Pobierz cały dokument
Kliniczne podstawy badania bolu
Rozmiar 42,5 KB

Kliniczne podstawy badania bolu

ISSN 1734 5251 Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Teofan M. Dom|aB Teofan M. Dom|aB Teofan M. Dom|aB Teofan M. Dom|aB Teofan M. Dom|aB Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Czy wiedza neurologa na temat blu, ktr wy- zane z naruszeniem cigBo[ci tkanek lub zagro|e- nosi ze studiw i szkolenia podyplomowego, jest nie takim uszkodzeniem. Z punktu widzenia neuro- wystarczajca do praktycznego wykorzystania? Czy fizjologa jest to bardziej skomplikowane zjawisko tak wa|ny w praktycznej medycynie objaw, jakim odruchowe, zBo|one z wielu elementw do[rodko- jest bl, zostaB odpowiednio do swego znaczenia wych  informacyjnych i od[rodkowych  obron- i rangi doceniony przez medycyn? Mo|na w to nych, nazywanych  nocycepcj . Ich znajomo[ jest wtpi, przygldajc si bli|ej codziennej dziaBal- niezbdna klinicy[cie do poznania samego blu, jak no[ci lekarskiej. rwnie| ustalenia, co jest jego przyczyn. Nale|y zacz od podstaw tego nie do koDca SBowo  bl dla pacjenta oznacza chorob, cier- poznanego zjawiska, jakim jest bl. Medycyna do[ pienie, dla lekarza  objaw, a dla fizjologa  ro- pzno zainteresowaBa si blem od strony nauko- dzaj czucia, ktre, tak jak inne rodzaje czucia, ma wej, pozostawiajc przez wieki badanie go filozo- swj wBasny ukBad anatomiczno-fizjologiczny za- fom, chocia| doceniaBa i wykorzystywaBa jego zna- czynajcy si receptorem, a koDczcy si w korze czenie diagnostyczne. Dopiero druga poBowa ubie- mzgowej. Czucie jest doznaniem fizycznym, ktre gBego stulecia zapocztkowaBa rozwj wspBczesnej mo|na potwierdzi metodami elektrofizjologiczny- wiedzy na ten temat, a ostatnie 20 lat przyniosBo mi, ale w praktyce medycznej to doznanie wyBcz- znaczcy postp, nieprzekBadajcy si jednak na nie subiektywne. Jego nat|enie i jako[ podlegaj sposb nauczania o blu i codzienn praktyk. r|nym czynnikom wewntrznym i zewntrznym, W[rd lekarzy istnieje przekonanie, |e bl jest dlatego ten sam bodziec mo|e by inaczej odczu- zjawiskiem wyBcznie subiektywnym i wystarczy wany w r|nych okoliczno[ciach oraz stanach z chorym porozmawia, by si dowiedzie, jakie somatycznych i psychicznych. Czynniki wewntrz- s przyczyna i mechanizm blu. Jest to pogld tyl- ne to struktura i stan czynno[ciowy ukBadu ner- ko cz[ciowo prawdziwy, poniewa| trzeba rozma- wowego, czynniki genetyczne, ukBad hormonalny, wia z ka|dym chorym, ale bl w powszechnym ukBad kr|enia, stan przewodu pokarmowego znaczeniu tego sBowa to nie tylko cierpienie zwi- i wiele innych. Zewntrznie na odbir i odczuwa- nie blu wpBywaj wszystkie bodzce pochodzce z innych ukBadw, dodatkowe bodzce blowe, pora Adres do korespondencji: Adres do korespondencji: Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Dom|aB Adres do korespondencji: Adres do korespondencji: dnia, ci[nienie baryczne itp. Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego Mo|liwo[ odczuwania blu pochodzcego z re- ul. Szaserw 128, 00 909 Warszawa e-mail: teofandomzal@poczta.onet.pl ceptorw, rozmieszczonych zarwno w powBokach Polski Przegld Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 211 215 ciaBa, jak i w tkankach gBbokich, w narzdach wew- Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp.k. ntrznych, z wyjtkiem pBuc, narzdw mi|szo- Copyright 2007 Via Medica www.ppn.viamedica.pl 211 Polski Przegld Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4 Tabela 1. Charakterystyka blu Bl receptorowy Bl niereceptorowy Z podra|nienia receptorw powBok ciaBa, mi[ni, Z uszkodzenia nerww lub o[rodkowego ukBadu nerwowego staww, narzdw wewntrznych Zachowana cigBo[ ukBadu nerwowego Uszkodzony ukBad nerwowy Bl skrny, kostno-stawowy, mi[niowy, narzdowy Bl neuropatyczny  z nerww; bl o[rodkowy  z rdzenia krgowego wych i mzgu, speBnia wa|n rol ochronn. Brak rzystywane w praktyce lekarskiej, lecz czsto tak- tego czucia jest ci|kim kalectwem. Receptory czu- |e nie[wiadomie podczas r|nych zabiegw fizy- cia blu mog by swoiste o niskim progu pobu- kalnych, dziaBania sugestii albo dziki osobowo[ci dzenia i nieswoiste  polimodalne, reagujce na lekarza. Cierpienie jest zjawiskiem psychicznym, ka|dy bodziec przekraczajcy fizjologiczne nat- zwizanym nie tylko z blem. Aby wyraznie od- |enie i zagra|ajcy uszkodzeniem ciaBa. Taki szko- r|nia te dwa zjawiska, nale|aBoby u|ywa ter- dliwy bodziec jest nazywany  bodzcem nocycep- minw  czucie blu lub  czucie nocyceptywne tywnym (od Bac. nocere  szkodzi), a ukBad od- oraz  cierpienie z powodu blu . Umownie, w prak- bierajcy ten rodzaj bodzca Sherrington nazwaB tyce, to drugie nazywane jest blem.  ukBadem nocyceptywnym . Ten rodzaj czucia Bl mo|e by generowany rwnie| poza recepto- okre[la si czasem jako  bl fizjologiczny , co ozna- rami, z ukBadu nerwowego obwodowego i o[rodko- cza, |e jest odbierany i przewodzony przez prawi- wego. Jest to zawsze bl patologiczny. Powstaje na dBowy, nieuszkodzony anatomiczno-fizjologiczny skutek uszkodzenia ukBadu nerwowego, ma inny ukBad czuciowy, specjalnie do tego celu stworzony charakter i obraz kliniczny ni| bl fizjologiczny po- przez natur, w odr|nieniu od  blu patologiczne- chodzcy z receptorw. Nale|y wic odr|nia bl go , generowanego poza receptorami, z uszkodzo- receptorowy  nocyceptywny, fizjologiczny, od blu nego ukBadu nerwowego. pozareceptorowego (czy niereceptorowego)  pa- Trzeba