25

ASTMA OSKRZELOWA

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34

Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci

JERZY ALKIEWICZ

Klinika Pneumonologii Dzieciêcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznañ Po wstêpie, okreœlaj¹cym zadania terapii inhalacyjnej w kompleksowym leczeniu astmy oskrzelowej jak i odmiennoœci uk³adu oddechowego u dzieci, omówiono nowoczesne metody generowania aerozoli. Przedstawiono skrótowo metodê ultradŸwiêkow¹, natomiast szerzej pneumatyczne rozpraszanie leków. Najwiêcej uwagi poœwiêcono indywidualnym inhalatorkom ciœnieniowym MDI i proszkowym DPI. Osobno omówiono przed³u¿acze - spejsery oraz zagadnienie “biernego zanikania aerozolu” w tych plastikowych urz¹dzeniach. Szczegó³owo przedstawiono inhalacyjne leki przeciwzapalne niesteroidowe -

kromoglikan disodowy i nedokromil sodu, dokumentuj¹c tabelami sposoby stosowania ich w inhalacjach oraz ich dawkowanie.

Kortykosteroidy inhalacyjne, jako podstawowe leki przeciwzapalne, przedstawiono dok³adnie wed³ug zaleceñ dawkowania w zale¿noœci od wieku dziecka jak i stopnia ciê¿koœci choroby, poœwiêcaj¹c dalsze ich omówienie metodom inhalacyjnym jak i przegl¹dowi preparatów dostêpnych na naszym rynku farmaceutycznym. Kolejno omówiono wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela: β2-sympatykomimetyki, leki antycholinergiczne i preparaty ³¹czone. Opracowanie zakoñczono krótkimi uwagami o zasadach przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci wed³ug stopniowego podzia³u schorzenia.

Wiadomo powszechnie, ¿e astma oskrzelowa oddechowe dziecka maj¹ znacznie mniejsz¹ œrednicê, definiowana jest jako choroba o pod³o¿u zapalnym, co s¹ znacznie krótsze ni¿ w wieku dojrza³ym, a œciany ich wynika z obecnoœci nacieków komórkowych s¹ miêkkie i bardzo podatne. Najwiêksze odrêbnoœci, zawieraj¹cych eozynofile, komórki tuczne i limfocyty jak ju¿ wspomniano, stwierdza siê w wieku w b³onie œluzowej oskrzeli. Doprowadzi³o to do niemowlêcym, a wiêc w okresie, w którym przebyte weryfikacji postêpowania terapeutycznego, w którym stany zapalne mog¹ wywieraæ znaczny wp³yw na zasadniczym celem staje siê nie jak poprzednio wyst¹pienie choroby oskrzelowo-p³ucnej w wieku eliminacja objawów (dusznoœæ), ale usuniêcie le¿¹cego póŸniejszym [3].

u pod³o¿a tych objawów procesu zapalnego [1]. Leczenie

U niemowl¹t wystêpuj¹ tak¿e znaczne ró¿nice

objawów zapalnych spowodowa³o jeszcze wiêkszy ni¿ parametrów wentylacyjnych, m.in. czêstoœci oddechów dotychczas rozwój postêpowania inhalacyjnego. Jest ono na minutê, wentylacji minutowej i pêcherzykowej.

szczególnie preferowane, gdy¿ zapewnia bezpoœrednie U dzieci najm³odszych stwierdza siê, typow¹ dla tego dotarcie leków do miejsca planowanego dzia³ania, wieku, sk³onnoœæ do obrzêku b³ony œluzowej dróg zwiêkszaj¹c skutecznoœæ terapeutyczn¹. W wielu oddechowych, zwiêkszon¹ produkcjê œluzu i jego przypadkach pozwala to na redukcjê dawki leku oraz zaleganie, stany skurczowe i nastêpowe utrudnienie zmniejszenie objawów ubocznych wi¹¿¹cych siê przep³ywu powietrza oddechowego. Te odmiennoœci z systemowym przyjmowaniem preparatów [2].

uk³adu ddechowego w wieku rozwojowym powinny byæ

Choroby uk³adu oddechowego nale¿¹ do zawsze uwzglêdniane przy ustalaniu wskazañ do

najczêstszych zarówno w wieku rozwojowym, jak aerozoloterapii. W póŸniejszych okresach rozwojowych i dojrza³ym. Leczenie ich, d³ugotrwa³e i trudne, dziecka z czynników patogenetycznych chorób uk³adu uwzglêdniaæ musi wiele metod postêpowania, wœród oddechowego wymieniæ nale¿y stany zapalne b³ony których znacz¹ce miejsce zajmuje terapia inhalacyjna. œluzowej dróg oddechowych z zaleganiem gêstej Zasadniczym jej celem jest bezpoœrednie dostarczenie wydzieliny oskrzelowej oraz skurcz oskrzeli.

leku, poprzez wdychane powietrze do zmienionych

Dalszym, wa¿nym czynnikiem wp³ywaj¹cym na

chorobowo regionów dróg oddechowych. Nale¿y depozycjê aerozolu w drogach oddechowych, jest ich pamiêtaæ, ¿e efekty terapii inhalacyjnej w wieku budowa anatomiczna. Struktura górnego odcinka dróg rozwojowym, a zw³aszcza u dzieci najm³odszych, zale¿¹ oddechowych sprzyja wytwarzaniu ruchów wirowych nie tylko od w³aœciwie dobranego leku i aparatury, lecz wdychanego aerozolu, co powoduje, ¿e wiêksza jego przede wszystkim od uwzglêdnienia, typowych dla czêœæ podawana za pomoc¹ maseczki nosowo-ustnej lub dziecka, odrêbnoœci anatomiczno-fizjologicznych. Drogi w namiocie mo¿e siê w nich osadzaæ, zmniejszaj¹c

26

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34

depozycjê w obwodowych odcinkach oskrzeli. nebulizatorów sprawiaj¹, ¿e s¹ one urz¹dzeniami Zwiêkszenie depozycji w tych odcinkach jest mo¿liwe uniwersalnymi do leczenia ró¿nych piêter uk³adu poprzez wdychanie aerozolu za pomoc¹ ustnika przy oddechowego. Mo¿na je pod³¹czyæ do ró¿nych Ÿróde³

zaciœniêtych skrzyde³kach nosa [4].

energii - indywidualnych sprê¿arek elektrycznych (lekkich

Ostatnie lata to rozwój terapii inhalacyjnej, jako i ma³ych) zasilanych z sieci, akumulatorów samocho-metody z wyboru w leczeniu dróg oddechowych. dowych oraz popularnych baterii czy akumulatorków, co Powsta³y nowe konstrukcje generatorów inhalacyjnych, predysponuje metodê do domowej, indywidualnej nowe leki i systemy miejscowego leczenia chorób dróg aerozoloterapii, lecz równie¿ pozwala na prowadzenie jej oddechowych oraz ich profilaktyki. Skutecznoœæ w czasie wycieczek czy nawet dalekich podró¿y. Aparaty aerozoloterapii i jej bezpieczeñstwo s¹ najczêstszymi te mo¿na równie¿ stosowaæ jako nebulizacjê przy³ó¿kow¹

problemami wspó³czesnej terapii wziewnej. Na z wykorzystaniem ciœnienia powietrza lub tlenu z sieci skutecznoœæ sk³adaj¹ siê cechy fizyko-chemiczne szpitalnej - metoda ta staje siê obecnie coraz bardziej aerozolu, rozmaite techniki rozpraszania, odpowiedni powszechn¹ w hospitalizacji, nie tylko na specjalistycznych wybór leku oraz konieczna edukacja pacjenta i personelu oddzia³ach pneumonologicznych czy sanatoryjnych. Same medycznego [5, 6].

nebulizatory powinny byæ w zasadzie indywidualnym

sprzêtem chorego, co pozwala ograniczyæ czêsto k³opotliwe

Metody rozpraszania aerozoli

metody dezynfekcji i sterylizacji [2].

