HISTORIA CHOROBY




















STUDENT
ŁUKASZ POKRYWKA
rok V, grupa 4







BYDGOSZCZ, 01.12.2000


DANE PERSONALNE

Imię i nazwisko: Babiżewski Roman
Wiek: 63 lata
Miejsce zamieszkania: Sępólno
Przyjęty do szpitala 26.06.2000 r.

2. BADANIE PODMIOTOWE

Wywiad dotyczący przebiegu życia.

Pacjent lat 63, najmłodszy z wielodzietnej rodziny (3 braci i 1 siostra).
Pochodzi z Dumna na Ukrainie. Najmłodsze lata kojarzą mu się z wojną. Gdy miał
8 lat rodzina została przeniesiona do zachodniej Polski. W szkole podstawowej
był prymusem, lubił się uczyć, bardzo dużo czytał. Był spokojnym dzieckiem,
introwertykiem. Z rodzicami stosunki były poprawne, ale jak twierdzi nigdy nie
zwracał się do nich o pomoc i sam starał się rozwiązywać swoje problemy. Z
kolegami utrzymywał jedynie powierzchowny kontakt, nigdy nie miał przyjaciela.
W szkole średniej również nie miał problemów z nauką. Po szkole średniej
ukończył Zawodową Szkołę Felczerską i rozpoczął pracę w Sanepidzie. W 1962r.
ożenił się, a w 1973r. urodził się jedyny syn. W międzyczasie odbył służbę
wojskową
zajmował się Izbą Przyjęć. Okres ten wspomina jako spokojny, gdyż
"izbą zajmował się sam". W 1962r. miał wypadek motocyklowy. Stracił wtedy
przytomność, ale nie był hospitalizowany. W 1970r. ukończył kurs technik
rentgenowskich, a 2 lata później rozpoczął studia medyczne na A.M. w Gdańsku.
Jak twierdzi, miał duże problemy z nauką i po 3 miesiącach był zmuszony
przerwać studia z powodu ostrych zaburzeń lękowych (bał się wychodzić z domu,
przechodzić przez ulicę). Hospitalizowany w Szpitalu Psychiatrycznym w Świeciu
przez ok. 2 tyg.
W 1975r.oddział Sanepidu, w którym pracował został zlikwidowany i pacjent
podjął pracę w pracowni rentgenowskiej jako technik, gdzie pracował do odejścia
na emeryturę w 1997r. Od 1972r. systematycznie na wiosnę występowały objawy
przygnębienia. W 1992r. zarobki pacjenta uległy pogorszeniu, on sam czuł się
"podkopywany" przez kierownictwo, które "tworzyło klikę". Wtedy też wystąpiły u
niego po raz drugi ostre zaburzenia lękowe. Ponadto nie miał żadnych chęci do
pracy i do życia. Hospitalizowany w Szpitalu Psychiatrycznym w Świeciu przez
ok. 2 tyg. W listopadzie 1999r. operowany w szpitalu w Tucholi z powodu guza
najądrza. Obecnie mieszka z żoną. Palił przez ok. 40 lat 17 papierosów
dziennie. Nie pali od roku. Alkohol spożywał okazyjnie, raz na miesiąc.


Wywiad dotyczący obecnej choroby.

Pacjent hospitalizowany od czerwca 2000r. Zgłosił się z powodu nalegań żony. Od
czasu operacji w Tucholi w ł99r. uważa, że "zarosły" czy też "odpadły" mu
jelita. Dlatego starał się nie jeść, bo jedzenie "wpada" mu do brzucha jak do
"worka". W ciągu roku schudł o 30 kg. Od 4 mies. pacjent w swoim mniemaniu nie
wypróżnia się, co dodatkowo zniechęca go do jedzenia. Ponadto po jedzeniu
odczuwa szereg dolegliwości: bóle w okolicy krzyżowej, przedsercowej,
duszności, zawroty głowy. Do toalety chodzi "raz na kilka dni, ale
bezskutecznie". Inną dolegliwością, która wpędza pacjenta w "kompleksy" jest
drżenie rąk występujące od ę72r. i dające opanować się tylko lekami
(klonazepam). Drżenie to pacjent uznaje za powód "wszystkiego" a ma na myśli
chyba swoje złe samopoczucie psychiczne. Jak mówi boi się teraz wszystkiego,
życie nie ma sensu, chciałby nie żyć, choć zaraz zastrzega, że jest zbyt dużym
tchórzem, by próbować samobójstwa. Nic nie sprawia mu przyjemności (za
wyjątkiem wnuków), nie lubi z nikim rozmawiać, nie interesuje go otoczenie. Nie
wierzy lekarzom
uważa, że jest gorzej niż to przedstawiają, a poza tym nie
zwracają uwagi na jego skargi na zarośnięte jelita. Ma problemy z zasypianiem
(nie działają żadne środki nasenne
zresztą podaje, że jest "uodporniony" na
działanie wszystkich leków), sen jest płytki, przerywany. Cały czas jest
śpiący, ale nie może zasnąć. Często ma bardzo realne sny. Śni, że ogląda obraz,
ale nie potrafi go opisać, że ogląda telewizję, że rozmawia ze swoim ojcem

nie wie o czym
rano uzmysławia sobie, że ojciec nie żyje. Rano odczuwa bóle
głowy, nasilające się w południe, a ustępujące wieczorem. Twierdzi, że ma silne
zawroty głowy i w związku z tym nie może chodzić, ale nie potwierdziła tego
moja obserwacja. Ma problemy z koncentracją
nie może się skupić np. na
oglądaniu telewizji, po ok. 10 min. pacjenta "nosi"
podczas rozmowy ze mną
nie wykazywał cech zaburzenia koncentracji. Gdy zachorował zaczął czytać biblię
i miał wątpliwości, co do istnienia Boga, który do tego wszystkiego dopuszcza.
Biblii już nie czyta, ale wątpliwości pozostały. Pacjent podaje, że po ę72r.
regularnie używał amitriptilinę, klonazepam i propranolol. Pacjentowi wykonano
Mini-Mental State Examination, gdzie uzyskał 27 pkt. na 29 możliwych
nie
stwierdza się otępienia. W teście geriatrycznym na ocenę stanu psychicznego w
pełnej wersji miał 15 pkt. co wskazuje na lekką depresję.


