Kliniczne podstawy badania bolu
I S S N 1 7 3 4 5 2 5 1
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a
i o c e n y b l u
w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
T e o f a n M . D o m |a B
T e o f a n M . D o m |a B
T e o f a n M . D o m |a B
T e o f a n M . D o m |a B
T e o f a n M . D o m |a B
K l i n i k a N e u r o l o g i c z n a W o j s k o w e g o I n s t y t u t u M e d y c z n e g o w W a r s z a w i e
C z y w i e d z a n e u r o l o g a n a t e m a t b l u , k t r w y - z a n e z n a r u s z e n i e m c i g Bo [c i t k a n e k l u b z a g r o |e -
n o s i z e s t u d i w i s z k o l e n i a p o d y p l o m o w e g o , j e s t n i e t a k i m u s z k o d z e n i e m . Z p u n k t u w i d z e n i a n e u r o -
w y s t a r c z a j c a d o p r a k t y c z n e g o w y k o r z y s t a n i a ? C z y f i z j o l o g a j e s t t o b a r d z i e j s k o m p l i k o w a n e z j a w i s k o
t a k w a |n y w p r a k t y c z n e j m e d y c y n i e o b j a w , j a k i m o d r u c h o w e , z Bo |o n e z w i e l u e l e m e n t w d o [r o d k o -
j e s t b l , z o s t a B o d p o w i e d n i o d o s w e g o z n a c z e n i a w y c h i n f o r m a c y j n y c h i o d [r o d k o w y c h o b r o n -
i r a n g i d o c e n i o n y p r z e z m e d y c y n ? M o |n a w t o n y c h , n a z y w a n y c h n o c y c e p c j . I c h z n a j o m o [ j e s t
w t p i , p r z y g l d a j c s i b l i |e j c o d z i e n n e j d z i a Ba l - n i e z b d n a k l i n i c y [c i e d o p o z n a n i a s a m e g o b l u , j a k
n o [c i l e k a r s k i e j . r w n i e | u s t a l e n i a , c o j e s t j e g o p r z y c z y n .
N a l e |y z a c z o d p o d s t a w t e g o n i e d o k o Dc a S Bo w o b l d l a p a c j e n t a o z n a c z a c h o r o b , c i e r -
p o z n a n e g o z j a w i s k a , j a k i m j e s t b l . M e d y c y n a d o [ p i e n i e , d l a l e k a r z a o b j a w , a d l a f i z j o l o g a r o -
p zn o z a i n t e r e s o w a Ba s i b l e m o d s t r o n y n a u k o - d z a j c z u c i a , k t r e , t a k j a k i n n e r o d z a j e c z u c i a , m a
w e j , p o z o s t a w i a j c p r z e z w i e k i b a d a n i e g o f i l o z o - s w j w Ba s n y u k Ba d a n a t o m i c z n o - f i z j o l o g i c z n y z a -
f o m , c h o c i a | d o c e n i a Ba i w y k o r z y s t y w a Ba j e g o z n a - c z y n a j c y s i r e c e p t o r e m , a k o Dc z c y s i w k o r z e
c z e n i e d i a g n o s t y c z n e . D o p i e r o d r u g a p o Bo w a u b i e - m z g o w e j . C z u c i e j e s t d o z n a n i e m f i z y c z n y m , k t r e
g Be g o s t u l e c i a z a p o c z t k o w a Ba r o z w j w s p Bc z e s n e j m o |n a p o t w i e r d z i m e t o d a m i e l e k t r o f i z j o l o g i c z n y -
w i e d z y n a t e n t e m a t , a o s t a t n i e 2 0 l a t p r z y n i o s Bo m i , a l e w p r a k t y c e m e d y c z n e j t o d o z n a n i e w y Bc z -
z n a c z c y p o s t p , n i e p r z e k Ba d a j c y s i j e d n a k n a n i e s u b i e k t y w n e . J e g o n a t |e n i e i j a k o [ p o d l e g a j
s p o s b n a u c z a n i a o b l u i c o d z i e n n p r a k t y k . r |n y m c z y n n i k o m w e w n t r z n y m i z e w n t r z n y m ,
W [r d l e k a r z y i s t n i e j e p r z e k o n a n i e , |e b l j e s t d l a t e g o t e n s a m b o d z i e c m o |e b y i n a c z e j o d c z u -
z j a w i s k i e m w y Bc z n i e s u b i e k t y w n y m i w y s t a r c z y w a n y w r |n y c h o k o l i c z n o [c i a c h o r a z s t a n a c h
z c h o r y m p o r o z m a w i a , b y s i d o w i e d z i e , j a k i e s o m a t y c z n y c h i p s y c h i c z n y c h . C z y n n i k i w e w n t r z -
s p r z y c z y n a i m e c h a n i z m b l u . J e s t t o p o g l d t y l - n e t o s t r u k t u r a i s t a n c z y n n o [c i o w y u k Ba d u n e r -
k o c z [c i o w o p r a w d z i w y , p o n i e w a | t r z e b a r o z m a - w o w e g o , c z y n n i k i g e n e t y c z n e , u k Ba d h o r m o n a l n y ,
w i a z k a |d y m c h o r y m , a l e b l w p o w s z e c h n y m u k Ba d k r |e n i a , s t a n p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
z n a c z e n i u t e g o s Bo w a t o n i e t y l k o c i e r p i e n i e z w i - i w i e l e i n n y c h . Z e w n t r z n i e n a o d b i r i o d c z u w a -
n i e b l u w p By w a j w s z y s t k i e b o d zc e p o c h o d z c e
z i n n y c h u k Ba d w , d o d a t k o w e b o d zc e b l o w e , p o r a
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i : p r o f . d r h a b . m e d . T e o f a n M . D o m |a B
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :
d n i a , c i [n i e n i e b a r y c z n e i t p .