Generowanie aerozoli metod¹ ultradŸwiêkow¹

Pneumatyczne rozpraszanie leku jest tak¿e

przez wiele lat zdominowa³o inne techniki inhalacyjne. znacznie bezpieczniejsze, gdy¿ najczêœciej nie wp³ywa Metoda ta pozwala na uzyskanie wydajnego, destrukcyjnie na strukturê chemiczn¹ leku inhalacyjnego, drobnokroplistego aerozolu o znacznej gêstoœci, a charakteryzuj¹c siê ma³¹ gêstoœci¹ i wydajnoœci¹

pozbawionego cech oziêbiania. Jak siê jednak okaza³o, aerozolu nie dzia³a on dra¿ni¹co na œluzówki narz¹du energia ultradŸwiêkowa mo¿e mieæ negatywny wp³yw oddechowego u chorych z nadreaktywnoœci¹ oskrzeli.

na stabilnoœæ struktury chemicznej leku inhalacyjnego, Mankamentem metody pneumatycznej jest jednak ma³a co wykazano m.in. w stosunku do niektórych steroidów wydajnoœæ nebulizatorów, wymuszaj¹ca przed³u¿enie wziewnych [7].

czasu inhalacji lub zwiêkszenie ich czêstotliwoœci oraz

Znaczna gêstoœæ i wysoka wydajnoœæ aparatów oziêbienie aerozolu spowodowane nag³ym rozprê¿eniem mo¿e wp³ywaæ dra¿ni¹co na drogi oddechowe u chorych gazu noœnikowego. Te niedogodnoœci s¹ niwelowane z nadreaktywnoœci¹ oskrzeli i dlatego nie u¿ywa siê ich w nowoczesnych nebulizatorach, czego widocznym w terapii inhalacyjnej u chorych z alergi¹ uk³adu przyk³adem jest ich zwiêkszona znacznie wydajnoœæ oddechowego. Mimo jednak tych wspomnianych wy¿ej (Porta Neb, Pari, De Vilbiss). Powsta³a równie¿

ograniczeñ, u¿ywa siê generatorów ultradŸwiêkowych oryginalna przystawka termalna (projektu L.Gradonia), nadal, szczególnie lecz¹c choroby uk³adu oddechowego która jest uniwersalnym urz¹dzeniem dostosowanym do manifestuj¹ce siê zaleganiem gêstej, lepkiej wydzieliny wszystkich typowych inhalatorów, pozwalaj¹ca na oskrzelowej, np. w mukowiscydozie czy przewlek³ym uzyskanie termoaerozolu o temp. 370C.

zapaleniu oskrzeli. Rozprasza siê wiêc nimi leki

Najliczniejsz¹ grupê inhalatorów stanowi¹

mukolityczne, niskoprocentowe solanki naturalne i wody indywidualne inhalatorki ciœnieniowe MDI. S¹ to mineralne. Nale¿y podkreœliæ, ¿e zdecydowana urz¹dzenia ma³e, przenoœne, szybkie w u¿yciu, wiêkszoœæ tych aparatów posiada mo¿liwoœæ wielodawkowe i tanie. Uwa¿a siê jednak, ¿e niepowo-termostatowania aerozolu w zakresie 300-370C.

dzenia w leczeniu za ich pomoc¹ siêgaj¹ nawet 50%

Bez w¹tpienia jednak, najwiêkszy postêp dokona³ dzieci, co wi¹zaæ nale¿y przede wszystkim

siê w ostatnich latach w metodzie pneumatycznej. z trudnoœciami w koordynacji wdechowo-ruchowej.

Klasyczne aparaty pneumatyczne, produkuj¹ce aerozol Dlatego w³aœnie nale¿y poœwiêciæ du¿o czasu na

œredniokroplisty o ma³ej gêstoœci i wydajnoœci, stosowane edukacjê zarówno personelu medycznego, rodziców jak do niedawna przede wszystkim w leczeniu chorób górnych i dzieci w zakresie prawid³owego pos³ugiwania siê dróg oddechowych, ust¹pi³y miejsca nowoczesnym dozownikami ciœnieniowymi. Depozycja p³ucna aerozolu konstrukcjom, których zasadniczym elementem jest generowanego z inhalatorków ciœnieniowych jest zupe³nie nowy system budowy nebulizatorów. Takie stosunkowo niska i wynosi przeciêtnie 10-12%.

nebulizatory, jak np. Turret, Acorn, Sidestream, De Vilbiss W inhalatorkach tych gazem noœnym s¹ freony, czy ca³a seria nowoczesnych Pari, produkuj¹ obecnie powoduj¹ce u wielu chorych, zw³aszcza jednak u dzieci aerozol drobnokroplisty, nieustêpuj¹cy parametrami nadreaktywnych, podra¿nienia dróg oddechowych takiemu, jaki produkuj¹ wspó³czesne aparaty ultradŸwiê- objawiaj¹ce siê kaszlem, uczuciem “zatykania”, a nawet kowe. Du¿a popularnoœæ tej metody spowodowana jest krótkotrwa³ymi stanami spastycznymi oskrzeli. Te fakty miêdzy innymi tym, ¿e nebulizatory s¹ gabarytowo ma³e, zdecydowa³y, ¿e ju¿ w najbli¿szych latach freony nie ³atwo przenoœne i tanie. Ró¿ne konstrukcje poszczególnych bêd¹ mog³y byæ stosowane jako noœniki aerozolowe.

Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci

27

W zwi¹zku z tymi niedogodnoœciami (zw³aszcza (Astra) oraz Discus (Glaxo). Turbuhaler jest oryginaln¹

koordynacyjnymi) stosuje siê ró¿nej konstrukcji komory, konstrukcj¹ zaopatrzona w du¿y zbiornik leku przed³u¿acze - spejsery. Dziêki nim dzieci najm³odsze w substancji (100, 200 i 400 dawek), z którego po maj¹ mo¿liwoœæ swobodnego pobierania aerozoli przekrêceniu walca uwalnia siê jedna dawka i przechodzi w czasie kilku spokojnych, g³êbokich wdechów. Metoda z wdychanym przez chorego powietrzem przez labirynt ta pozwala ograniczyæ dra¿ni¹ce dzia³anie freonu oraz kana³ów oddechowych, zapewniaj¹cy w³aœciw¹

zwiêksza depozycjê leku w drzewie oskrzelowym, szybkoœæ aerozolu i bardzo dobr¹ mikronizacjê leku -

ograniczaj¹c j¹ w jamie ustnej i gardle, co np. przy dziêki temu depozycja w drzewie oskrzelowym jest zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów zmniejsza znaczna i wynosi oko³o 30%. Discus zawiera ryzyko wyst¹pienia kandydozy w tym regionie [5,8]. 60 pojedynczych dawek, wype³niaj¹cych pêcherzyki na Osadzanie siê leku na œciankach spejsera spowodowane taœmie aluminiowej, jest wiêc niewra¿liwy na wilgoæ, jest jego w³aœciwoœciami elektrostatycznymi, powoduje zawiera równie¿ licznik dawek, co u³atwia pacjentowi to tak¿e zmniejszenie dawki leku “opuszczaj¹cego kontrolowanie kuracji. £atwoœæ obs³ugi oraz oryginalny spejser” [9]. Na rynku polskim znajduje siê obecnie kszta³t zyska³y mu wielu zwolenników [11].

znaczna iloœæ spejserów, np. Volumatic, Nebuhaler,

Niektóre problemy zwi¹zane z metod¹ rozpraszania

Aeroscopic, Rondo oraz ca³a seria AeroChamber. proszkowego DPI koncentruj¹ siê zw³aszcza na Oryginaln¹ konstrukcj¹ odznacza siê ma³ogabarytowy zagadnieniach niezgodnoœci miedzy dawk¹ emitowan¹

