ISSN 1734 5251
Kliniczne podstawy badania
i oceny bólu
 wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Czy wiedza neurologa na temat bólu, którą wy- zane z naruszeniem ciągłości tkanek lub zagroże-
nosi ze studiów i szkolenia podyplomowego, jest nie takim uszkodzeniem. Z punktu widzenia neuro-
wystarczajÄ…ca do praktycznego wykorzystania? Czy fizjologa jest to bardziej skomplikowane zjawisko
tak ważny w praktycznej medycynie objaw, jakim odruchowe, złożone z wielu elementów dośrodko-
jest ból, został odpowiednio do swego znaczenia wych  informacyjnych i odśrodkowych  obron-
i rangi doceniony przez medycynę? Można w to nych, nazywanych  nocycepcją . Ich znajomość jest
wątpić, przyglądając się bliżej codziennej działal- niezbędna klinicyście do poznania samego bólu, jak
ności lekarskiej. również ustalenia, co jest jego przyczyną.
Należy zacząć od podstaw tego nie do końca Słowo  ból dla pacjenta oznacza chorobę, cier-
poznanego zjawiska, jakim jest ból. Medycyna dość pienie, dla lekarza  objaw, a dla fizjologa  ro-
póz
no zainteresowała się bólem od strony nauko- dzaj czucia, które, tak jak inne rodzaje czucia, ma
wej, pozostawiając przez wieki badanie go filozo- swój własny układ anatomiczno-fizjologiczny za-
fom, chociaż doceniała i wykorzystywała jego zna- czynający się receptorem, a kończący się w korze
czenie diagnostyczne. Dopiero druga połowa ubie- mózgowej. Czucie jest doznaniem fizycznym, które
głego stulecia zapoczątkowała rozwój współczesnej można potwierdzić metodami elektrofizjologiczny-
wiedzy na ten temat, a ostatnie 20 lat przyniosło mi, ale w praktyce medycznej to doznanie wyłącz-
znaczący postęp, nieprzekładający się jednak na nie subiektywne. Jego natężenie i jakość podlegają
sposób nauczania o bólu i codzienną praktykę. różnym czynnikom wewnętrznym i zewnętrznym,
Wśród lekarzy istnieje przekonanie, że ból jest dlatego ten sam bodziec może być inaczej odczu-
zjawiskiem wyłącznie subiektywnym i wystarczy wany w różnych okolicznościach oraz stanach
z chorym porozmawiać, by się dowiedzieć, jakie somatycznych i psychicznych. Czynniki wewnętrz-
są przyczyna i mechanizm bólu. Jest to pogląd tyl- ne to struktura i stan czynnościowy układu ner-
ko częściowo prawdziwy, ponieważ trzeba rozma- wowego, czynniki genetyczne, układ hormonalny,
wiać z każdym chorym, ale ból w powszechnym układ krążenia, stan przewodu pokarmowego
znaczeniu tego słowa to nie tylko cierpienie zwią- i wiele innych. Zewnętrznie na odbiór i odczuwa-
nie bólu wpływają wszystkie bodz
ce pochodzÄ…ce
z innych układów, dodatkowe bodz
ce bólowe, pora
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
dnia, ciśnienie baryczne itp.
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego
Możliwość odczuwania bólu pochodzącego z re-
ul. Szaserów 128, 00 909 Warszawa
e-mail: [e-mail]
ceptorów, rozmieszczonych zarówno w powłokach
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 211 215
ciała, jak i w tkankach głębokich, w narządach wew-
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp.k.