K l i n i k a N e u r o l o g i c z n a W o j s k o w e g o I n s t y t u t u M e d y c z n e g o
M o |l i w o [ o d c z u w a n i a b l u p o c h o d z c e g o z r e -
u l . S z a s e r w 1 2 8 , 0 0 9 0 9 W a r s z a w a
e - m a i l : t e o f a n d o m z a l @ p o c z t a . o n e t . p l
c e p t o r w , r o z m i e s z c z o n y c h z a r w n o w p o w Bo k a c h
P o l s k i P r z e g l d N e u r o l o g i c z n y 2 0 0 7 , t o m 3 , 4 , 2 1 1 2 1 5
c i a Ba , j a k i w t k a n k a c h g Bb o k i c h , w n a r z d a c h w e w -
W y d a w c a : V i a M e d i c a s p . z o . o . s p . k .
n t r z n y c h , z w y j t k i e m p Bu c , n a r z d w m i |s z o -
C o p y r i g h t 2 0 0 7 V i a M e d i c a
w w w . p p n . v i a m e d i c a . p l
2 1 1
P o l s k i P r z e g l d N e u r o l o g i c z n y , 2 0 0 7 , t o m 3 , n r 4
T a b e l a 1 . C h a r a k t e r y s t y k a b l u
B l r e c e p t o r o w y B l n i e r e c e p t o r o w y
Z p o d r a |n i e n i a r e c e p t o r w p o w Bo k c i a Ba , m i [n i , Z u s z k o d z e n i a n e r w w l u b o [r o d k o w e g o u k Ba d u n e r w o w e g o
s t a w w , n a r z d w w e w n t r z n y c h
Z a c h o w a n a c i g Bo [ u k Ba d u n e r w o w e g o U s z k o d z o n y u k Ba d n e r w o w y
B l s k r n y , k o s t n o - s t a w o w y , m i [n i o w y , n a r z d o w y B l n e u r o p a t y c z n y z n e r w w ; b l o [r o d k o w y z r d z e n i a
k r g o w e g o
w y c h i m z g u , s p e Bn i a w a |n r o l o c h r o n n . B r a k r z y s t y w a n e w p r a k t y c e l e k a r s k i e j , l e c z c z s t o t a k -
t e g o c z u c i a j e s t c i |k i m k a l e c t w e m . R e c e p t o r y c z u - |e n i e [w i a d o m i e p o d c z a s r |n y c h z a b i e g w f i z y -
c i a b l u m o g b y s w o i s t e o n i s k i m p r o g u p o b u - k a l n y c h , d z i a Ba n i a s u g e s t i i a l b o d z i k i o s o b o w o [c i
d z e n i a i n i e s w o i s t e p o l i m o d a l n e , r e a g u j c e n a l e k a r z a . C i e r p i e n i e j e s t z j a w i s k i e m p s y c h i c z n y m ,
k a |d y b o d z i e c p r z e k r a c z a j c y f i z j o l o g i c z n e n a t - z w i z a n y m n i e t y l k o z b l e m . A b y w y r a zn i e o d -
|e n i e i z a g r a |a j c y u s z k o d z e n i e m c i a Ba . T a k i s z k o - r |n i a t e d w a z j a w i s k a , n a l e |a Bo b y u |y w a t e r -
d l i w y b o d z i e c j e s t n a z y w a n y b o d zc e m n o c y c e p - m i n w c z u c i e b l u l u b c z u c i e n o c y c e p t y w n e
t y w n y m ( o d Ba c . n o c e r e s z k o d z i ) , a u k Ba d o d - o r a z c i e r p i e n i e z p o w o d u b l u . U m o w n i e , w p r a k -
b i e r a j c y t e n r o d z a j b o d zc a S h e r r i n g t o n n a z w a B t y c e , t o d r u g i e n a z y w a n e j e s t b l e m .