DynaHaler, który dziêki wytworzonej w nim turbulencji a po¿¹dan¹ oraz na zmiennoœci miêdzy poszczególnymi dozuje aerozol zawieraj¹cy wysok¹ iloœæ drobnych dawkami, na co mo¿e mieæ wp³yw wilgoæ wnikaj¹ca do cz¹stek, co wp³ywa na zwiêkszon¹ jego depozycjê urz¹dzenia. Nowe konstrukcje aparatów DPI staraj¹ siê p³ucn¹. Szczególne zastosowanie u niemowl¹t i dzieci te niedogodnoœci wyeliminowaæ [11]. Zupe³nie nowymi najm³odszych ma spejser Babyhaler, który umo¿liwi³ inhalatorkami s¹ miêdzy innymi Easyhaler i Ultrahaler, zastosowanie celowanej aerozoloterapii w tym wieku. cechuj¹ce siê dok³adnoœci¹ dawkowania, dobr¹

Nale¿y wspomnieæ, ¿e tylko trzy spejsery obecne na powtarzalnoœci¹ dawek i ³atwoœci¹ w u¿yciu.

naszym rynku posiadaj¹ uniwersalne “wejœcie” do

Jak dot¹d najbardziej popularne s¹ inhalatorki

ustnika inhalatorka MDI, s¹ to Fisonair, Aeroscopic oraz proszkowe “uruchamiane wdechem”. Proszek leku AeroChamber.

rozpraszany jest przez zainhalowanie go przez pacjenta,

Dawka aerozolu wytwarzanego przez MDI+spejser a frakcja drobnocz¹steczkowa zale¿y od si³y wdechu podlega wp³ywom: “biernego zanikania aerozolu”, i czêstoœci oddychania. Natomiast niektóre, nowe dostêpnej dawki pocz¹tkowej oraz kontroli zastawkowej urz¹dzenia “po³¹czone z zasilaniem” zosta³y zapro-wdechu i wydechu (zminimalizowana przestrzeñ martwa jektowane celem u¿ycia si³y odmiennej od wdechu uk³adu zastawek zmniejsza utratê aerozolu podczas pacjenta do rozpraszania proszku. Lek mo¿e byæ wydechu).

rozproszony za pomoc¹ sprê¿onego powietrza, mecha-

Zdaniem Bisgaarda [10], g³ównym problemem nicznie, a nawet poprzez miniaturowy silniczek ele-terapii inhalacyjnej u ma³ych dzieci jest “bierne zanikanie ktryczny zasilany z mini-baterii albo mini-akumulatorka.

aerozolu” w spejserach plastikowych. Zapobiega temu

Wspomniane wy¿ej unikalne urz¹dzenia dowodz¹,

u¿ycie nie-elektrostatycznego materia³u - stali. ¿e technika inhalacyjna w ostatnim okresie zrobi³a W metalowym spejserze bierne zanikanie aerozolu jest znaczny postêp, dostosowuj¹c siê do zmiennych 3 razy d³u¿sze ni¿ w plastikowym. Przyk³adem takiego warunków terapii inhalacyjnej. Metody inhalacyjne urz¹dzenia jest nie-elektrostatyczny Metal Spacer Draco stosowane w zale¿noœci od wieku dziecka przedstawiono o pojemnoœci 250 ml, nie posiadaj¹cy tzw. przestrzeni w tabeli I.

martwej, a charakteryzuj¹cy siê emitowaniem wysokiej

dawki w stosunku do ma³ej jego objêtoœci. Przepro- Inhalacyjne leki przeciwzapalne

wadzone badania in vivo przez Bisgaarda [10] oraz Berga

S¹ lekami pierwszoplanowymi w leczeniu astmy

[8] dowiod³y, ¿e uzyskiwana dawka z w/w spejsera by³a oskrzelowej, wywieraj¹ istotny wp³yw na przebieg znacz¹co wy¿sza ni¿ ze spejserów plastikowych, schorzenia hamuj¹c rozwój tocz¹cego siê w oskrzelach zw³aszcza u dzieci w grupach 0-2 i 2-4 lat.

procesu zapalnego. Dzia³anie ich nie jest natych-

Ostatnio propaguje siê indywidualne inhalatorki miastowe, a efekt kliniczny zauwa¿alny jest dopiero po z preparatami proszkowymi DPI. Nie wymagaj¹ one kilku tygodniach kuracji. Terapia nimi prowadzi do noœników freonowych czy chloro-fluorowêglanowych; d³ugotrwa³ego zahamowania objawów, pod warunkiem s¹ wiêc bardziej “przyjazne” choremu, ³atwiejsze systematycznego i odpowiednio d³ugiego czasu w u¿yciu ni¿ inhalatorki ciœnieniowe MDI, daj¹ równie¿ stosowania. Znaczna iloœæ preparatów przeciwzapalnych mo¿liwoœæ dostarczenia szerokiego spektrum leków nowych generacji oraz ró¿norodne sposoby ich i dawek [11]. Obecnie na polskim rynku znajduj¹ siê podawania daj¹ obecnie lekarzom du¿e mo¿liwoœci dwa nowoczesne urz¹dzenia z tej grupy - Turbuhaler wyboru.

28

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34

Tabela I. Metody inhalacyjne stosowane w zale¿noœci od wieku dziecka (astma oskrzelowa)

wiek aparaty do inhalacji

leczenie

leczenie

(lata) i uwalniania leków

wspomagaj¹ce

prewencyjne

< 2

nebulizator i inhalator dozuj¹cy

salbutamol

kromoglikan dwusodowy

+ spejser zastawkowy z maseczk¹ twarzow¹

bromek ipratropium budezonid

2 - 4 inhalator dozuj¹cy i spejser zastawkowy:

nebuhaler (Astra)

jak wy¿ej

kromoglikan dwusodowy

volumatic (Allen and hanburys)

steroidy wziewne

aerochamber (Forest pharm. inc.)

fisonair (Fisons)

nebulizatory stosowane w ostrym napadzie

5 - 8 aparaty do preparatów sproszkowanych:

spinhaler (Fisons)

salbutamol

kromoglikan dwusodowy

diskhaler (Fllen and Hanburys)

terbutalina

dwupropionian beklometazonu

rotahaler (Allen and Hanburys)

jak wy¿ej

dwupropionian beklometazonu

turbuhaler (Astra)

budezonid

discus (Glaxo)

du¿e dawki steroidów wziewnych

w ostrym napadzie zamiast nebulizatora

inhalator dozuj¹cy i spejser zastawkowy

> 8

inhalatory dozuj¹ce lub aparaty do preparatów

w s z y s t k i e p o w y ¿ s z e l e k i

sproszkowanych

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Nedokromil sodu od niedawna jest zalecany

Kromoglikan disodowy jest najstarszym lekiem z tej w leczeniu astmy oskrzelowej w pediatrii nawet u dzieci grupy; stosowany jest nadal z powodzeniem w astmie najm³odszych. Jest lekiem o dzia³aniu przeciwzapalnym epizodycznej i ³agodnej (od 28 lat istnieje na rynku kilkakrotnie silniejszym od kromoglikanu. Lek jest silnym farmaceutycznym). Hamuje on czêœciowo IgE zale¿n¹ inhibitorem uwalniania histaminy z mastocytów, jak degranulacjê komórek tucznych w stopniu proporcjo- równie¿ ogranicza naciek i IgE zale¿n¹ aktywacjê nalnym do dawki i wywiera wybiórczy wp³yw hamuj¹cy jednoj¹drzastych fagocytów i p³ytek krwi oraz uwalnianie na inne komórki procesu zapalnego, jak np. makrofagi, enzymów z aktywnych makrofagów. Wykazano, ¿e lek granulocyty kwasoch³onne, obojêtnoch³onne i monocyty. ten hamuje zarówno wczesn¹, jak i póŸn¹ fazê reakcji Stosowany profilaktycznie hamuje wczesn¹ i póŸn¹ fazê astmatycznej. Przewlek³e jego stosowanie zmniejsza obturacji oskrzeli indukowanej alergenem oraz skurcz nieswoist¹ nadreaktywnoœæ oskrzeli i znacznie poprawia oskrzeli spowodowany wysi³kiem fizycznym b¹dŸ zimnym parametry czynnoœci uk³adu oddechowego, m.in. w sposób powietrzem. Kromoglikan disodowy odpowiednio d³ugo istotny zmniejsza dobow¹ zmiennoœæ PEF. Skutecznie podawany (powy¿ej 6 tygodni) zmniejsza nadreaktywnoœæ zwalcza kaszel astmatyczny, jest uwa¿any za lek oskrzeli u dzieci z astm¹. Podany 10-15 minut przed pierwszego rzutu w terapii astmy epizodycznej i ³agodnej.