nętrznych, z wyjątkiem płuc, narządów miąższo-
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
211
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
Tabela 1. Charakterystyka bólu
Ból receptorowy Ból niereceptorowy
Z podrażnienia receptorów powłok ciała, mięśni, Z uszkodzenia nerwów lub ośrodkowego układu nerwowego
stawów, narządów wewnętrznych
Zachowana ciągłość układu nerwowego Uszkodzony układ nerwowy
Ból skórny, kostno-stawowy, mięśniowy, narządowy Ból neuropatyczny  z nerwów; ból ośrodkowy  z rdzenia
kręgowego
wych i mózgu, spełnia ważną rolę ochronną. Brak rzystywane w praktyce lekarskiej, lecz często tak-
tego czucia jest ciężkim kalectwem. Receptory czu- że nieświadomie podczas różnych zabiegów fizy-
cia bólu mogą być swoiste o niskim progu pobu- kalnych, działania sugestii albo dzięki osobowości
dzenia i nieswoiste  polimodalne, reagujÄ…ce na lekarza. Cierpienie jest zjawiskiem psychicznym,
każdy bodziec przekraczający fizjologiczne natę- związanym nie tylko z bólem. Aby wyraz
nie od-
żenie i zagrażający uszkodzeniem ciała. Taki szko- różniać te dwa zjawiska, należałoby używać ter-
dliwy bodziec jest nazywany  bodz
cem nocycep- minów  czucie bólu lub  czucie nocyceptywne
tywnym (od łac. nocere  szkodzić), a układ od- oraz  cierpienie z powodu bólu . Umownie, w prak-
bierajÄ…cy ten rodzaj bodz
ca Sherrington nazwał tyce, to drugie nazywane jest bólem.
 układem nocyceptywnym . Ten rodzaj czucia Ból może być generowany również poza recepto-
określa się czasem jako  ból fizjologiczny , co ozna- rami, z układu nerwowego obwodowego i ośrodko-
cza, że jest odbierany i przewodzony przez prawi- wego. Jest to zawsze ból patologiczny. Powstaje na
dłowy, nieuszkodzony anatomiczno-fizjologiczny skutek uszkodzenia układu nerwowego, ma inny
układ czuciowy, specjalnie do tego celu stworzony charakter i obraz kliniczny niż ból fizjologiczny po-
przez naturę, w odróżnieniu od  bólu patologiczne- chodzący z receptorów. Należy więc odróżniać ból
go , generowanego poza receptorami, z uszkodzo- receptorowy  nocyceptywny, fizjologiczny, od bólu
nego układu nerwowego. pozareceptorowego (czy niereceptorowego)  pa-
Trzeba odróżniać ból jako rodzaj czucia od bólu tologicznego ośrodkowego i obwodowego (tab. 1).
jako cierpienia. Ból staje się cierpieniem wówczas, Ból receptorowy, nocyceptywny, to czucie ostrze-
kiedy jego obecność wywołuje reakcję psychiczną gające przed zagrożeniem uszkodzeniem tkanek lub
spowodowaną jego natężeniem, trwałością dozna- informujące o dokonanym już uszkodzeniu w wy-
nia, lokalizacją lub nadmierną wrażliwością psy- niku choroby lub urazu. Ból receptorowy może
chiczną, czyli obniżoną tolerancją. Ostremu bólo- pochodzić z tkanek zewnętrznych  powłok cia-
wi zwykle towarzyszy reakcja lękowa, przewlekłe- ła, a ból skórny i śluzówkowy  z narządów we-
mu zaś  reakcja nerwicowa, depresyjna. Czucie wnętrznych (oko, ucho, nosogardziel, serce, naczy-
jest zjawiskiem fizycznym, fizjologicznym, cierpie- nia krwionośne, narządy jamy brzusznej i miedni-
nie natomiast  zjawiskiem psychicznym. Te dwa cy małej). Wyróżnia się także ból kostno-stawowy
zjawiska zazwyczaj są ze sobą zespolone, jednak i mięśniowy. Bodz
cami drażniącymi receptory bó-
mogą występować oddzielnie. Schilder i Stengel lowe są czynniki chemiczne i fizyczne działające
w pierwszej połowie ubiegłego stulecia opisali zja- spoza układu nerwowego. W receptorze są zamie-
wisko asymbolii bólu na skutek organicznego uszko- niane na impulsy elektryczne przewodzone fizjo-
dzenia mózgu po udarze mózgu. Chorzy z takimi logicznym, nieuszkodzonym układem nerwowym
uszkodzeniem odczuwają ból, który potrafią zlo- do ośrodków wyższych, gdzie są rozpoznawane
kalizować, lecz nie cierpią  brakuje reakcji psy- jako ból. Trafiają również do układu siatkowatego,
chicznej i chorzy zachowują się obojętnie w sto- skąd  jako impulsy nieswoiste  stymulują ak-
sunku do bodz
ca bólowego. Podobny efekt można tywność kory mózgowej oraz dochodzą do układu
osiągnąć hipnozą, sugestią lub za pomocą place- limbicznego, który decyduje o psychicznej reakcji
bo. Cierpienie może być także wytłumione innym na ból. W ośrodkach mózgowych powstaje odruch
silnym bodz
cem lub stanem emocjonalnym, na obronny przed zagrożeniem złożony z wielu ele-
przykład walką, rywalizacją sportową, bodz
cami mentów. Jest to wielosynaptyczny odruch nocycep-
seksualnymi, pożądaniem, głodem itp. Te zjawi- tywny, w którym drogą doprowadzającą jest bólo-
ska tłumienia bodz
ca są czasem świadomie wyko- wy układ czuciowy (tab. 2).