u k Ba d e m n o c y c e p t y w n y m . T e n r o d z a j c z u c i a B l m o |e b y g e n e r o w a n y r w n i e | p o z a r e c e p t o -
o k r e [l a s i c z a s e m j a k o b l f i z j o l o g i c z n y , c o o z n a - r a m i , z u k Ba d u n e r w o w e g o o b w o d o w e g o i o [r o d k o -
c z a , |e j e s t o d b i e r a n y i p r z e w o d z o n y p r z e z p r a w i - w e g o . J e s t t o z a w s z e b l p a t o l o g i c z n y . P o w s t a j e n a
d Bo w y , n i e u s z k o d z o n y a n a t o m i c z n o - f i z j o l o g i c z n y s k u t e k u s z k o d z e n i a u k Ba d u n e r w o w e g o , m a i n n y
u k Ba d c z u c i o w y , s p e c j a l n i e d o t e g o c e l u s t w o r z o n y c h a r a k t e r i o b r a z k l i n i c z n y n i | b l f i z j o l o g i c z n y p o -
p r z e z n a t u r , w o d r |n i e n i u o d b l u p a t o l o g i c z n e - c h o d z c y z r e c e p t o r w . N a l e |y w i c o d r |n i a b l
g o , g e n e r o w a n e g o p o z a r e c e p t o r a m i , z u s z k o d z o - r e c e p t o r o w y n o c y c e p t y w n y , f i z j o l o g i c z n y , o d b l u
n e g o u k Ba d u n e r w o w e g o . p o z a r e c e p t o r o w e g o ( c z y n i e r e c e p t o r o w e g o ) p a -
T r z e b a o d r |n i a b l j a k o r o d z a j c z u c i a o d b l u t o l o g i c z n e g o o [r o d k o w e g o i o b w o d o w e g o ( t a b . 1 ) .
j a k o c i e r p i e n i a . B l s t a j e s i c i e r p i e n i e m w w c z a s , B l r e c e p t o r o w y , n o c y c e p t y w n y , t o c z u c i e o s t r z e -
k i e d y j e g o o b e c n o [ w y w o Bu j e r e a k c j p s y c h i c z n g a j c e p r z e d z a g r o |e n i e m u s z k o d z e n i e m t k a n e k l u b
s p o w o d o w a n j e g o n a t |e n i e m , t r w a Bo [c i d o z n a - i n f o r m u j c e o d o k o n a n y m j u | u s z k o d z e n i u w w y -
n i a , l o k a l i z a c j l u b n a d m i e r n w r a |l i w o [c i p s y - n i k u c h o r o b y l u b u r a z u . B l r e c e p t o r o w y m o |e
c h i c z n , c z y l i o b n i |o n t o l e r a n c j . O s t r e m u b l o - p o c h o d z i z t k a n e k z e w n t r z n y c h p o w Bo k c i a -
w i z w y k l e t o w a r z y s z y r e a k c j a l k o w a , p r z e w l e k Be - Ba , a b l s k r n y i [l u z w k o w y z n a r z d w w e -
m u z a [ r e a k c j a n e r w i c o w a , d e p r e s y j n a . C z u c i e w n t r z n y c h ( o k o , u c h o , n o s o g a r d z i e l , s e r c e , n a c z y -
j e s t z j a w i s k i e m f i z y c z n y m , f i z j o l o g i c z n y m , c i e r p i e - n i a k r w i o n o [n e , n a r z d y j a m y b r z u s z n e j i m i e d n i -
n i e n a t o m i a s t z j a w i s k i e m p s y c h i c z n y m . T e d w a c y m a Be j ) . W y r |n i a s i t a k |e b l k o s t n o - s t a w o w y
z j a w i s k a z a z w y c z a j s z e s o b z e s p o l o n e , j e d n a k i m i [n i o w y . B o d zc a m i d r a |n i c y m i r e c e p t o r y b -
m o g w y s t p o w a o d d z i e l n i e . S c h i l d e r i S t e n g e l l o w e s c z y n n i k i c h e m i c z n e i f i z y c z n e d z i a Ba j c e
w p i e r w s z e j p o Bo w i e u b i e g Be g o s t u l e c i a o p i s a l i z j a - s p o z a u k Ba d u n e r w o w e g o . W r e c e p t o r z e s z a m i e -
w i s k o a s y m b o l i i b l u n a s k u t e k o r g a n i c z n e g o u s z k o - n i a n e n a i m p u l s y e l e k t r y c z n e p r z e w o d z o n e f i z j o -
d z e n i a m z g u p o u d a r z e m z g u . C h o r z y z t a k i m i l o g i c z n y m , n i e u s z k o d z o n y m u k Ba d e m n e r w o w y m
u s z k o d z e n i e m o d c z u w a j b l , k t r y p o t r a f i z l o - d o o [r o d k w w y |s z y c h , g d z i e s r o z p o z n a w a n e