prowokacj¹ alergenow¹ hamuje wczesn¹ i póŸn¹ fazê W leczeniu skojarzonym pozwala na ograniczenie reakcji astmatycznej. Z uwagi na profil dzia³ania stosowania innych leków (steroidy, bronchodilatatory).

przeciwzapalnego, preparaty kromoglikanu zwykle Nowe dane dotycz¹ce mechanizmu dzia³ania nedokromilu podajemy 4 razy dziennie, przy d³u¿szym okresie sodu wykazuj¹, ¿e blokuje on kana³y chlorkowe zwi¹zane stosowania mo¿na je podawaæ 3 razy dziennie. Istniej¹ z aktywacj¹ komórek [13].

obecnie ró¿ne sposoby inhalacyjnej aplikacji tej grupy

Nale¿y podkreœliæ, ¿e inhalacyjne kromony s¹

leków. Preparaty kromoglikanu disodowego produkowane lekami bezpiecznymi w stosowaniu zarówno u s¹ w formie proszku do inhalacji, umieszczonego m³odzie¿y, jak i ma³ych dzieci, a ich ujemne dzia³ania w kapsu³kach, których zawartoœæ rozpraszana jest za uboczne s¹ spostrzegane niezmiernie rzadko. Sposoby pomoc¹ Spinhalera (Fisons) lub Inhalera (Orion). Lek mo¿e podawania wziewnych niesteroidowych leków byæ równie¿ stosowany w postaci aerozolu dozowanego przeciwzapalnych przedstawiono w tabeli II.

MDI [12] lub roztworu do nebulizacji pneumatycznej. Ta

Nadal jednak dyskusyjn¹ pozostaje sprawa wyboru

ostatnia metoda inhalacyjna - nebulizacja, ma szczególne leczenia astmy ³agodnej kromonami lub steroidami zastosowanie u dzieci ma³ych, w zaostrzeniach procesu wziewnymi. Wydaje siê, ¿e najbardziej przekonywuj¹cy zapalnego oraz w nadreaktywnoœci drzewa oskrzelowego jest komentarz Ma³olepszego [14,15], ....”W fazie po przebytych œwie¿o zaka¿eniach. Ze wzglêdu na ma³e zapalenia, manifestuj¹cego siê klinicznie astm¹ ³agodn¹

gabaryty urz¹dzeñ rozpraszaj¹cych oraz znaczn¹ ich do umiarkowanej, skuteczne s¹ kromony - kromoglikan dostêpnoœæ, nebulizacja stosowana mo¿e byæ nie tylko disodowy i nedokromil sodu - leki hamuj¹ce aktywacjê w warunkach szpitalnych, lecz równie¿ domowych.

komórek tucznych indukowanych alergenem, wysi³kiem,

Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci

29

to szczególne znaczenie w leczeniu wczesnodzieciêcej

Tabela II. Sposoby podawania wziewnych niesteroidowych

leków przeciwzapalnych

astmy oskrzelowej. Wspó³czeœnie stosowane inhalatory

pneumatyczne pozwalaj¹ na uzyskanie dobrego efektu

sposób podawania

nazwa chemiczna lek

klinicznego przede wszystkim z uwagi na wytwarzanie

aerozol dozowany

kromoglikan

Cromogen

frakcji drobnokroplistej, ma³¹ gêstoœæ aerozolu oraz na

dwusodowy

Cropoz

fakt, ¿e nie powoduj¹ zaburzeñ w stabilnoœci chemicznej

Intal

steroidów wziewnych [7,17].

nedokromil sodu

Tilade

Inhalacyjne leczenie steroidami nale¿y zawsze

proszek do wziewania

kromoglikan

Cromolyn

rozpatrywaæ w zale¿noœci od wieku jak i stanu

dwusodowy

Intal

fizykalnego. U niemowl¹t i dzieci do 2 r.¿. mo¿emy

zawiesina do nebulizacji kromoglikan

Intal

stosowaæ wspomnian¹ wy¿ej metodê nebulizacji

dwusodowy

Cromohexal

pneumatycznej lub, gdy stan na to pozwala, dozownik

ciœnieniowy z komor¹ zaopatrzon¹ w szczególnie miêkk¹

zimnym powietrzem i innymi nieswoistymi czynnikami. maseczkê. Zastosowanie spejsera Babyhaler otworzy³o Na tym etapie rozwoju choroby ich skutecznoœæ kliniczna mo¿liwoœæ skutecznej inhalacji u najm³odszych zosta³a potwierdzona w badaniach w³asnych i wielu niemowl¹t. U dzieci starszych, w 3-4 r.¿., stosuje siê innych autorów. Szczególnie korzystnie dzia³aj¹ one u steroidy wziewne podobnymi metodami, lecz zastosowaæ dzieci. Gdy jednak choroba postêpuje i jej przebieg mo¿na wiele komór - spejserów o ró¿norodnej konstrukcji, kliniczny jest ciê¿ki, limfocyty T przejmuj¹ g³ówn¹ rolê objêtoœci i systemie zastawkowym. U dzieci powy¿ej 5 r.¿.

w przewlekaj¹cym siê procesie zapalnym. W tym okresie stosuje siê zarówno dozowniki ciœnieniowe z dodatkiem rozwoju choroby kromony s¹ nieskuteczne, gdy¿ nie maj¹ komór jak i inne sposoby podawania, np. diskhaler, w³aœciwoœci hamowania aktywnoœci limfocytów, rotahaler czy turbuhaler. W tej grupie wiekowej i w takiej sytuacji znajduje pe³ne uzasadnienie nebulizacja jest stosowana znacznie rzadziej [18].

stosowanie kortykosteroidów inhalacyjnych lub

Najbardziej rozpowszechnion¹ form¹ aplikacji

doustnych. W ostatnich latach poznano nowy mechanizm steroidów wziewnych jest aerozol z dozownika dzia³ania kromonów, który polega na blokowaniu ciœnieniowego. Niestety, noœniki tych aerozoli mog¹ byæ kana³ów chlorkowych komórek tucznych, nab³onkowych przyczyn¹ nieswoistych reakcji w postaci kaszlu, a nawet i nerwów czuciowych. Spostrze¿enia te dostarczaj¹ dusznoœci, po podaniu leku. Stosowanie tej metody dodatkowych argumentów uzasadniaj¹cych stosowanie wymaga równie¿ precyzyjnej techniki inhalacji tych preparatów w astmie ³agodnej”....

i koordynacji wdechowo-ruchowej, któr¹ dzieci

najczêœciej opanowuj¹ z trudnoœci¹, wobec czego

Kortykosteroidy inhalacyjne

zastosowanie ró¿norodnych komór - spejserów jest wrêcz

Steroidy wziewne s¹ obecnie najbardziej konieczne. Pozwalaj¹ one równie¿ na osi¹gniêcie lepszej, skutecznymi lekami o miejscowym dzia³aniu przeciw- bo oko³o 20% depozycji leku w drzewie oskrzelowym.