odr|nia bl jako rodzaj czucia od blu tologicznego o[rodkowego i obwodowego (tab. 1). jako cierpienia. Bl staje si cierpieniem wwczas, Bl receptorowy, nocyceptywny, to czucie ostrze- kiedy jego obecno[ wywoBuje reakcj psychiczn gajce przed zagro|eniem uszkodzeniem tkanek lub spowodowan jego nat|eniem, trwaBo[ci dozna- informujce o dokonanym ju| uszkodzeniu w wy- nia, lokalizacj lub nadmiern wra|liwo[ci psy- niku choroby lub urazu. Bl receptorowy mo|e chiczn, czyli obni|on tolerancj. Ostremu blo- pochodzi z tkanek zewntrznych  powBok cia- wi zwykle towarzyszy reakcja lkowa, przewlekBe- Ba, a bl skrny i [luzwkowy  z narzdw we- mu za[  reakcja nerwicowa, depresyjna. Czucie wntrznych (oko, ucho, nosogardziel, serce, naczy- jest zjawiskiem fizycznym, fizjologicznym, cierpie- nia krwiono[ne, narzdy jamy brzusznej i miedni- nie natomiast  zjawiskiem psychicznym. Te dwa cy maBej). Wyr|nia si tak|e bl kostno-stawowy zjawiska zazwyczaj s ze sob zespolone, jednak i mi[niowy. Bodzcami dra|nicymi receptory b- mog wystpowa oddzielnie. Schilder i Stengel lowe s czynniki chemiczne i fizyczne dziaBajce w pierwszej poBowie ubiegBego stulecia opisali zja- spoza ukBadu nerwowego. W receptorze s zamie- wisko asymbolii blu na skutek organicznego uszko- niane na impulsy elektryczne przewodzone fizjo- dzenia mzgu po udarze mzgu. Chorzy z takimi logicznym, nieuszkodzonym ukBadem nerwowym uszkodzeniem odczuwaj bl, ktry potrafi zlo- do o[rodkw wy|szych, gdzie s rozpoznawane kalizowa, lecz nie cierpi  brakuje reakcji psy- jako bl. Trafiaj rwnie| do ukBadu siatkowatego, chicznej i chorzy zachowuj si obojtnie w sto- skd  jako impulsy nieswoiste  stymuluj ak- sunku do bodzca blowego. Podobny efekt mo|na tywno[ kory mzgowej oraz dochodz do ukBadu osign hipnoz, sugesti lub za pomoc place- limbicznego, ktry decyduje o psychicznej reakcji bo. Cierpienie mo|e by tak|e wytBumione innym na bl. W o[rodkach mzgowych powstaje odruch silnym bodzcem lub stanem emocjonalnym, na obronny przed zagro|eniem zBo|ony z wielu ele- przykBad walk, rywalizacj sportow, bodzcami mentw. Jest to wielosynaptyczny odruch nocycep- seksualnymi, po|daniem, gBodem itp. Te zjawi- tywny, w ktrym drog doprowadzajc jest blo- ska tBumienia bodzca s czasem [wiadomie wyko- wy ukBad czuciowy (tab. 2). www.ppn.viamedica.pl 212 Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Teofan M. Dom|aB, Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Tabela 2. O[rodki blu Kora mzgowa UkBad limbiczny UkBady siatkowaty i limbiczny UkBad autonomiczny Wzgrze UkBad ruchowy Droga rdzeniowo-wzgrzowa UkBad mi[niowy Rg tylny Nerw Receptor EFEKTORY odruchu Badanie blu rozpoczyna si od zebrania dokBad- do 10  oznaczajcego najsilniejszy bl doznany nego wywiadu, ktrym badajcy powinien umie- w |yciu. U|yteczna mo|e by tak|e skala 5-stop- jtnie kierowa w taki sposb, by uzyskane infor- niowa, w ktrej 0 oznacza brak blu, 1  sBaby bl macje miaBy warto[ diagnostyczn i byBy wiary- nieograniczajcy chodzenia i codziennych zaj, godne. Najlepiej posBugiwa si schematem pytaD 2  bl [redni utrudniajcy chodzenie i zajcia, standardowych sBu|cych do oceny blu. Nale|y 3  silny bl uniemo|liwiajcy chodzenie i zaj- bra pod uwag podstawowe cechy kliniczne blu, cia oraz 4  bl bardzo silny, powodujcy zmiany jakimi s: lokalizacja, nat|enie, czas trwania i ja- w zachowaniu (jk, stkanie, cierpicy wyraz twa- ko[. Wa|nym elementem badania jest ocena re- rzy, trudno[ci w znalezieniu odpowiedniej pozy- akcji na bl, zwBaszcza reakcji psychicznej za po- cji ciaBa zmniejszajcej bl). Do celw naukowo- moc testw i reakcji ruchowej ze strony mi[ni, badawczych u|ywa si bardziej zBo|onych testw, ktr mo|na zobaczy, oceni dotykiem i zapisa. ktre mo|na znalez w odpowiednich zrdBach. W tej cz[ci w badaniu przedmiotowym uchwytne Czas trwania blu jest cech wymiern, pozwa- s obiektywne elementy odruchu blowego. lajc na wyr|nienie blu ostrego oraz przewle- Lokalizacja blu decyduje o wyborze lekarza, do kBego. W blach krgosBupa po ostrym okresie mog ktrego pacjent musi si zgBosi po pomoc. Neuro- wystpi nawroty i bl ostry staje si blem prze- log zajmuje si zwykle chorymi z blem gBowy, kr- wlekBym z nawrotami. W migrenie wystpuje bl gosBupa lub blem wywodzcym si z krgosBupa ostry, napadowy, ale sama choroba jest przewle- oraz blem koDczyn, laryngolog  pacjentami z b- kBa. Przyjto uwa|a, |e ka|dy bl trwajcy dBu|ej lem gardBa, krtani czy ucha, internista  osobami ni| 3 miesice jest blem przewlekBym. Bl mo|e z blem za mostkiem itp. Lokalizacja blu pozwala by cigBy i napadowy, jak ma to miejsce w blach na okre[lenie mo|liwej przyczyny, na przykBad po- gBowy czy nerwoblach. W kauzalgii, na przykBad, Bowiczy bl gBowy nasuwa my[l o migrenie lub bl jest i cigBy i napadowy. klasterowym blu gBowy. Bl w koDczynie dolnej Jako[ to cecha bardzo przydatna w ocenie po- z promieniowaniem do maBego palca jest typowy dla chodzenia blu. Bl rwcy sugeruje pochodzenie rwy kulszowej lub uszkodzenia korzenia S1. Cza- nerwowe, bl opasujcy, nasilajcy si podczas sem bl mo|e by ograniczony do jednego lub kilku kaszlu, przy ruchach wskazuje na korzeD rdzenio- punktw, co mo|e wskazywa na jego pochodzenie wy, za[ palcy, piekcy, prowokowany ka|dym mi[niowe bdz mo|e by rozlany, trudny do loka- bodzcem wskazuje na uszkodzenie nerwu i neuro- lizacji lub obejmowa caBy segment czy poBow cia- pati. Bl naczyniowy ma pulsujcy charakter, Ba, co