www.ppn.viamedica.pl
212
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Tabela 2. Ośrodki bólu
Kora mózgowa Układ limbiczny
Układy siatkowaty i limbiczny Układ autonomiczny
Wzgórze Układ ruchowy
Droga rdzeniowo-wzgórzowa Układ mięśniowy
Róg tylny
Nerw
Receptor EFEKTORY odruchu
Badanie bólu rozpoczyna się od zebrania dokład- do 10  oznaczającego najsilniejszy ból doznany
nego wywiadu, którym badający powinien umie- w życiu. Użyteczna może być także skala 5-stop-
jętnie kierować w taki sposób, by uzyskane infor- niowa, w której 0 oznacza brak bólu, 1  słaby ból
macje miały wartość diagnostyczną i były wiary- nieograniczający chodzenia i codziennych zajęć,
godne. Najlepiej posługiwać się schematem pytań 2  ból średni utrudniający chodzenie i zajęcia,
standardowych służących do oceny bólu. Należy 3  silny ból uniemożliwiający chodzenie i zaję-
brać pod uwagę podstawowe cechy kliniczne bólu, cia oraz 4  ból bardzo silny, powodujący zmiany
jakimi są: lokalizacja, natężenie, czas trwania i ja- w zachowaniu (jęk, stękanie, cierpiący wyraz twa-
kość. Ważnym elementem badania jest ocena re- rzy, trudności w znalezieniu odpowiedniej pozy-
akcji na ból, zwłaszcza reakcji psychicznej za po- cji ciała zmniejszającej ból). Do celów naukowo-
mocą testów i reakcji ruchowej ze strony mięśni, badawczych używa się bardziej złożonych testów,
którą można zobaczyć, ocenić dotykiem i zapisać. które można znalez
ć w odpowiednich z
ródłach.
W tej części w badaniu przedmiotowym uchwytne Czas trwania bólu jest cechą wymierną, pozwa-
są obiektywne elementy odruchu bólowego. lającą na wyróżnienie bólu ostrego oraz przewle-
Lokalizacja bólu decyduje o wyborze lekarza, do kłego. W bólach kręgosłupa po ostrym okresie mogą
którego pacjent musi się zgłosić po pomoc. Neuro- wystąpić nawroty i ból ostry staje się bólem prze-
log zajmuje się zwykle chorymi z bólem głowy, krę- wlekłym z nawrotami. W migrenie występuje ból
gosłupa lub bólem wywodzącym się z kręgosłupa ostry, napadowy, ale sama choroba jest przewle-
oraz bólem kończyn, laryngolog  pacjentami z bó- kła. Przyjęto uważać, że każdy ból trwający dłużej
lem gardła, krtani czy ucha, internista  osobami niż 3 miesiące jest bólem przewlekłym. Ból może
z bólem za mostkiem itp. Lokalizacja bólu pozwala być ciągły i napadowy, jak ma to miejsce w bólach
na określenie możliwej przyczyny, na przykład po- głowy czy nerwobólach. W kauzalgii, na przykład,
łowiczy ból głowy nasuwa myśl o migrenie lub ból jest i ciągły i napadowy.