zapalnym. Hamuj¹ one proces zapalny na wszystkich Si³y elektrostatyczne spejserów plastikowych powoduj¹, etapach jego rozwoju. Zmniejszaj¹ produkcjê cytokin ¿e œciany ich przyci¹gaj¹ wiêksze cz¹steczki leku, które koordynuj¹cych rozwój procesu zapalnego oraz innych inaczej, zdeponowane w jamie ustnej i przewodzie aktywnych mediatorów, takich jak leukotrieny, pokarmowym by³yby przyczyn¹ niepo¿¹danych objawów prostaglandyny, PAF itp. Odznaczaj¹ siê hamuj¹cym zarówno miejscowych, jak i ogólnych. Nale¿y jednak dzia³aniem na ekspresjê cz¹steczek adhezyjnych, a przez pamiêtaæ, ¿e dla uzyskania otymalnej depozycji leku to ograniczaj¹ naciek komórkowy w drogach oddechowych. przez komorê, konieczne jest wykonanie kilku Hamowanie aktywacji komórek zapobiega uwalnianiu cyto- spokojnych, ale g³êbokich wdechów po ka¿dej dawce toksycznych mediatorów. Mo¿na wiêc okreœliæ, ¿e jest to podawanego leku, z kilkusekundowym zatrzymaniem dzia³anie wielokierunkowe, kompleksowe. Steroidy oddechu na szczycie fazy wdechowej [16,19,20].

wziewne zmniejszaj¹ objawy kliniczne charakteryzuj¹ce

U dzieci powy¿ej 4-5 r.¿. mo¿liwe jest stosowanie

póŸn¹ fazê reakcji astmatycznej, odpowiednio d³ugo preparatów proszkowych DPI. Metoda ta jest ³atwiejsza stosowane (powy¿ej 6 tygodni) zmniejszaj¹ równie¿ w u¿yciu przez dzieci w porównaniu z tradycyjnie nasilenie wczesnej fazy reakcji astmatycznej oraz objawy stosowanym aerozolem ciœnieniowym, jednak¿e nadreaktywnoœci oskrzeli [16,17].

osi¹gniêcie wysokiej depozycji oskrzelowej wymaga

Istnieje wiele metod miejscowego podawania znacznych wartoœci wskaŸników wdechowych [5].

glikokortykosteroidów wziewnych. Najpopularniejsze s¹ Najnowsze konstrukcje inhalatorków proszkowych 4 sposoby: nebulizacja, aerozol z dozownika ciœnie- “z zasilaniem” eliminuj¹ ju¿ powy¿sz¹ niedogodnoœæ.

niowego MDI, aerozol w dozowniku ciœnieniowym

W przypadku stosowania nowoczesnych

z dodatkiem komory (spejsera) oraz aerozol proszkowy inhalatorków proszkowych z dawk¹ wielokrotn¹, np.

DPI aplikowany w dawce pojedynczej lub wielokrotnej. Turbuhaler, Discus, uzyskiwanie nawet niskich wartoœci Zastosowanie nebulizacji pneumatycznej pozwala na przep³ywów wdechowych pozwala na osi¹gniêcie u¿ycie leków w ka¿dym przedziale wieku pacjenta. Ma wysokiego wskaŸnika depozycji p³ucnej.

30

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34

Na rynku farmaceutycznym znajduje siê obecnie Wyznacznikiem skutecznoœci leczenia jest stan kliniczny wiele preparatów steroidów wziewnych generowanych dziecka, obiektywizowany przez wartoœæ indeksu wspomnianymi wy¿ej metodami (tab. III). Klinicyœci objawów klinicznych, ocenê dro¿noœci oskrzeli maj¹ wiêc mo¿liwoœæ szerokiego wyboru leków z tej (codzienne pomiary PEFR) oraz brak koniecznoœci grupy (tab. IV).

stosowania leków sympatykomimetycznych [21]. Leki

Leczenie dzieci rozpoczynamy zwykle od przeciwzapalne stosowane w odpowiednich przedzia³ach

najwy¿szych dawek przewidzianych dla danego wieku wiekowych zebrano w tabeli VI (wg Kurzawy).

i stopnia ciê¿koœci choroby (tab. V). Nastêpnie stopniowo

Nale¿y równie¿ pamiêtaæ o tym, ¿e wyp³ukanie

zmniejszamy dawkê do tzw. dawki efektywnej, tj. jamy ustnej bezpoœrednio po inhalacji tymi lekami jest najmniejszej iloœci leku kontroluj¹cej stan kliniczny konieczne w celu unikniêcia zmian miejscowych, np.

pacjenta. Dawkê tê, np. 2 razy 200 µg Budesonidu, kandydozy jamy ustnej i gard³owej [22]. Zalecenie stosowaæ mo¿emy przez wiele miesiêcy, a nawet lat. przyjmowania tych preparatów przez dzieci starsze przed Tabela III. Sposoby podawania steroidów wziewnych

Tabela V. Zalecenia stosowania glikokortykosteroidów

wziewnych w leczeniu astmy oskrzelowej przewlek³ej u dzieci

Sposób podawania Nazwa chemiczna Lek

(dawkowanie pocz¹tkowe)

aerozol dozowany budezonid

Budesonid mite

Budesonid forte

Stopieñ

Wiek

Sposób

Steroidy wziewne

Pulmicort mite

ciê¿koœci

(lata)

podawania (dawka dobowa w mg)

Pulmicort forte

Astma

< 2

I A

0,1 - 0,2

budezonid R

Horacort

Horacort Junior

³agodna

2 - 4

I A P

0,1 - 0,3

5 - 8

I A P

0,2 - 0,4

dwupropionian

Beclocort mite

> 8

I A P

0,2 - 0,4

beklometazonu

Beclocort forte

Becotide

Astma

< 2

I A

0,1 - 0,2

flunizolid

Bronilide

umiarkowana 2 - 4

I A P

0,2 - 0,4

5 - 8

I A P

0,2 - 0,6

propionian

Flixotide

flutikazonu

> 8

I A P

0,4 - 0,8

suchy proszek

budezonid

Pulmicort Turbuhaler Astma ciê¿ka < 2

I A

0,1 - 0,2

2 - 4

I A P

0,2 - 0,4

dwupropionian

Aldecin

beklometazonu

Beclomet

5 - 8

I A P

0,4 - 0,8

Becodisk

> 8

I A P

0,8 (1,2)

flutikazon

Flixotide Rotadisk

I - nebulizacja (inhalator pneumatyczny)

nebulizacja

budezonid

Pulmicort -zawiesina

A - aerozol ciœnieniowy ze spejserem

P - proszek

Tabela IV. Preparaty glikokortykosteroidów wziewnych

Nazwa chemiczna

Nazwa handlowa

Sposób podawania

Dawka (µg)

Liczba dawek

budezonid

Budesonid mite

MDI

50

200

Budesonid forte

MDI

200

200

PulmicortMDI

200

100

Pulmicort Turbuhaler

DPI

100

200

Pulmicort Turbuhaler

DPI

200

100

Pulmicort

zawiesina do nebulizacji

250 i 500 w1ml

budezonid R

HoracortMDI

160

200

Horacort Junior

MDI

50

200

dwupropionian beklometazonu Aldecin

MDI

250

200

Beclocort mite

MDI

50

200

Beclocort forte

MDI

250

200

Becotide

MDI

50

200

Becotide Becodisk

DPI

250

8

flunizolid

Bronilide

MDI

250

120

propionian flutikazonu

Flixotide

MDI

25, 50,125, 250

60, 120

Flixotide Rotadisk

DPI

50, 100,250, 500

op. 60 dawek

(15 dysków

po 4 dawki)

Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci

31

Tabela VI. Leczenie wziewne astmy oskrzelowej u dzieci w zale¿noœci od wieku profilaktyka - leczenie przeciwzapalne (wg Kurzawy) Wiek dziecka

Sposób podawania

Preparat

0-2 rok ¿ycia*

spejser z maseczk¹ + dozownik ciœnieniowy

DNCG 10 mg/dawkê 3 x dz.