sugeruje pochodzenie o[rodkowe. natomiast bl gBboki, tpy, poBczony niekiedy Nat|enie blu jest cech najtrudniejsz i nie- z mdBo[ciami, ma pochodzenie narzdowe. mo|liw do obiektywnej oceny. By je oceni, wy- Reakcje na bl s bardziej wymierne i obecne korzystuje si skale wizualne lub analogowe, sBu- w ka|dym przypadku. Je[li si dokBadnie zbada |ce do porwnywania blu z najsilniejszym, ja- chorego, to mo|na je dostrzec i oceni. Najbardziej kiego chory kiedykolwiek doznaB. W praktyce naj- istotne i wymierne s reakcje psychiczne  z ukBa- cz[ciej u|ywa si prostej skali dzielcej bl na du ruchowego oraz autonomicznego. bardzo silny, silny, umiarkowany, sBaby i brak blu. Reakcja psychiczna odpowiada za stopieD cier- Skala wizualno-analogowa (VAS, Visual-Analogue pienia i zale|y od tolerancji blu, co z kolei jest Scale) jest wykorzystywana do oceny ble wedBug cech osobnicz. Reakcja ta mo|e by bardzo r|- rosncej punktacji: od 0  oznaczajcego brak blu, na w zale|no[ci od stanu ukBadu nerwowego i sy- www.ppn.viamedica.pl 213 Polski Przegld Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4 tuacji, w jakiej znajduje si doznajcy blu pacjent. przepisujcy lek do stosowania domowego lub od- W ostrym blu reakcja ta ma form lku, w prze- dajcy pacjenta w rce personelu obsBugujcego wlekBym  depresji. Mog jej towarzyszy zmiany r|ne urzdzenia do fizykoterapii. w zachowaniu chorego, ktre s brane pod uwag W neurologii jest wiele r|nych chorb lub ze- w podanej wy|ej skali blu. spoBw, w ktrych bl jest jedynym lub dominuj- Reakcja ruchowa ze strony mi[ni wyra|a si cym objawem i caBa istota terapii polega na usu- wzmo|eniem napicia mi[ni przykrgowych, co niciu przykrego blowego cierpienia, a jego ust- prowadzi do wyrwnania lordozy lub bocznego pienie jest rwnoznaczne z wyleczeniem. Do takich skrzywienia krgosBupa. Jest to obrona mi[nio- chorb czy zespoBw nale| tak zwane pierwotne wa widoczna i wyczuwalna palpacyjnie, mo|li- ble gBowy i r|nego rodzaju nerwoble, stanowi- wa do zarejestrowania w zapisie elektromiogra- ce najczstszy powd zgBaszania si pacjentw do ficznym. Jej obecno[ jest obiektywnym dowodem lekarzy, nie tylko specjalistw. Zjawisko blu ist- istnienia blu. Po[redni reakcj wskazujc na nieje wyBcznie w ukBadzie nerwowym, dlatego cierpienie jest wyraz twarzy chorego, na ktrej udziaB neurologa w zwalczaniu cierpienia, zwane- maluje si cierpienie nasilajce si podczas cho- go umownie blem, w wikszo[ci przypadkw jest dzenia lub badania. naturalnym i koniecznym dziaBaniem. Nierzadko Reakcje autonomiczna i hormonalna objawiaj zdarza si, |e bl jest pierwszym objawem bardzo si wzrostem ci[nienia ttniczego, przyspieszeniem wielu chorb i chorzy najpierw trafiaj do neuro- rytmu serca, oddechu, rozszerzeniem zrenic i wie- loga, zanim przyczyna blu zostanie ujawniona. loma innymi objawami, ktre mo|na bada w blu Dlatego wiedza neurologa na temat blu powinna do[wiadczalnym, kiedy znany jest bodziec blo- by wiksza ni| obecnie. Tak, niestety, nie jest wy, czas trwania bodzca i miejsce jego dziaBania, i nie wymaga si tego zarwno na studiach, jak na przykBad w ocenie nasilania si blu w trakcie i w ramach doskonalenia podyplomowego, co jest badania objaww korzeniowych. W praktyce ba- widoczne w programach i testach egzaminacyj- danie tych reakcji jest maBo przydatne dla klinicz- nych. Znajomo[ podstaw kliniki blu i poprawne nej oceny blu. badanie tego zjawiska s u|yteczne na co dzieD Chorzy czsto przesadnie manifestuj reakcj na u ponad 40% pacjentw ambulatoryjnych. W wie- bl, wyra|ajc cierpienie szczeglnym zachowa- lu przypadkach od tych podstawowych umiejtno- niem, zwracajcym uwag otoczenia. Jest to zacho- [ci zale|y prawidBowe postpowanie diagnostycz- wanie blowe, szczeglnie demonstrowane w spra- ne i lecznicze. wach roszczeniowych. W badaniach tego zjawiska W Polsce istniej 4 jednostki organizacyjne zwi- ustalono 3 najcz[ciej powtarzajce si objawy, do zane z badaniem blu. Pierwsz z nich jest Sekcja ktrych nale|: postawa blowa (skrzywienie, po- do spraw Migreny i innych Blw GBowy, zaBo|o- chylanie si, utykanie), cierpicy wyraz twarzy oraz na przez prof. Antoniego PrusiDskiego, obecnie kie- wokalizacja cierpienia (jk, stkanie itp.). Ocena rowana przez doc. Jacka Ro|nieckiego. Druga to tego zjawiska wymaga du|ego do[wiadczenia, aby Sekcja Badania i Zwalczania Blu Polskiego To- odr|ni je od zwykBej symulacji, czsto mylonej warzystwa Neurologicznego, ktrej zaBo|ycielem z zachowaniem blowym. i pierwszym przewodniczcym byB prof. Teofan Zadaniem medycyny jest walka z blem powo- Dom|aB, a nastpnie doc. Janusz Kwasucki, za[ dujcym cierpienie, ale czucie blu bywa czsto obecnie jest nim prof. Adam StpieD. Trzeci in- celem dziaBania lekarzy. W praktyce w wikszo[ci stytucj jest Polskie Towarzystwo Badania Blw przypadkw w celu usunicia cierpienia oddzia- GBowy, zaBo|one przez prof. Antoniego PrusiDskie- Buje si na fizjologiczny ukBad nocyceptywny  za go i kierowane obecnie przez prof. Adama Stp- pomoc [rodkw farmakologicznych bdz bezpo- nia, czwart  Komisja Patofizjologii i Terapii Blu [rednio wpBywajc na przewodzenie i odbir im- w Komitecie Nauk Neurologicznych Polskiej Aka- pulsu blowego. Idealnym osigniciem medycy- demii Nauk, utworzona z inicjatywy prof. Teofa- ny bdzie znalezienie skutecznej metody wybir- na Dom|aBa, ktrej przewodniczcym jest obec- czego dziaBania na samo cierpienie. Znane s r|- nie