. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imií nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr emerytury – renty
OÊwiadczenie emeryta – rencisty
1. OÊwiadczam, ˝e osiàgam przychód z tytu∏u:
01) pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy oraz pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o Êwiadczenie us∏ug, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje si´ przepisy dotyczàce zlecenia, albo umowy o dzie∏o, je˝eli umow´ takà zawarto z pracodawcà, z którym emeryt lub rencista pozostaje w stosunku pracy, lub je˝eli w ramach takiej umowy wykonuje pracńa rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy,
02) pracy wykonywanej na podstawie umowy o pracńak∏adczà,
03) pracy wykonywanej za granicà,
04) s∏u˝by w Wojsku Polskim, w Policji, w Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego, Agencji Wywiadu, Biurze Ochrony Rzàdu, w Stra˝y Granicznej, w S∏u˝bie Wiźiennej, w Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, w S∏u˝bie Celnej,
05) pracy wykonywanej na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia lub innej umowy o Êwiadczenie us∏ug, do której zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego stosuje si´ przepisy dotyczàce zlecenia, albo umowy o dzie∏o, których wykonywanie jest obj´te obowiàzkowymi ubezpieczeniami spo∏ecznymi lub wspó∏pracy przy wykonywaniu tych umów,
06) pozarolniczej dzia∏alnoÊci, wykonywanie której podlega obowiàzkowi ubezpieczenia spo∏ecznego lub wspó∏pracy przy prowadzeniu tej dzia∏alnoÊci,
07) pracy wykonywanej w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, spó∏dzielni kó∏ek rolniczych, lub w zespo∏owym gospodarstwie rolnym tych spó∏dzielni.
08) wykonywania odp∏atnie pracy, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawie-nia wolnoÊci lub tymczasowego aresztowania,
09) pobierania stypendium sportowego,
10) pobierania wynagrodzenia na stanowisku s´dziego – prokuratora albo uposa˝enia w stanie spoczynku s´dziego – prokuratora przeniesionego w taki stan w trybie art. 71 § 3 ustawy – Prawo o ustroju sàdów powszechnych.
* wskazaç tytu∏
2. OÊwiadczam, ˝e moim zamiarem jest osiàganie przychodu w wysokoÊci: 1) nie powodujàcej zawieszenia lub zmniejszenia Êwiadczenia,
2) powodujàcej zmniejszenie Êwiadczenia,
3) powodujàcej zawieszenie Êwiadczenia.
* wskazaç w∏aÊciwy zamiar
Zobowiàzujśi´ powiadomiç Oddzia∏ ZUS o zamiarze osiàgania przychodu w innej wysokoÊci ni˝ podana wy˝ej.
3. OÊwiadczam, ˝e moim zamiarem jest nieosiàganie ww. przychodu.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data i podpis
ZUS Rw-73 OÊwiadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiàgania lub nieosiàganiu przychodu
1. Na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz.U. Nr 162, poz. 1118 ze zm.) emeryt i rencista jest zobowiàzany do powiadomienia Oddzia∏u ZUS o podjćiu lub zaprzestaniu dzia∏alnoÊci podlegajàcej obowiàzkowi ubezpieczenia spo-
∏ecznego, z której uzyskuje przychód.
2. Za przychód powodujàcy zawieszenie wyp∏aty emerytury lub renty albo zmniejszenie wysokoÊci emerytury lub renty uwa˝a siúzyskany w roku kalendarzowym przychód stanowiàcy podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenie spo∏eczne z tytu∏u wymienionego w „OÊwiadczeniu”.
Za przychód uwa˝a siŕównie˝ kwoty pobranych zasi∏ków: chorobowego, macierzyƒskiego i opiekuƒ-
czego oraz wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy, wyp∏acanego na podstawie przepisów Kodeksu pracy i kwoty Êwiadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasi∏ku wyrównawczego i dodatku wy-równawczego, a tak˝e wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy. Za przychód emerytów i rencistów prowadzàcych pozarolniczà dzia∏alnoÊç uwa˝a si´ przychód stanowiàcy podstaw´ wymiaru sk∏adki na ubezpieczenie spo∏eczne – jednak kwotńie ni˝szà ni˝ 60% przeci´tnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Za przychód uwa˝a siŕównie˝ wynagrodzenie na stanowisku s´dziego lub prokuratora, a tak-
˝e uposa˝enie w stanie spoczynku pobierane przez s´dziego lub prokuratora przeniesionego w taki stan w trybie art. 71 § 3 ustawy – Prawo o ustroju sàdów powszechnych.
3. Nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia emerytury lub renty osiàganie przychodu w wysokoÊci nie przekraczajàcej 70% kwoty przeci´tnego wynagrodzenia za kwarta∏ kalendarzowy, ostatnio og∏oszonego przez Prezesa GUS.
4. Osiàganie przychodu w wysokoÊci przekraczajàcej 70% kwoty przeci´tnego wynagrodzenia, nie wy˝szej ni˝ 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie wysokoÊci emerytury lub renty.
5. Osiàganie przychodu przekraczajàcego 130% kwoty przeci´tnego wynagrodzenia, powoduje zawieszenie wyp∏aty emerytury lub renty.
6. Osiàganie przychodu niezale˝nie od jego wysokoÊci powoduje wstrzymanie wyp∏aty renty z ubezpieczenia wypadkowego i emerytury oraz podjćie wyp∏aty jednego Êwiadczenia korzystniejszego lub z wyboru.
7. Nie powoduje zawieszenia wyp∏aty ani zmniejszenia wysokoÊci emerytury osiàganie przychodu przez emerytów, którzy ukoƒczyli: 60 lat – kobieta lub 65 lat – m´˝czyzna.
8. Bez wzgl´du na wysokoÊç przychodu oraz wiek emeryta zawieszeniu podlega emerytura przyznana oso-bom, które bez rozwiàzania stosunku pracy – kontynuujà zatrudnienie u tego samego pracodawcy, u któ-
rego by∏y zatrudnione przed przejÊciem na emerytur´.
9. Rozliczenia emerytury lub renty Oddzia∏ ZUS dokona po up∏ywie roku kalendarzowego na podstawie za-wiadomienia o ∏àcznej kwocie przychodu osiàgni´tego w minionym roku lub o kwocie przychodów osià-
ganych w poszczególnych miesiàcach.
W celu ustalenia, czy osiàgany w minionym roku przychód uzasadnia∏ wyp∏atémerytury lub renty w pe∏nej, czy w zmniejszonej wysokoÊci albo uzasadnia∏ zawieszenie wyp∏aty, jest Pan(i) zobowiàzany(a) do koƒca lutego ka˝dego roku powiadomiç Oddzia∏ ZUS o ∏àcznej kwocie przychodu osiàgni´tego w ubieg∏ym roku kalendarzowym lub o kwocie przychodów osiàganych w poszczególnych miesiàcach.
ZUS Rw-73