Beclometazon 50-200 µg/dobê w 2 dawkach

Budesonid 50-200 µg/dobê w 2 dawkach

nebulizator

DNCG 20 mg/dawkê 3 x dz.

Budesonid 500 µg/dawkê 2 x dz.

3-4 rok ¿ycia

spejser z maseczk¹ + dozownik ciœnieniowy

DNCG 10 mg/dawkê 3 x dz.

Beclometazon 50-200 µg/dobê w 2 dawkach

Budesonid 50-200 µg/dobê w 2 dawkach

nebulizator

DNCG 20 mg/dawkê 3 x dz.

Budesonid 500 µg/dawkê 2 x dz.

> 5 roku ¿ycia

spinhaler

DNCG 20 mg/dawkê 3-4 x dz.

spejser + dozownik ciœnieniowy

DNCG 20 mg/dawkê 3-4 x dz.

Budesonid 50-200 µg 2 x dz.

diskhaler, rotahaler,

Becodisk, Flixotide

turbuhaler

Budesonid, Pulmicort 50-200 µg 2 x dz.

myciem zêbów rano i wieczorem, pozwala na znacznie Podobne wyniki uzyskano równie¿ po innych skuteczniejsze usuwanie leku zdeponowanego na β2-agonistach, np. Sears dokona³ przegl¹du 15 prac

œluzówkach jamy ustnej ni¿ zwyk³e p³ukanie, co znacznie dotycz¹cych regularnego stosowania albuterolu, minimalizuje dzia³anie systemowe tych leków [23]. fenoterolu i terbutaliny; 10 spoœród nich wskazywa³o na Nieodzownym warunkiem skutecznej i bezpiecznej nasilenie siê nadreaktywnoœci oskrzeli po wszystkich terapii steroidami wziewnymi jest sumienna edukacja rodzajach leków [31]. Wprowadzone w ostatnich latach zarówno personelu medycznego, rodziców jak i ich dzieci β2-mimetyki o przed³u¿onym dzia³aniu (salmeterol w zakresie w³aœciwej techniki inhalacji [5, 24].

i formoterol), o zmienionej charakterystyce farmako-

logiczno-kinetycznej stosowane s¹ szczególnie w astmie

Wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela

oskrzelowej w leczeniu objawów nocnych, stosujemy

β2-sympatykomimetyki

je u dzieci powy¿ej 4 roku ¿ycia. Preparaty te nie

Krótkodzia³aj¹ce β2-sympatykomimetyki s¹ powinny byæ u¿ywane do leczenia zaburzeñ obturacji,

lekami z wyboru w leczeniu napadów astmy i prewencji nie zastêpuj¹ one steroidów wziewnych i nie mo¿na napadów indukowanych przez wysi³ek fizyczny. bezkrytycznie zmniejszaæ dawek lub odstawiaæ Poniewa¿ chorzy z dobrze kontrolowan¹ astm¹ steroidów kiedy w³¹czane s¹ preparaty β2-mimetyków wymagaj¹ niewielkich dawek tych leków, wzrost o przed³u¿onym dzia³aniu [24].

zapotrzebowania na nie wskazuje na pogorszenie

choroby, jak i powoduje koniecznoœæ wdro¿enia leczenia Wziewne leki antycholinergiczne

przeciwzapalnego. W ostatnich latach nast¹pi³a zmiana

Blokuj¹ pozazwojowe eferentne w³ókna nerwu

w strategii stosowania β2-agonistów w astmie, b³êdnego i zmniejszaj¹c napiêcie miêœni wykazuj¹

wynikaj¹ca z podejrzeñ, ¿e ci¹g³e ich podawanie mo¿e dzia³anie rozszerzaj¹ce oskrzela. U chorych na astmê wp³yn¹æ niekorzystnie na przebieg choroby [25, 26, 27]. wziewne leki antycholinergiczne s³abiej rozszerzaj¹

Leki te, fenoterol i salbutamol, zastosowane w zbyt oskrzela ni¿ wziewne β2-mimetyki i maj¹ póŸniejszy du¿ych dawkach lub u dzieci szczególnie wra¿liwych, pocz¹tek dzia³ania. Bromek ipratropium (Atrovent) mog¹ byæ przyczyn¹ objawów ubocznych (tachykardia, wystêpuje w 3 postaciach inhalacyjnych: aerozol niepokój, dr¿enie miêœniowe). Zauwa¿ono, ¿e syste- dozowany, 0,025% roztwór do inhalacji oraz kapsu³ki matyczne stosowanie inhalacji nasila nadreaktywnoœæ do inhalacji (inhaletki) - 3.

oskrzeli - uniwersaln¹ i podstawow¹ cechê choroby [28].

Przeprowadzone badania porównawcze β2-sym-

Badania wielu oœrodków wykaza³y, ¿e regularne patykomimetyków u dzieci [32] wykaza³y, ¿e u chorych stosowanie fenoterolu przez pó³ roku w porównaniu otrzymuj¹cych bromek ipratropium obserwowano z u¿ywaniem leku “wed³ug potrzeby”, powodowa³o najs³abszy efekt bronchodilatacyjny, aczkolwiek wzrost statystycznie istotny spadek parametrów czynnoœciowych przep³ywów wydechowych, na wszystkich poziomach p³uc, wzrost reaktywnoœci oskrzeli, nasilenie objawów FVC by³ statystycznie znamienny. Badanie wykaza³o, chorobowych oraz wiêksz¹ potrzebê intensywnego ¿e bromek ipratropium jest nadal przydatnym w terapii stosowania doustnych kortykosteroidów [29,30]. astmy oskrzelowej u dzieci zw³aszcza ma³ych, Stwierdzono ponadto, ¿e szkodliwego dzia³ania a szczególnie powinien byæ polecany w przypadku regularnie stosowanych β2-agonistów nie zmniejsza stwierdzonej nadwra¿liwoœci na leki stymuluj¹ce równoczesne stosowanie wziewnych kortykosteroidów. receptor β2-adrenergiczny.

32

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34

Wziewne preparaty ³¹czone

oraz kontrola dobowej zmiennoœci PEFR (wynikaj¹ca

Przyk³adem takiego preparatu inhalacyjnego jest z dokumentacji chorego dziecka).

Berodual,

zawieraj¹cy

dwie

substancje

Leczenie astmy o przebiegu epizodycznym opiera

bronchospasmolityczne o ró¿nych mechanizmach siê na doraŸnym podawaniu leków β2-mimetycznych dzia³ania: bromowodorek fenoterolu, który pobudza w przypadku wyst¹pienia objawów klinicznych.

receptory adrenergiczne, oraz bromek ipratropium, W przypadku napadów czêstszych ni¿ 5 razy w ci¹gu wykazuj¹cy dzia³anie przeciwcholinergiczne. Dzia³ania 12 miesiêcy nale¿y w³¹czyæ leczenie przeciwzapalne obu tych substancji wzajemnie siê uzupe³niaj¹ i dlatego kromoglikanem disodowym. Preparaty kromoglikanu udaje siê uzyskaæ po¿¹dane wyniki terapeutyczne ju¿ mo¿emy stosowaæ równie¿ w formie nebulizacji przy ma³ych dawkach fenoterolu. Berodual wystêpuje w ka¿dej grupie wiekowej. Najczêœciej konieczne jest w 3 postaciach inhalacyjnych: aerozol dozowany, roztwór podawanie leku 2-3 razy dziennie. U dzieci od 3 do 5 r.¿.