prof. Adam StpieD. Istnieje ponadto Polskie ne przykBady [wiadczce o tym, |e jest to mo|liwe. Towarzystwo Badania Blu, zrzeszajce lekarzy Lekarz, ktry r|nymi sposobami  niezale|nie od wszystkich specjalno[ci zainteresowanych bada- wybranej metody  stara si bezpo[rednio wpBy- niem tego tak wa|nego w |yciu czBowieka zjawiska. n na zBagodzenie lub zniesienie cierpienia, uzy- Przewodniczcym tego Towarzystwa jest prof. Jan skuje lepsze wyniki w jego zwalczaniu ni| lekarz Dobrogowski. Zatem, jest gdzie si spotyka, by www.ppn.viamedica.pl 214 Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Teofan M. Dom|aB, Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu Kliniczne podstawy badania i oceny blu  wprowadzenie do tematu wymienia pogldy, przedstawi swoje osigni- rwn placebo. Nie znaczy to, |e lekarz z dyplo- cia, co[ nowego usBysze i czego[ si nauczy. mem nie mo|e stosowa takich metod w walce Leczenie blu, a wBa[ciwie Bagodzenie blu, z blem. W przekonaniu autora i wielu innych spe- wci| jest trudnym zadaniem dla lekarza, za[ dla cjalistw z metod niekonwencjonalnych mo|na pacjenta bardzo czsto ma znaczenie priorytetowe. korzysta w wybranych, uzasadnionych przypad- W wielu przypadkach eliminacja blu jest dla cho- kach, w ktrych stosuje si placebo [wiadomie lub rego rwnoznaczna z wyleczeniem. Tak si dzieje bezwiednie. Chodzi o nadu|ywanie lekw przeciw- choby w przypadku tak zwanych samoistnych blowych, obarczone licznymi dziaBaniami niepo|- blw gBowy, nerwoblw i nieswoistych blw danymi w sytuacji, gdy nie przynosz one po|da- krzy|a. Pierwszymi lekami, po jakie zwykle siga nego wyniku. Stosowanie takich metod osobi[cie lekarz, s preparaty przeciwblowe. Trzeba mie przez lekarza ma dodatkowy aspekt psychologicz- jednak [wiadomo[, |e leki te, reprezentowane ny polegajcy na bezpo[rednim dziaBaniu przeciw- przez liczn grup niesteroidowych lekw przeciw- blowym, co daje przewag nad tymi, ktrzy, prze- blowych i przeciwzapalnych (NLPZ), s w miar pisujc maBo skuteczny [rodek, polecaj pacjento- skuteczne w blu receptorowym, natomiast maBo wi leczy si samemu w domu lub odsyBaj go na skuteczne w nerwoblach i blu o[rodkowym. Nie przykBad do gabinetu fizykoterapii, ktrej efekty wszyscy to wiedz i leki z tej grupy wci| zajmuj przeciwblowe nie s wiksze ni| placebo. Jednak pierwsze miejsce w[rd najcz[ciej przepisywa- nie wszystkie rodzaje blu poddaj si takiemu le- nych przez lekarzy. Ograniczona wiedza na temat czeniu i nale|y mie tego [wiadomo[. Na takie innych metod terapii i jej maBa skuteczno[ otwie- leczenie nie reaguj na przykBad bl neuropatycz- raj drzwi r|nym hochsztaplerom, uzdrowicielom, ny, nerwobl trjdzielny, migrena i klasterowe szarlatanom itp., u ktrych rozczarowani pacjenci ble gBowy. Bl jest zjawiskiem bardzo zBo|onym; szukaj pomocy. Tak zwane niekonwencjonalne wpBywa na niego wiele czynnikw psychologicz- metody leczenia, w szczeglno[ci akupunktura, nych, ktre mog blokowa przekaz impulsw do homeopatia, terapia manualna, stosowane przez ukBadu limbicznego lub w tym ukBadzie i nale|y wielu lekarzy z dyplomami, s czsto wykorzysty- to prbowa wykorzystywa, lecz nie zawsze si wane w praktykach prywatnych w sposb budz- to udaje. cy sprzeciw medycyny. Rozpowszechnia si po- Przedstawiony Czytelnikowi niniejszy numer gld, |e w terapii blu s one skuteczniejsze ni| Polskiego Przegldu Neurologicznego jest po[wi- leki przeciwblowe. Taki sd wynika z nieznajo- cony blowi w neurologii i ma na celu zapoznanie mo[ci przeprowadzonych badaD, zgodnie z zasa- z wa|niejszymi problemami dotyczcymi kliniki dami medycyny opartej na faktach, ktre jedno- blu oraz rozpoznawania i leczenia go w niekt- znacznie wskazuj na efektywno[ tych metod rych, wybranych zespoBach blowych. 3. Dom|aB T. (red.). Bl  podstawowy objaw w medycynie. Wydawnictwo Dostpne w jzyku polskim Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. podrczniki na temat blu: 4. Dom|aB T. Nerwoble. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu- 1. Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna blu. Wydawnictwo Lekarskie blin 2003. PZWL, Warszawa 2004 i 2006. 5. Dziak A. Ble krzy|a. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990. 2. Diener H.C., Maier C. Leczenie blu, zespoBy blowe  metody postpo- 6. StpieD A. Ble gBowy. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu- wania. Wyd. polskie pod. red. A. Kuebler. Wydawnictwo Medyczne Urban blin 2004. & Partner, WrocBaw 2003. 5.  Bl  kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Blu. www.ppn.viamedica.pl 215 ISSN 1734–5251
Kliniczne podstawy badania
i oceny bólu
— wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Czy wiedza neurologa na temat bólu, którą wy- zane z naruszeniem ciągłości tkanek lub zagroże-
nosi ze studiów i szkolenia podyplomowego, jest nie takim uszkodzeniem. Z punktu widzenia neuro-
wystarczająca do praktycznego wykorzystania? Czy fizjologa jest to bardziej skomplikowane zjawisko
tak ważny w praktycznej medycynie objaw, jakim odruchowe, złożone z wielu elementów dośrodko-
jest ból, został odpowiednio do swego znaczenia wych — informacyjnych i odśrodkowych — obron-
i rangi doceniony przez medycynę? Można w to nych, nazywanych źnocycepcją”. Ich znajomość jest
wątpić, przyglądając się bliżej codziennej działal- niezbędna klinicyście do poznania samego bólu, jak
ności lekarskiej. również ustalenia, co jest jego przyczyną.