klasterowym bólu głowy. Ból w kończynie dolnej Jakość to cecha bardzo przydatna w ocenie po-
z promieniowaniem do małego palca jest typowy dla chodzenia bólu. Ból rwący sugeruje pochodzenie
rwy kulszowej lub uszkodzenia korzenia S1. Cza- nerwowe, ból opasujący, nasilający się podczas
sem ból może być ograniczony do jednego lub kilku kaszlu, przy ruchach wskazuje na korzeń rdzenio-
punktów, co może wskazywać na jego pochodzenie wy, zaś palący, piekący, prowokowany każdym
mięśniowe bądz
może być rozlany, trudny do loka- bodz
cem wskazuje na uszkodzenie nerwu i neuro-
lizacji lub obejmować cały segment czy połowę cia- patię. Ból naczyniowy ma pulsujący charakter,
ła, co sugeruje pochodzenie ośrodkowe. natomiast ból głęboki, tępy, połączony niekiedy
Natężenie bólu jest cechą najtrudniejszą i nie- z mdłościami, ma pochodzenie narządowe.
możliwą do obiektywnej oceny. By je ocenić, wy- Reakcje na ból są bardziej wymierne i obecne
korzystuje się skale wizualne lub analogowe, słu- w każdym przypadku. Jeśli się dokładnie zbada
żące do porównywania bólu z najsilniejszym, ja- chorego, to można je dostrzec i ocenić. Najbardziej
kiego chory kiedykolwiek doznał. W praktyce naj- istotne i wymierne są reakcje psychiczne  z ukła-
częściej używa się prostej skali dzielącej ból na du ruchowego oraz autonomicznego.
bardzo silny, silny, umiarkowany, słaby i brak bólu. Reakcja psychiczna odpowiada za stopień cier-
Skala wizualno-analogowa (VAS, Visual-Analogue pienia i zależy od tolerancji bólu, co z kolei jest
Scale) jest wykorzystywana do oceny bóle według cechą osobniczą. Reakcja ta może być bardzo róż-
rosnącej punktacji: od 0  oznaczającego brak bólu, na w zależności od stanu układu nerwowego i sy-
www.ppn.viamedica.pl
213
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
tuacji, w jakiej znajduje się doznający bólu pacjent. przepisujący lek do stosowania domowego lub od-
W ostrym bólu reakcja ta ma formę lęku, w prze- dający pacjenta w ręce personelu obsługującego
wlekłym  depresji. Mogą jej towarzyszyć zmiany różne urządzenia do fizykoterapii.
w zachowaniu chorego, które są brane pod uwagę W neurologii jest wiele różnych chorób lub ze-
w podanej wyżej skali bólu. społów, w których ból jest jedynym lub dominują-
Reakcja ruchowa ze strony mięśni wyraża się cym objawem i cała istota terapii polega na usu-
wzmożeniem napięcia mięśni przykręgowych, co nięciu przykrego bólowego cierpienia, a jego ustą-
prowadzi do wyrównania lordozy lub bocznego pienie jest równoznaczne z wyleczeniem. Do takich
skrzywienia kręgosłupa. Jest to obrona mięśnio- chorób czy zespołów należą tak zwane pierwotne
wa widoczna i wyczuwalna palpacyjnie, możli- bóle głowy i różnego rodzaju nerwobóle, stanowią-
wa do zarejestrowania w zapisie elektromiogra- ce najczęstszy powód zgłaszania się pacjentów do
ficznym. Jej obecność jest obiektywnym dowodem lekarzy, nie tylko specjalistów. Zjawisko bólu ist-
istnienia bólu. Pośrednią reakcją wskazującą na nieje wyłącznie w układzie nerwowym, dlatego
cierpienie jest wyraz twarzy chorego, na której udział neurologa w zwalczaniu cierpienia, zwane-
maluje się cierpienie nasilające się podczas cho- go umownie bólem, w większości przypadków jest
dzenia lub badania. naturalnym i koniecznym działaniem. Nierzadko
Reakcje autonomiczna i hormonalna objawiają zdarza się, że ból jest pierwszym objawem bardzo
się wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem wielu chorób i chorzy najpierw trafiają do neuro-
rytmu serca, oddechu, rozszerzeniem z
renic i wie- loga, zanim przyczyna bólu zostanie ujawniona.