do inhalacji oraz kapsu³ki inhalacyjne (inhaletki). mo¿liwe jest ju¿ stosowanie leku w formie aerozolu Stosowany jest najczêœciej u dzieci powy¿ej 5 roku ¿ycia; dozowanego, podawanego przez komorê - spejser u m³odszych natomiast stosuje siê ostro¿nie roztwór do z maseczk¹ twarzow¹ lub ustnikiem. W celu uzyskania inhalacji w dawce 0,1 ml/kg m.c./dobê.

w³aœciwej depozycji leków podawanych przez spejser,

konieczne jest wykonanie 3-7 g³êbokich wdechów po

Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej ka¿dej dawce wyzwalanego leku z MDI oraz u dzieci

kilkusekundowe zatrzymanie oddechu na szczycie fazy

Astma oskrzelowa jest zapaln¹ przewlek³¹ wdechowej. U dzieci powy¿ej 5 r.¿. a mo¿liwe jest chorob¹, charakteryzuj¹c¹ siê okresami zaostrzeñ, stosowanie inhalacyjnych preparatów proszkowych DPI.

zwi¹zanymi z obturacj¹ dróg oddechowych. Na

Steroidy wziewne, jak ju¿ wy¿ej wspomniano,

podstawie kryteriów klinicznych oraz obiektywnej oceny mo¿emy stosowaæ w leczeniu przewlek³ej astmy czynnoœci p³uc dokonano podzia³u astmy na epizodyczn¹ o ³agodnym przebiegu. Pocz¹tkowo stosujemy dawkê oraz o ³agodnym, umiarkowanym i ciê¿kim przebiegu. wy¿sz¹ (200-400g/dobê) i stopniowo zmniejszamy Leczenie farmakologiczne jest postêpowaniem dawkê do tzw. dawki efektywnej, a wiêc najmniejszej stopniowanym, co oznacza, ¿e o sposobie leczenia dawki kontroluj¹cej stan kliniczny dziecka.

decyduje stopieñ ciê¿koœci ustalony w momencie

Astma oskrzelowa o umiarkowanym stopniu

rozpoznania choroby. W przypadku, gdy pod wp³ywem ciê¿koœci wymaga systematycznego stosowania

stosowanego leczenia nastêpuje zmiana stopnia ciê¿koœci preparatów steroidów wziewnych, w niektórych choroby, zmianie ulega równie¿ “stopieñ” leczenia przypadkach nedokromilu (najczêœciej s¹ to preparaty farmakologicznego (ryc. 1). W czasie obserwacji dziecka w aerozolu ciœnieniowym lub proszkowym). Przyjê³o siê, konieczne jest dok³adne poinformowanie jego i rodziców ¿e optymaln¹ formê inhalacji stanowi MDI + spejser o prawid³owej technice wykonywania inhalacji, sposobie dobrany do wieku dziecka [24]. W tym stopniu astmy korzystania z prostych mierników szczytowego dawka steroidów, od której rozpoczynamy leczenie przep³ywu wydechowego - PEFR (pikflometru) oraz wynosi ju¿ 400-800 µg/dobê w zale¿noœci od wieku okreœlenie zasad codziennej kontroli tego przep³ywu w dziecka. Tak wysok¹ dawkê stosujemy najczêœciej przez warunkach domowych. Sta³¹ zasad¹ wizyt kontrolnych okres 6 tygodni, staraj¹c siê redukowaæ j¹ w zale¿noœci u lekarza jest tak¿e badanie spirometryczne, okreœlenie od oceny stanu klinicznego. W przypadku wystêpowania przep³ywów w drogach oddechowych (MEF 25-75%)

STOPIEÑ 4

Astma przewlek³a

C I Ê ¯ K A

STOPIEÑ 3

Leczenie przeciwzapalne

Astma przewlek³a

- sterydy wziewne dziennie

U M I A R K O W A N A

STOPIEÑ 2

800-1000 µg/dobê (dawki powy¿ej

Leczenie przeciwzapalne:

Astma przewlek³a

1000 µg - pod œcis³¹ kontrol¹

- Nedocromil sodu 4x4 mg > 3x4 > 2x4 mg.

£ A G O D N A

lekarsk¹)

- sterydy wziewne w dawce

Leczenie przeciwzapalne:

STOPIEÑ 1

- Teofilina o przed³u¿onym dzia³aniu

100-400 µg/dobê

- przyjmowany wziewnie codziennie

10-15 (maks. 20) mg/kg c.c./dobê

Astma lekka

W razie koniecznoœci:

kromoglikan sodu 4-6xdz, > 3xdz.

- β -mimetyki wziewne o

E P I Z O D Y C Z N A

- Teofilina o przed³u¿onym dzia³aniu

2

- Nedokromil sodu 4xdz >3xdz.

przed³u¿onym dzia³aniu (szczególnie

- leki β -sympatykomimetyczne

2

w dawce 10-15 mg/kg/dobê

>2xdz. 4mg

doraŸnie w razie napadu

przy objawach nocnych)

- zwiêkszenie dawki sterydów

- GKS wziewne, jeœli brak poprawy

dusznoœci

W rezerwie:

wziewnych do 500-800 µg/dobê

w dawce 100-400 µg/dobê

- wziewny lek antycholinergiczny oraz

- je¿eli napady czêstsze ni¿ 5 razy

- ewentualnie d³ugodzia³aj¹cy

DoraŸnie:

sterydy doustne, podawane

w ci¹gu 12 miesiêcy,

β -mimetyk

2

- krótkodzia³aj¹cy β -mimetyk

wstawkowo

to w³¹czamy leczenie

2

DoraŸnie:

wziewny nie czêœciej ni¿ 3-4xdz

przeciwzapalne - kromoglikan

DoraŸnie:

- krótkodzia³aj¹cy β -mimetyk wziewny

2

sodu 4xdz, >3xdz.

- krótkodzia³aj¹cy β -mimetyk

nie czêœciej ni¿ 3-4xdz

2

wziewnie, nie czêœciej ni¿ 3-4xdz.

Ryc. 1. Leczenie astmy oskrzelowej

Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci

33

objawów nocnych lub w astmie indukowanej wysi³kiem ewakuacjê zalegaj¹cej wydzieliny czy równie¿

stosowaæ mo¿na równie¿ inhalacyjne d³ugodzia³aj¹ce intensywnego leczenia ognisk zapalnych zaostrzaj¹cych β2-mimetyki.

okresowo przebieg choroby.

Astma o ciê¿kim przebiegu, wymaga koniecznoœci

Podstawowym celem leczenia astmy w wieku

prawid³owej edukacji rodziców i dziecka. Leczenie rozwojowym jest uwolnienie dzieci od objawów, opiera siê na systematycznym stosowaniu steroidów normalizacja czynnoœci p³uc, zmniejszenie nadreaktywnoœci wziewnych w wysokich dawkach - 800-1000 µg/dobê, oskrzeli oraz obturacji dróg oddechowych. Te zadania po czym w przypadku uzyskania “optymalnej kontroli” mo¿na obecnie w zdecydowanej wiêkszoœci opanowaæ redukujemy dawkê o 25% w przedzia³ach miesiêcznych za pomoc¹ bogatego arsena³u leków wziewnych a¿ do uzyskania zadawalaj¹cej kontroli (a wiêc okreœlenia generowanych wieloma nowoczesnymi metodami. Sta³y dawki efektywnej). Koniecznym jest równie¿ zastosowanie postêp w zakresie nowych specyfików inhalacyjnych, dodatkowych wziewnych leków rozszerzaj¹cych oskrzela. coraz doskonalsza konstrukcja aparatury oraz W tych przypadkach trzeba równie¿ rozwa¿yæ koniecznoœæ efektywniejsza edukacja naszych chorych w zakresie leczenia wspomagaj¹cego z zastosowaniem inhalacyjnych prawid³owego wykonywania inhalacji, pozwalaj¹

leków nawil¿aj¹cych, czasem mukolitycznych, drena¿u z ufnoœci¹ spogl¹daæ w przysz³oœæ leczenia oskrzeli i metod rehabilitacyjnych u³atwiaj¹cych inhalacyjnego w astmie u dzieci.