Należy zacząć od podstaw tego nie do końca Słowo źból” dla pacjenta oznacza chorobę, cier-
poznanego zjawiska, jakim jest ból. Medycyna dość pienie, dla lekarza — objaw, a dla fizjologa — ro-
późno zainteresowała się bólem od strony nauko- dzaj czucia, które, tak jak inne rodzaje czucia, ma
wej, pozostawiając przez wieki badanie go filozo- swój własny układ anatomiczno-fizjologiczny za-
fom, chociaż doceniała i wykorzystywała jego zna- czynający się receptorem, a kończący się w korze
czenie diagnostyczne. Dopiero druga połowa ubie- mózgowej. Czucie jest doznaniem fizycznym, które
głego stulecia zapoczątkowała rozwój współczesnej można potwierdzić metodami elektrofizjologiczny-
wiedzy na ten temat, a ostatnie 20 lat przyniosło mi, ale w praktyce medycznej to doznanie wyłącz-
znaczący postęp, nieprzekładający się jednak na nie subiektywne. Jego natężenie i jakość podlegają
sposób nauczania o bólu i codzienną praktykę. różnym czynnikom wewnętrznym i zewnętrznym,
Wśród lekarzy istnieje przekonanie, że ból jest dlatego ten sam bodziec może być inaczej odczu-
zjawiskiem wyłącznie subiektywnym i wystarczy wany w różnych okolicznościach oraz stanach
z chorym porozmawiać, by się dowiedzieć, jakie somatycznych i psychicznych. Czynniki wewnętrz-
są przyczyna i mechanizm bólu. Jest to pogląd tyl- ne to struktura i stan czynnościowy układu ner-
ko częściowo prawdziwy, ponieważ trzeba rozma- wowego, czynniki genetyczne, układ hormonalny,
wiać z każdym chorym, ale ból w powszechnym układ krążenia, stan przewodu pokarmowego
znaczeniu tego słowa to nie tylko cierpienie zwią- i wiele innych. Zewnętrznie na odbiór i odczuwa-
nie bólu wpływają wszystkie bodźce pochodzące
z innych układów, dodatkowe bodźce bólowe, pora
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
dnia, ciśnienie baryczne itp.
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego
Możliwość odczuwania bólu pochodzącego z re-
ul. Szaserów 128, 00–909 Warszawa
e-mail: teofandomzal@poczta.onet.pl
ceptorów, rozmieszczonych zarówno w powłokach
Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 211–215
ciała, jak i w tkankach głębokich, w narządach wew-
Wydawca: źVia Medica sp. z o.o.” sp.k.
nętrznych, z wyjątkiem płuc, narządów miąższo-
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
211
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
Tabela 1. Charakterystyka bólu
Ból receptorowy Ból niereceptorowy
Z podrażnienia receptorów powłok ciała, mięśni, Z uszkodzenia nerwów lub ośrodkowego układu nerwowego
stawów, narządów wewnętrznych
Zachowana ciągłość układu nerwowego Uszkodzony układ nerwowy
Ból skórny, kostno-stawowy, mięśniowy, narządowy Ból neuropatyczny — z nerwów; ból ośrodkowy — z rdzenia
kręgowego
wych i mózgu, spełnia ważną rolę ochronną. Brak rzystywane w praktyce lekarskiej, lecz często tak-
tego czucia jest ciężkim kalectwem. Receptory czu- że nieświadomie podczas różnych zabiegów fizy-
cia bólu mogą być swoiste o niskim progu pobu- kalnych, działania sugestii albo dzięki osobowości
dzenia i nieswoiste — polimodalne, reagujące na lekarza. Cierpienie jest zjawiskiem psychicznym,
każdy bodziec przekraczający fizjologiczne natę- związanym nie tylko z bólem. Aby wyraźnie od-
żenie i zagrażający uszkodzeniem ciała. Taki szko- różniać te dwa zjawiska, należałoby używać ter-
dliwy bodziec jest nazywany źbodźcem nocycep- minów źczucie bólu” lub źczucie nocyceptywne”
tywnym” (od łac. nocere — szkodzić), a układ od- oraz źcierpienie z powodu bólu”. Umownie, w prak-
bierający ten rodzaj bodźca Sherrington nazwał tyce, to drugie nazywane jest bólem.