Wywiad rodzinny: Pacjent podaje, że w rodzinie nie było chorób psychicznych.

3. STAN PSYCHICZNY

Pacjent w stanie ogólnym dość dobrym. Chodzący, w logicznym kontakcie.
Przystępuje do badania z niewielkimi oporami, współpracuje.

Zachowanie się i napęd psychoruchowy:
Zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, nieznaczne
spowolnienie psychoruchowe, brak gestykulacji

Wyraz twarzy:
Ponury, mimika uboga

Nastrój:
Obojętny

Afekt:
Stępiony

Przytomność:
Zachowana.

Świadomość:
Zmiany jakościowe świadomości

Orientacja:
Zorientowany co do własnej osoby, miejsca pobytu i czasu, nie zorientowany co
do własnej choroby

Pamięć:
Chory podaje nieznaczne osłabienie pamięci


Czynności myślowe:
Tok myślenia nieznacznie zwolniony, brak zachowania logiki
przyczynowo-skutkowej.

Treść myślenia:
Poczucie beznadziejności, przygnębienia,

Zaburzenia spostrzegania:
Nie podaje

Patologiczne twory myślowe:
Urojenia

Uwaga:
Prawidłowa, nie ulega łatwo rozproszeniu. Odpowiada dość szybko na zadane
pytania.

Inteligencja:
Przeciętna

Wgląd we własną chorobę:
nieświadomy choroby

Uczuciowość wyższa:
Prawidłowa, przejawia skłonności aspołeczne

Życie popędowe:
Brak łaknienia, zaburzenia snu, od ę92r. brak pożycia seksualnego, przelotne
myśli samobójcze

Osobowość przedchorobowa:
Prawidłowa,


4. BADANIE INTERNISTYCZNE

Budowa ciała: normosteniczna
Tętno: 76 / min.
Ciśnienie krwi: 110/70 mmHg
Stan odżywienia: zły
Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona
Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego
Obrzęki: nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone
Układ kostno-stawowy: ruchomość w stawach ograniczona, niewielkie skrzywienie
boczne kręgosłupa w odcinku piersiowym

Szyja:
symetryczna
tarczyca niepowiększona
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy
szmery dodatkowe: brak
Układ krążenia:
czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym
tony serca: o prawidłowej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
tętno: miarowe, słabo wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca,
obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu
Brzuch:
powłoki brzuszne: napięte, poniżej poziomu klatki piersiowej
bolesność w podżebrzu lewym
wątroba: powiększona 4cm poniżej łuku żebrowego
perystaltyka: żywa
objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne


5. BADANIE NEUROLOGICZNE

Głowa
Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna
Ostrość wzroku: osłabiona
Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone
Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe
Reakcja na zbieżność: brak
Reakcja na światło: prawidłowa
Motoryka gałek ocznych: brak ruchu w górę i w lewą stronę, ograniczony w prawą
stronę
Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne
Symetria twarzy: symetryczna
Słuch: prawidłowy
Zawroty głowy: nie stwierdza się

Kończyny górne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne
Ruchy czynne nieznacznie upośledzone, osłabiona siła mięśniowa
Czucie: zachowane
Próba palec-nos: prawidłowa
Próba mijania: prawidłowa

Kończyny dolne
Ułożenie: dowolne
Ukształtowanie: kończyny symetryczne
Ruchy czynne nieznacznie upośledzone
Odruchy podeszwowe: odruch Babińskiego obustronnie ujemny
Czucie powierzchniowe: zachowane

Objawy oponowe: nie stwierdzono





6. ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Schizofrenia. Depresja

7. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE

Badania podstawowe:
morfologia krwi z rozmazem
OB
badania biochemiczne - elektrolity, glukoza, CPK, MAO, serotonina, dopamina
próby czynnościowe wątroby
EKG
USG jamy brzusznej
Badania specjalistyczne:
EEG, potencjały wywołane

8. RÓŻNICOWANIE

Choroba afektywna dwubiegunowa
brak epizodów manii
Zaburzenia schizofrenopodobne
objawy trwają dłużej niż 6 mies.
Psychoza schizoafektywna
brak epizodu maniakalnego
Psychoza urojeniowa
urojenia występują stale i mają cechy dziwaczności
Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne
zaburzenia trwają dłużej niż 1 mies.
Autyzm
nie występowanie perseweracji, dziwacznych nawyków, braku empatii czy
niemożności zrozumienia innych ludzi


9. ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej
zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego: duże zaburzenie depresyjne


10. LECZENIE

leki z grupy SSRI np. fluoksetyna
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: aminy III-rzędowe np. amitryptylina
wenlafaksyna
oraz przeciwdrgawkowo klonazepam
w razie niepowodzenia leczenia farmakologicznego można zastosować terapię
elektrowstrząsową