Piœmiennictwo

1. Kowalski M.: Wspó³czesne postêpowanie w astmie

16. Kurzawa R., Doniec Z.: Zasady przewlek³ego leczenia astmy

oskrzelowej. Medycyna 2000, 1993, 43/44: 39-42.

oskrzelowej u dzieci starszych i m³odzie¿y. Mat. Nauk. III

2. Alkiewicz J.: Wskazania i przeciwwskazania do

Konferencji Pneumonologii Wieku Rozwojowego, Rabka

aerozoloterapii. W: Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja uk³adu

1996: 47-48.

oddechowego u dzieci i doros³ych. Red. J. Alkiewicz, Volumed,

17. Doniec Z.: Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu astmy

Wroc³aw 1995: 137-141.

oskrzelowej u dzieci. Alergologia, 1995, 10: 21-26.

3. Alkiewicz J.: Aerozoloterapia w astmie oskrzelowej u dzieci.

18. Doniec Z.: Zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych

Pneumonol. i Alergol. Pol., 1993, 61, Supl. 2: 57-64.

w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci. Mat. Nauk. I

4. Alkiewicz J., Pic S.: Zarys wybranych problemów leku

Sympozjum Nauk. “Postêpy w zakresie diagnostyki i leczenia

inhalacyjnego w aspekcie klinicznym. Nowiny Lekarskie, 1993,

chorób alergicznych w wieku rozwojowym”, Wyd. PZF

11: 21-28.

“Polfa”, Kraków 1993: 1-5.

5. Alkiewicz J., Kurzawa R.: Zasady leczenia inhalacyjnego w

19. Kurzawa i wsp.: Zasady diagnostyki, prewencji i leczenia astmy

chorobach uk³adu oddechowego w wieku rozwojowym.

oskrzelowej u dzieci. Wyd. Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc,

Pneumonol. Pol., 1988, 56: 430-439.

Rabka 1996.

6. Wolf R.K., Niver R.W.: Generation of aerosolized drugs. J.

20. Kurzawa R., Alkiewicz J.: Leczenie inhalacyjne w

Aerosol Med., 1994, 7: 89-106.

przewlek³ych chorobach uk³adu oddechowego w wieku

rozwojowym. Mat. Szkol. Instytutu Matki i Dziecka, Rabka

7. Alkiewicz J., Szczawiñska-Pop³onyk A.: Stabilnoœæ

1991: 34-39.

glikokortykosteroidów wziewnych generowanych metod¹

ultradŸwiêkow¹ i pneumatyczn¹. W: Postêpy w

21. Doniec Z., Kurzawa R.: Zastosowanie sterydów wziewnych

Aerozoloterapii. Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996: 72-

w leczeniu dychawicy oskrzelowej u dzieci. Post. Aerozoloter.,

79.

1993, 1: 55-62.

8. Berg E.: Dose characterization from a pMDI and a new spacer

22. Hanania N.A., Chapman K.R., Kesten S.: Adverse effects of

with and without casts of human throats. In: Respiratory Drug

inhaled corticosteroids. Am. J. Med., 1995, 98: 196-208.

Delivery, Phoenix 1996: 308-310.

23. Wiertel K.: Sposoby unikania niepo¿¹danych objawów

9. Bisgaard H.: Improved holding chamber for treatment of young

glikokortykosteroidoterapii wziewnej. W: Postêpy

asthma children with pressurised metered dose inhalers (p-

w Aerozoloterapii, Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996:

MDI). Eur. Respir. G., 1994, 7, Supl. 18): 1095-97.

94-99.

10. Bisgaard H. i wsp.: A non-elektrostatic spacer for aerosol de-

24. Kurzawa R.: Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej

livery. Arch. of Disease in Childhood, 1995, 73: 226-230.

u dzieci i m³odziezy. Mat. Nauk. III Konferencji Pneumonologii

11. Newman S.P.: Novel dry powder inhalers. In: Advances in in-

Wieku Rozwojowego, Rabka 1996: 47-52.

halation therapy, London 1996: 1-8.

25. Latitinen L.A., Laitinen A., Haahtela T.A.: A comparative study

12. Alkiewicz J. i wsp.: Badania skutecznoœci klinicznej preparatu

of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a

β

Cropoz u dzieci z astm¹ oskrzelow¹. Przegl. Ped., 1995, 3: 11-16.

2-agonist, terbutaline in newly diagnosed asthma: a

randomized, double-blind, parallel group controlled trial. J.

13. Barnes P.J.: Asthma: inflammatory mechanism and therapy.

Allergy Clin. Immunol., 1992, 90: 32-42.

Harwell: Clinical Vision, 1993.

26. Sears M.R. et all: Regular inhaled β-agonist treatment in bron-

14. Ma³olepszy J.: Kontrowersje wokó³ leczenia astmy ³agodnej.

chial asthma. Lancet, 1990, 336: 1391-1396.

Pulmonologia i Alergologia, Medipress, 1995, Supl. 4: 3-4.

27. Ackerman A.D.: Continuous nebulization of inhaled beta-

15. Ma³olepszy J.: Miejsce kromonów w leczeniu astmy

agonists for status asthmaticus in children: a cost-effective

oskrzelowej. W: Postêpy w Aerozoloterapii. Red. T. P³usa,

therapeutic advance? Crit. Care. Med., 1993, 21: 1422-1424.

Medpress, Warszawa 1996: 48-52.

34

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34

28. Krasnowska M.: β2-sympatykomimetyki. W: Choroby

31. Sears M.R.: Is the routine use of inhaled β-adrenergic agonists

alergiczne i astma. Red. J. Ma³olepszy, Volumed, Wroc³aw

appropriate in asthma treatment? No. Editorial. Am. J. Respir.

1996: 269-272.

Crit Care Med., 1995, 151: 600-601.

29. Cheung D. et all: Long-term effects of a long-acting

32. Jêdrys U.: Przydatnoœæ Berodualu, fenoterolu i bromku

β2-adrenoceptor agonist, salmeterol, on airway

ipratropium w objawowym leczeniu astmy oskrzelowej u

hyperresponsiveness in patients with mild asthma. N.Engl.

dzieci. Post. Aerozoloter., 1994, 1: 27-35.

J.Med., 1992, 327: 1198-1203.

30. Vathenen A.S. et all: Rebound increase in bronchial respon-

siveness after treatment with inhaled terbutaline. Lancet, 1988,

1: 554-557.

The role of inhaled therapy in asthma management in children

JERZY ALKIEWICZ

Summary

Following the introduction, which describes the tasks of inhaled therapy in the complete management of bronchial asthma and distinct features of the respiratory system in children as well, the modern methods of aerosol generation processes are discussed.

The ultrasound method of medication dispersion is demonstrated in brief while pneumatic method is discussed in detail. The greatest attention is put into individual pressurized metered-dose inhalers (MDI’s) and dry powder inhalers (DPI’s). The separate part is devoted to spacers and the problem of “passive disappearance of aerosols” in those plastic devices.

The inhaled non-steroid antiinflammatory medications - sodium cromoglycate and nedocromil sodium

are presented in detail and this part is illustrated with tabels presenting dosage regimen and the methods of inhaled administration of these drugs. Inhaled corticosteroids as basic antiinflammatory medications are presented according to dosage regimen depending on children age and asthma severity. This part is supplemented by the description of inhalation methods and the review of the preparations which are available on our pharmaceutical market.

Next, inhaled bronchodilators: β2-sympathomimetics, anticholinergics and combined drugs are

discussed. Some problems of stepwise approach to long-term treatment of bronchial asthma in children are presented in the last part of the study.