źukładem nocyceptywnym”. Ten rodzaj czucia Ból może być generowany również poza recepto-
określa się czasem jako źból fizjologiczny”, co ozna- rami, z układu nerwowego obwodowego i ośrodko-
cza, że jest odbierany i przewodzony przez prawi- wego. Jest to zawsze ból patologiczny. Powstaje na
dłowy, nieuszkodzony anatomiczno-fizjologiczny skutek uszkodzenia układu nerwowego, ma inny
układ czuciowy, specjalnie do tego celu stworzony charakter i obraz kliniczny niż ból fizjologiczny po-
przez naturę, w odróżnieniu od źbólu patologiczne- chodzący z receptorów. Należy więc odróżniać ból
go”, generowanego poza receptorami, z uszkodzo- receptorowy — nocyceptywny, fizjologiczny, od bólu
nego układu nerwowego. pozareceptorowego (czy niereceptorowego) — pa-
Trzeba odróżniać ból jako rodzaj czucia od bólu tologicznego ośrodkowego i obwodowego (tab. 1).
jako cierpienia. Ból staje się cierpieniem wówczas, Ból receptorowy, nocyceptywny, to czucie ostrze-
kiedy jego obecność wywołuje reakcję psychiczną gające przed zagrożeniem uszkodzeniem tkanek lub
spowodowaną jego natężeniem, trwałością dozna- informujące o dokonanym już uszkodzeniu w wy-
nia, lokalizacją lub nadmierną wrażliwością psy- niku choroby lub urazu. Ból receptorowy może
chiczną, czyli obniżoną tolerancją. Ostremu bólo- pochodzić z tkanek zewnętrznych — powłok cia-
wi zwykle towarzyszy reakcja lękowa, przewlekłe- ła, a ból skórny i śluzówkowy — z narządów we-
mu zaś — reakcja nerwicowa, depresyjna. Czucie wnętrznych (oko, ucho, nosogardziel, serce, naczy-
jest zjawiskiem fizycznym, fizjologicznym, cierpie- nia krwionośne, narządy jamy brzusznej i miedni-
nie natomiast — zjawiskiem psychicznym. Te dwa cy małej). Wyróżnia się także ból kostno-stawowy
zjawiska zazwyczaj są ze sobą zespolone, jednak i mięśniowy. Bodźcami drażniącymi receptory bó-
mogą występować oddzielnie. Schilder i Stengel lowe są czynniki chemiczne i fizyczne działające
w pierwszej połowie ubiegłego stulecia opisali zja- spoza układu nerwowego. W receptorze są zamie-
wisko asymbolii bólu na skutek organicznego uszko- niane na impulsy elektryczne przewodzone fizjo-
dzenia mózgu po udarze mózgu. Chorzy z takimi logicznym, nieuszkodzonym układem nerwowym
uszkodzeniem odczuwają ból, który potrafią zlo- do ośrodków wyższych, gdzie są rozpoznawane
kalizować, lecz nie cierpią — brakuje reakcji psy- jako ból. Trafiają również do układu siatkowatego,
chicznej i chorzy zachowują się obojętnie w sto- skąd — jako impulsy nieswoiste — stymulują ak-
sunku do bodźca bólowego. Podobny efekt można tywność kory mózgowej oraz dochodzą do układu
osiągnąć hipnozą, sugestią lub za pomocą place- limbicznego, który decyduje o psychicznej reakcji
bo. Cierpienie może być także wytłumione innym na ból. W ośrodkach mózgowych powstaje odruch
silnym bodźcem lub stanem emocjonalnym, na obronny przed zagrożeniem złożony z wielu ele-
przykład walką, rywalizacją sportową, bodźcami mentów. Jest to wielosynaptyczny odruch nocycep-
seksualnymi, pożądaniem, głodem itp. Te zjawi- tywny, w którym drogą doprowadzającą jest bólo-
ska tłumienia bodźca są czasem świadomie wyko- wy układ czuciowy (tab. 2).
www.ppn.viamedica.pl
212
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Tabela 2. Ośrodki bólu
Kora mózgowa Układ limbiczny
Układy siatkowaty i limbiczny Układ autonomiczny
Wzgórze Układ ruchowy
Droga rdzeniowo-wzgórzowa Układ mięśniowy
Róg tylny
Nerw
Receptor EFEKTORY odruchu
Badanie bólu rozpoczyna się od zebrania dokład- do 10 — oznaczającego najsilniejszy ból doznany
nego wywiadu, którym badający powinien umie- w życiu. Użyteczna może być także skala 5-stop-
jętnie kierować w taki sposób, by uzyskane infor- niowa, w której 0 oznacza brak bólu, 1 — słaby ból
macje miały wartość diagnostyczną i były wiary- nieograniczający chodzenia i codziennych zajęć,
godne. Najlepiej posługiwać się schematem pytań 2 — ból średni utrudniający chodzenie i zajęcia,
standardowych służących do oceny bólu. Należy 3 — silny ból uniemożliwiający chodzenie i zaję-
brać pod uwagę podstawowe cechy kliniczne bólu, cia oraz 4 — ból bardzo silny, powodujący zmiany
jakimi są: lokalizacja, natężenie, czas trwania i ja- w zachowaniu (jęk, stękanie, cierpiący wyraz twa-
kość. Ważnym elementem badania jest ocena re- rzy, trudności w znalezieniu odpowiedniej pozy-
akcji na ból, zwłaszcza reakcji psychicznej za po- cji ciała zmniejszającej ból). Do celów naukowo-
mocą testów i reakcji ruchowej ze strony mięśni, badawczych używa się bardziej złożonych testów,
którą można zobaczyć, ocenić dotykiem i zapisać. które można znaleźć w odpowiednich źródłach.
W tej części w badaniu przedmiotowym uchwytne Czas trwania bólu jest cechą wymierną, pozwa-
są obiektywne elementy odruchu bólowego. lającą na wyróżnienie bólu ostrego oraz przewle-
Lokalizacja bólu decyduje o wyborze lekarza, do kłego. W bólach kręgosłupa po ostrym okresie mogą
którego pacjent musi się zgłosić po pomoc. Neuro- wystąpić nawroty i ból ostry staje się bólem prze-
log zajmuje się zwykle chorymi z bólem głowy, krę- wlekłym z nawrotami. W migrenie występuje ból
gosłupa lub bólem wywodzącym się z kręgosłupa ostry, napadowy, ale sama choroba jest przewle-
oraz bólem kończyn, laryngolog — pacjentami z bó- kła. Przyjęto uważać, że każdy ból trwający dłużej
lem gardła, krtani czy ucha, internista — osobami niż 3 miesiące jest bólem przewlekłym. Ból może
z bólem za mostkiem itp. Lokalizacja bólu pozwala być ciągły i napadowy, jak ma to miejsce w bólach
na określenie możliwej przyczyny, na przykład po- głowy czy nerwobólach. W kauzalgii, na przykład,
łowiczy ból głowy nasuwa myśl o migrenie lub ból jest i ciągły i napadowy.