loma innymi objawami, które można badać w bólu Dlatego wiedza neurologa na temat bólu powinna
doświadczalnym, kiedy znany jest bodziec bólo- być większa niż obecnie. Tak, niestety, nie jest
wy, czas trwania bodz
ca i miejsce jego działania, i nie wymaga się tego zarówno na studiach, jak
na przykład w ocenie nasilania się bólu w trakcie i w ramach doskonalenia podyplomowego, co jest
badania objawów korzeniowych. W praktyce ba- widoczne w programach i testach egzaminacyj-
danie tych reakcji jest mało przydatne dla klinicz- nych. Znajomość podstaw kliniki bólu i poprawne
nej oceny bólu. badanie tego zjawiska są użyteczne na co dzień
Chorzy często przesadnie manifestują reakcję na u ponad 40% pacjentów ambulatoryjnych. W wie-
ból, wyrażając cierpienie szczególnym zachowa- lu przypadkach od tych podstawowych umiejętno-
niem, zwracającym uwagę otoczenia. Jest to zacho- ści zależy prawidłowe postępowanie diagnostycz-
wanie bólowe, szczególnie demonstrowane w spra- ne i lecznicze.
wach roszczeniowych. W badaniach tego zjawiska W Polsce istniejÄ… 4 jednostki organizacyjne zwiÄ…-
ustalono 3 najczęściej powtarzające się objawy, do zane z badaniem bólu. Pierwszą z nich jest Sekcja
których należą: postawa bólowa (skrzywienie, po- do spraw Migreny i innych Bólów Głowy, założo-
chylanie się, utykanie), cierpiący wyraz twarzy oraz na przez prof. Antoniego Prusińskiego, obecnie kie-
wokalizacja cierpienia (jęk, stękanie itp.). Ocena rowana przez doc. Jacka Rożnieckiego. Druga to
tego zjawiska wymaga dużego doświadczenia, aby Sekcja Badania i Zwalczania Bólu Polskiego To-
odróżnić je od zwykłej symulacji, często mylonej warzystwa Neurologicznego, której założycielem
z zachowaniem bólowym. i pierwszym przewodniczącym był prof. Teofan
Zadaniem medycyny jest walka z bólem powo- Domżał, a następnie doc. Janusz Kwasucki, zaś
dującym cierpienie, ale czucie bólu bywa często obecnie jest nim prof. Adam Stępień. Trzecią in-
celem działania lekarzy. W praktyce w większości stytucją jest Polskie Towarzystwo Badania Bólów
przypadków w celu usunięcia cierpienia oddzia- Głowy, założone przez prof. Antoniego Prusińskie-
łuje się na fizjologiczny układ nocyceptywny  za go i kierowane obecnie przez prof. Adama Stęp-
pomocą środków farmakologicznych bądz
bezpo- nia, czwartą  Komisja Patofizjologii i Terapii Bólu
średnio wpływając na przewodzenie i odbiór im- w Komitecie Nauk Neurologicznych Polskiej Aka-
pulsu bólowego. Idealnym osiągnięciem medycy- demii Nauk, utworzona z inicjatywy prof. Teofa-
ny będzie znalezienie skutecznej metody wybiór- na Domżała, której przewodniczącym jest obec-
czego działania na samo cierpienie. Znane są róż- nie prof. Adam Stępień. Istnieje ponadto Polskie
ne przykłady świadczące o tym, że jest to możliwe. Towarzystwo Badania Bólu, zrzeszające lekarzy
Lekarz, który różnymi sposobami  niezależnie od wszystkich specjalności zainteresowanych bada-
wybranej metody  stara się bezpośrednio wpły- niem tego tak ważnego w życiu człowieka zjawiska.