k a l i z o w a , l e c z n i e c i e r p i b r a k u j e r e a k c j i p s y - j a k o b l . T r a f i a j r w n i e | d o u k Ba d u s i a t k o w a t e g o ,
c h i c z n e j i c h o r z y z a c h o w u j s i o b o j t n i e w s t o - s k d j a k o i m p u l s y n i e s w o i s t e s t y m u l u j a k -
s u n k u d o b o d zc a b l o w e g o . P o d o b n y e f e k t m o |n a t y w n o [ k o r y m z g o w e j o r a z d o c h o d z d o u k Ba d u
o s i g n h i p n o z , s u g e s t i l u b z a p o m o c p l a c e - l i m b i c z n e g o , k t r y d e c y d u j e o p s y c h i c z n e j r e a k c j i
b o . C i e r p i e n i e m o |e b y t a k |e w y t Bu m i o n e i n n y m n a b l . W o [r o d k a c h m z g o w y c h p o w s t a j e o d r u c h
s i l n y m b o d zc e m l u b s t a n e m e m o c j o n a l n y m , n a o b r o n n y p r z e d z a g r o |e n i e m z Bo |o n y z w i e l u e l e -
p r z y k Ba d w a l k , r y w a l i z a c j s p o r t o w , b o d zc a m i m e n t w . J e s t t o w i e l o s y n a p t y c z n y o d r u c h n o c y c e p -
s e k s u a l n y m i , p o |d a n i e m , g Bo d e m i t p . T e z j a w i - t y w n y , w k t r y m d r o g d o p r o w a d z a j c j e s t b l o -
s k a t Bu m i e n i a b o d zc a s c z a s e m [w i a d o m i e w y k o - w y u k Ba d c z u c i o w y ( t a b . 2 ) .
w w w . p p n . v i a m e d i c a . p l
2 1 2
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
T e o f a n M . D o m |a B, K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
T a b e l a 2 . O [r o d k i b l u
K o r a m z g o w a U k Ba d l i m b i c z n y
U k Ba d y s i a t k o w a t y i l i m b i c z n y U k Ba d a u t o n o m i c z n y
W z g r z e U k Ba d r u c h o w y
D r o g a r d z e n i o w o - w z g r z o w a U k Ba d m i [n i o w y
R g t y l n y
N e r w
R e c e p t o r E F E K T O R Y o d r u c h u
B a d a n i e b l u r o z p o c z y n a s i o d z e b r a n i a d o k Ba d - d o 1 0 o z n a c z a j c e g o n a j s i l n i e j s z y b l d o z n a n y
n e g o w y w i a d u , k t r y m b a d a j c y p o w i n i e n u m i e - w |y c i u . U |y t e c z n a m o |e b y t a k |e s k a l a 5 - s t o p -
j t n i e k i e r o w a w t a k i s p o s b , b y u z y s k a n e i n f o r - n i o w a , w k t r e j 0 o z n a c z a b r a k b l u , 1 s Ba b y b l
m a c j e m i a By w a r t o [ d i a g n o s t y c z n i b y By w i a r y - n i e o g r a n i c z a j c y c h o d z e n i a i c o d z i e n n y c h z a j ,
g o d n e . N a j l e p i e j p o s Bu g i w a s i s c h e m a t e m p y t a D 2 b l [r e d n i u t r u d n i a j c y c h o d z e n i e i z a j c i a ,
s t a n d a r d o w y c h s Bu |c y c h d o o c e n y b l u . N a l e |y 3 s i l n y b l u n i e m o |l i w i a j c y c h o d z e n i e i z a j -
b r a p o d u w a g p o d s t a w o w e c e c h y k l i n i c z n e b l u , c i a o r a z 4 b l b a r d z o s i l n y , p o w o d u j c y z m i a n y
j a k i m i s : l o k a l i z a c j a , n a t |e n i e , c z a s t r w a n i a i j a - w z a c h o w a n i u ( j k , s t k a n i e , c i e r p i c y w y r a z t w a -
k o [. W a |n y m e l e m e n t e m b a d a n i a j e s t o c e n a r e - r z y , t r u d n o [c i w z n a l e z i e n i u o d p o w i e d n i e j p o z y -
a k c j i n a b l , z w Ba s z c z a r e a k c j i p s y c h i c z n e j z a p o - c j i c i a Ba z m n i e j s z a j c e j b l ) . D o c e l w n a u k o w o -
m o c t e s t w i r e a k c j i r u c h o w e j z e s t r o n y m i [n i , b a d a w c z y c h u |y w a s i b a r d z i e j z Bo |o n y c h t e s t w ,
k t r m o |n a z o b a c z y , o c e n i d o t y k i e m i z a p i s a . k t r e m o |n a z n a l e z w o d p o w i e d n i c h zr d Ba c h .