klasterowym bólu głowy. Ból w kończynie dolnej Jakość to cecha bardzo przydatna w ocenie po-
z promieniowaniem do małego palca jest typowy dla chodzenia bólu. Ból rwący sugeruje pochodzenie
rwy kulszowej lub uszkodzenia korzenia S1. Cza- nerwowe, ból opasujący, nasilający się podczas
sem ból może być ograniczony do jednego lub kilku kaszlu, przy ruchach wskazuje na korzeń rdzenio-
punktów, co może wskazywać na jego pochodzenie wy, zaś palący, piekący, prowokowany każdym
mięśniowe bądź może być rozlany, trudny do loka- bodźcem wskazuje na uszkodzenie nerwu i neuro-
lizacji lub obejmować cały segment czy połowę cia- patię. Ból naczyniowy ma pulsujący charakter,
ła, co sugeruje pochodzenie ośrodkowe. natomiast ból głęboki, tępy, połączony niekiedy
Natężenie bólu jest cechą najtrudniejszą i nie- z mdłościami, ma pochodzenie narządowe.
możliwą do obiektywnej oceny. By je ocenić, wy- Reakcje na ból są bardziej wymierne i obecne
korzystuje się skale wizualne lub analogowe, słu- w każdym przypadku. Jeśli się dokładnie zbada
żące do porównywania bólu z najsilniejszym, ja- chorego, to można je dostrzec i ocenić. Najbardziej
kiego chory kiedykolwiek doznał. W praktyce naj- istotne i wymierne są reakcje psychiczne — z ukła-
częściej używa się prostej skali dzielącej ból na du ruchowego oraz autonomicznego.
bardzo silny, silny, umiarkowany, słaby i brak bólu. Reakcja psychiczna odpowiada za stopień cier-
Skala wizualno-analogowa (VAS, Visual-Analogue pienia i zależy od tolerancji bólu, co z kolei jest
Scale) jest wykorzystywana do oceny bóle według cechą osobniczą. Reakcja ta może być bardzo róż-
rosnącej punktacji: od 0 — oznaczającego brak bólu, na w zależności od stanu układu nerwowego i sy-
www.ppn.viamedica.pl
213
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
tuacji, w jakiej znajduje się doznający bólu pacjent. przepisujący lek do stosowania domowego lub od-
W ostrym bólu reakcja ta ma formę lęku, w prze- dający pacjenta w ręce personelu obsługującego
wlekłym — depresji. Mogą jej towarzyszyć zmiany różne urządzenia do fizykoterapii.
w zachowaniu chorego, które są brane pod uwagę W neurologii jest wiele różnych chorób lub ze-
w podanej wyżej skali bólu. społów, w których ból jest jedynym lub dominują-
Reakcja ruchowa ze strony mięśni wyraża się cym objawem i cała istota terapii polega na usu-
wzmożeniem napięcia mięśni przykręgowych, co nięciu przykrego bólowego cierpienia, a jego ustą-
prowadzi do wyrównania lordozy lub bocznego pienie jest równoznaczne z wyleczeniem. Do takich
skrzywienia kręgosłupa. Jest to obrona mięśnio- chorób czy zespołów należą tak zwane pierwotne
wa widoczna i wyczuwalna palpacyjnie, możli- bóle głowy i różnego rodzaju nerwobóle, stanowią-
wa do zarejestrowania w zapisie elektromiogra- ce najczęstszy powód zgłaszania się pacjentów do
ficznym. Jej obecność jest obiektywnym dowodem lekarzy, nie tylko specjalistów. Zjawisko bólu ist-
istnienia bólu. Pośrednią reakcją wskazującą na nieje wyłącznie w układzie nerwowym, dlatego
cierpienie jest wyraz twarzy chorego, na której udział neurologa w zwalczaniu cierpienia, zwane-
maluje się cierpienie nasilające się podczas cho- go umownie bólem, w większości przypadków jest
dzenia lub badania. naturalnym i koniecznym działaniem. Nierzadko
Reakcje autonomiczna i hormonalna objawiają zdarza się, że ból jest pierwszym objawem bardzo
się wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem wielu chorób i chorzy najpierw trafiają do neuro-
rytmu serca, oddechu, rozszerzeniem źrenic i wie- loga, zanim przyczyna bólu zostanie ujawniona.
loma innymi objawami, które można badać w bólu Dlatego wiedza neurologa na temat bólu powinna
doświadczalnym, kiedy znany jest bodziec bólo- być większa niż obecnie. Tak, niestety, nie jest
wy, czas trwania bodźca i miejsce jego działania, i nie wymaga się tego zarówno na studiach, jak
na przykład w ocenie nasilania się bólu w trakcie i w ramach doskonalenia podyplomowego, co jest
badania objawów korzeniowych. W praktyce ba- widoczne w programach i testach egzaminacyj-
danie tych reakcji jest mało przydatne dla klinicz- nych. Znajomość podstaw kliniki bólu i poprawne
nej oceny bólu. badanie tego zjawiska są użyteczne na co dzień
Chorzy często przesadnie manifestują reakcję na u ponad 40% pacjentów ambulatoryjnych. W wie-
ból, wyrażając cierpienie szczególnym zachowa- lu przypadkach od tych podstawowych umiejętno-
niem, zwracającym uwagę otoczenia. Jest to zacho- ści zależy prawidłowe postępowanie diagnostycz-
wanie bólowe, szczególnie demonstrowane w spra- ne i lecznicze.