nąć na złagodzenie lub zniesienie cierpienia, uzy- Przewodniczącym tego Towarzystwa jest prof. Jan
skuje lepsze wyniki w jego zwalczaniu niż lekarz Dobrogowski. Zatem, jest gdzie się spotykać, by
www.ppn.viamedica.pl
214
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu  wprowadzenie do tematu
wymieniać poglądy, przedstawić swoje osiągnię- równą placebo. Nie znaczy to, że lekarz z dyplo-
cia, coś nowego usłyszeć i czegoś się nauczyć. mem nie może stosować takich metod w walce
Leczenie bólu, a właściwie łagodzenie bólu, z bólem. W przekonaniu autora i wielu innych spe-
wciąż jest trudnym zadaniem dla lekarza, zaś dla cjalistów z metod niekonwencjonalnych można
pacjenta bardzo często ma znaczenie priorytetowe. korzystać w wybranych, uzasadnionych przypad-
W wielu przypadkach eliminacja bólu jest dla cho- kach, w których stosuje się placebo świadomie lub
rego równoznaczna z wyleczeniem. Tak się dzieje bezwiednie. Chodzi o nadużywanie leków przeciw-
choćby w przypadku tak zwanych samoistnych bólowych, obarczone licznymi działaniami niepożą-
bólów głowy, nerwobólów i nieswoistych bólów danymi w sytuacji, gdy nie przynoszą one pożąda-
krzyża. Pierwszymi lekami, po jakie zwykle sięga nego wyniku. Stosowanie takich metod osobiście
lekarz, są preparaty przeciwbólowe. Trzeba mieć przez lekarza ma dodatkowy aspekt psychologicz-
jednak świadomość, że leki te, reprezentowane ny polegający na bezpośrednim działaniu przeciw-
przez liczną grupę niesteroidowych leków przeciw- bólowym, co daje przewagę nad tymi, którzy, prze-
bólowych i przeciwzapalnych (NLPZ), są w miarę pisując mało skuteczny środek, polecają pacjento-
skuteczne w bólu receptorowym, natomiast mało wi leczyć się samemu w domu lub odsyłają go na
skuteczne w nerwobólach i bólu ośrodkowym. Nie przykład do gabinetu fizykoterapii, której efekty
wszyscy to wiedzą i leki z tej grupy wciąż zajmują przeciwbólowe nie są większe niż placebo. Jednak
pierwsze miejsce wśród najczęściej przepisywa- nie wszystkie rodzaje bólu poddają się takiemu le-
nych przez lekarzy. Ograniczona wiedza na temat czeniu i należy mieć tego świadomość. Na takie
innych metod terapii i jej mała skuteczność otwie- leczenie nie reagują na przykład ból neuropatycz-
rają drzwi różnym hochsztaplerom, uzdrowicielom, ny, nerwoból trójdzielny, migrena i klasterowe
szarlatanom itp., u których rozczarowani pacjenci bóle głowy. Ból jest zjawiskiem bardzo złożonym;
szukają pomocy. Tak zwane niekonwencjonalne wpływa na niego wiele czynników psychologicz-
metody leczenia, w szczególności akupunktura, nych, które mogą blokować przekaz impulsów do
homeopatia, terapia manualna, stosowane przez układu limbicznego lub w tym układzie i należy
wielu lekarzy z dyplomami, są często wykorzysty- to próbować wykorzystywać, lecz nie zawsze się
wane w praktykach prywatnych w sposób budzą- to udaje.
cy sprzeciw medycyny. Rozpowszechnia siÄ™ po- Przedstawiony Czytelnikowi niniejszy numer
gląd, że w terapii bólu są one skuteczniejsze niż Polskiego Przeglądu Neurologicznego jest poświę-
leki przeciwbólowe. Taki sąd wynika z nieznajo- cony bólowi w neurologii i ma na celu zapoznanie
mości przeprowadzonych badań, zgodnie z zasa- z ważniejszymi problemami dotyczącymi kliniki
dami medycyny opartej na faktach, które jedno- bólu oraz rozpoznawania i leczenia go w niektó-
znacznie wskazują na efektywność tych metod rych, wybranych zespołach bólowych.
3. Domżał T. (red.). Ból  podstawowy objaw w medycynie. Wydawnictwo
Dostępne w języku polskim
Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
podręczniki na temat bólu:
4. Domżał T. Nerwobóle. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-
1. Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie
blin 2003.
PZWL, Warszawa 2004 i 2006.
5. Dziak A. Bóle krzyża. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990.
2. Diener H.C., Maier C. Leczenie bólu, zespoły bólowe  metody postępo- 6. Stępień A. Bóle głowy. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-
wania. Wyd. polskie pod. red. A. Kuebler. Wydawnictwo Medyczne Urban
blin 2004.
& Partner, Wrocław 2003.
5.  Ból  kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.
www.ppn.viamedica.pl
215