wach roszczeniowych. W badaniach tego zjawiska W Polsce istnieją 4 jednostki organizacyjne zwią-
ustalono 3 najczęściej powtarzające się objawy, do zane z badaniem bólu. Pierwszą z nich jest Sekcja
których należą: postawa bólowa (skrzywienie, po- do spraw Migreny i innych Bólów Głowy, założo-
chylanie się, utykanie), cierpiący wyraz twarzy oraz na przez prof. Antoniego Prusińskiego, obecnie kie-
wokalizacja cierpienia (jęk, stękanie itp.). Ocena rowana przez doc. Jacka Rożnieckiego. Druga to
tego zjawiska wymaga dużego doświadczenia, aby Sekcja Badania i Zwalczania Bólu Polskiego To-
odróżnić je od zwykłej symulacji, często mylonej warzystwa Neurologicznego, której założycielem
z zachowaniem bólowym. i pierwszym przewodniczącym był prof. Teofan
Zadaniem medycyny jest walka z bólem powo- Domżał, a następnie doc. Janusz Kwasucki, zaś
dującym cierpienie, ale czucie bólu bywa często obecnie jest nim prof. Adam Stępień. Trzecią in-
celem działania lekarzy. W praktyce w większości stytucją jest Polskie Towarzystwo Badania Bólów
przypadków w celu usunięcia cierpienia oddzia- Głowy, założone przez prof. Antoniego Prusińskie-
łuje się na fizjologiczny układ nocyceptywny — za go i kierowane obecnie przez prof. Adama Stęp-
pomocą środków farmakologicznych bądź bezpo- nia, czwartą — Komisja Patofizjologii i Terapii Bólu
średnio wpływając na przewodzenie i odbiór im- w Komitecie Nauk Neurologicznych Polskiej Aka-
pulsu bólowego. Idealnym osiągnięciem medycy- demii Nauk, utworzona z inicjatywy prof. Teofa-
ny będzie znalezienie skutecznej metody wybiór- na Domżała, której przewodniczącym jest obec-
czego działania na samo cierpienie. Znane są róż- nie prof. Adam Stępień. Istnieje ponadto Polskie
ne przykłady świadczące o tym, że jest to możliwe. Towarzystwo Badania Bólu, zrzeszające lekarzy
Lekarz, który różnymi sposobami — niezależnie od wszystkich specjalności zainteresowanych bada-
wybranej metody — stara się bezpośrednio wpły- niem tego tak ważnego w życiu człowieka zjawiska.
nąć na złagodzenie lub zniesienie cierpienia, uzy- Przewodniczącym tego Towarzystwa jest prof. Jan
skuje lepsze wyniki w jego zwalczaniu niż lekarz Dobrogowski. Zatem, jest gdzie się spotykać, by
www.ppn.viamedica.pl
214
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
wymieniać poglądy, przedstawić swoje osiągnię- równą placebo. Nie znaczy to, że lekarz z dyplo-
cia, coś nowego usłyszeć i czegoś się nauczyć. mem nie może stosować takich metod w walce
Leczenie bólu, a właściwie łagodzenie bólu, z bólem. W przekonaniu autora i wielu innych spe-
wciąż jest trudnym zadaniem dla lekarza, zaś dla cjalistów z metod niekonwencjonalnych można
pacjenta bardzo często ma znaczenie priorytetowe. korzystać w wybranych, uzasadnionych przypad-
W wielu przypadkach eliminacja bólu jest dla cho- kach, w których stosuje się placebo świadomie lub
rego równoznaczna z wyleczeniem. Tak się dzieje bezwiednie. Chodzi o nadużywanie leków przeciw-
choćby w przypadku tak zwanych samoistnych bólowych, obarczone licznymi działaniami niepożą-
bólów głowy, nerwobólów i nieswoistych bólów danymi w sytuacji, gdy nie przynoszą one pożąda-
krzyża. Pierwszymi lekami, po jakie zwykle sięga nego wyniku. Stosowanie takich metod osobiście
lekarz, są preparaty przeciwbólowe. Trzeba mieć przez lekarza ma dodatkowy aspekt psychologicz-
jednak świadomość, że leki te, reprezentowane ny polegający na bezpośrednim działaniu przeciw-
przez liczną grupę niesteroidowych leków przeciw- bólowym, co daje przewagę nad tymi, którzy, prze-
bólowych i przeciwzapalnych (NLPZ), są w miarę pisując mało skuteczny środek, polecają pacjento-
skuteczne w bólu receptorowym, natomiast mało wi leczyć się samemu w domu lub odsyłają go na
skuteczne w nerwobólach i bólu ośrodkowym. Nie przykład do gabinetu fizykoterapii, której efekty
wszyscy to wiedzą i leki z tej grupy wciąż zajmują przeciwbólowe nie są większe niż placebo. Jednak
pierwsze miejsce wśród najczęściej przepisywa- nie wszystkie rodzaje bólu poddają się takiemu le-
nych przez lekarzy. Ograniczona wiedza na temat czeniu i należy mieć tego świadomość. Na takie
innych metod terapii i jej mała skuteczność otwie- leczenie nie reagują na przykład ból neuropatycz-
rają drzwi różnym hochsztaplerom, uzdrowicielom, ny, nerwoból trójdzielny, migrena i klasterowe
szarlatanom itp., u których rozczarowani pacjenci bóle głowy. Ból jest zjawiskiem bardzo złożonym;
szukają pomocy. Tak zwane niekonwencjonalne wpływa na niego wiele czynników psychologicz-
metody leczenia, w szczególności akupunktura, nych, które mogą blokować przekaz impulsów do
homeopatia, terapia manualna, stosowane przez układu limbicznego lub w tym układzie i należy
wielu lekarzy z dyplomami, są często wykorzysty- to próbować wykorzystywać, lecz nie zawsze się
wane w praktykach prywatnych w sposób budzą- to udaje.
cy sprzeciw medycyny. Rozpowszechnia się po- Przedstawiony Czytelnikowi niniejszy numer
gląd, że w terapii bólu są one skuteczniejsze niż Polskiego Przeglądu Neurologicznego jest poświę-
leki przeciwbólowe. Taki sąd wynika z nieznajo- cony bólowi w neurologii i ma na celu zapoznanie
mości przeprowadzonych badań, zgodnie z zasa- z ważniejszymi problemami dotyczącymi kliniki
dami medycyny opartej na faktach, które jedno- bólu oraz rozpoznawania i leczenia go w niektó-
znacznie wskazują na efektywność tych metod rych, wybranych zespołach bólowych.
3. Domżał T. (red.). Ból — podstawowy objaw w medycynie. Wydawnictwo
Dostępne w języku polskim
Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
podręczniki na temat bólu:
4. Domżał T. Nerwobóle. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-
1. Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie
blin 2003.
PZWL, Warszawa 2004 i 2006.
5. Dziak A. Bóle krzyża. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990.
2. Diener H.C., Maier C. Leczenie bólu, zespoły bólowe — metody postępo- 6. Stępień A. Bóle głowy. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-
wania. Wyd. polskie pod. red. A. Kuebler. Wydawnictwo Medyczne Urban
blin 2004.
& Partner, Wrocław 2003.
5. źBól” — kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.
www.ppn.viamedica.pl
215

Wyszukiwarka
Wyst‘pił bł‘d podczas wyszukiwania.
Więcej podobnych podstron

200/8690, 206/2814, 222/1294, 233/7783, 217/5982, 165/1307, 131/6318, 119/5333, 143/5844, 192/3778, 710/1375, 715/6982, 719/5788, 726/4905, 737/5489,
Kontakt | Polityka prywatności