W t e j c z [c i w b a d a n i u p r z e d m i o t o w y m u c h w y t n e C z a s t r w a n i a b l u j e s t c e c h w y m i e r n , p o z w a -
s o b i e k t y w n e e l e m e n t y o d r u c h u b l o w e g o . l a j c n a w y r |n i e n i e b l u o s t r e g o o r a z p r z e w l e -
L o k a l i z a c j a b l u d e c y d u j e o w y b o r z e l e k a r z a , d o k Be g o . W b l a c h k r g o s Bu p a p o o s t r y m o k r e s i e m o g
k t r e g o p a c j e n t m u s i s i z g Bo s i p o p o m o c . N e u r o - w y s t p i n a w r o t y i b l o s t r y s t a j e s i b l e m p r z e -
l o g z a j m u j e s i z w y k l e c h o r y m i z b l e m g Bo w y , k r - w l e k By m z n a w r o t a m i . W m i g r e n i e w y s t p u j e b l
g o s Bu p a l u b b l e m w y w o d z c y m s i z k r g o s Bu p a o s t r y , n a p a d o w y , a l e s a m a c h o r o b a j e s t p r z e w l e -
o r a z b l e m k o Dc z y n , l a r y n g o l o g p a c j e n t a m i z b - k Ba . P r z y j t o u w a |a , |e k a |d y b l t r w a j c y d Bu |e j
l e m g a r d Ba , k r t a n i c z y u c h a , i n t e r n i s t a o s o b a m i n i | 3 m i e s i c e j e s t b l e m p r z e w l e k By m . B l m o |e
z b l e m z a m o s t k i e m i t p . L o k a l i z a c j a b l u p o z w a l a b y c i g By i n a p a d o w y , j a k m a t o m i e j s c e w b l a c h
n a o k r e [l e n i e m o |l i w e j p r z y c z y n y , n a p r z y k Ba d p o - g Bo w y c z y n e r w o b l a c h . W k a u z a l g i i , n a p r z y k Ba d ,
Bo w i c z y b l g Bo w y n a s u w a m y [l o m i g r e n i e l u b b l j e s t i c i g By i n a p a d o w y .
k l a s t e r o w y m b l u g Bo w y . B l w k o Dc z y n i e d o l n e j J a k o [ t o c e c h a b a r d z o p r z y d a t n a w o c e n i e p o -
z p r o m i e n i o w a n i e m d o m a Be g o p a l c a j e s t t y p o w y d l a c h o d z e n i a b l u . B l r w c y s u g e r u j e p o c h o d z e n i e
r w y k u l s z o w e j l u b u s z k o d z e n i a k o r z e n i a S 1 . C z a - n e r w o w e , b l o p a s u j c y , n a s i l a j c y s i p o d c z a s
s e m b l m o |e b y o g r a n i c z o n y d o j e d n e g o l u b k i l k u k a s z l u , p r z y r u c h a c h w s k a z u j e n a k o r z e D r d z e n i o -
p u n k t w , c o m o |e w s k a z y w a n a j e g o p o c h o d z e n i e w y , z a [ p a l c y , p i e k c y , p r o w o k o w a n y k a |d y m
m i [n i o w e b d z m o |e b y r o z l a n y , t r u d n y d o l o k a - b o d zc e m w s k a z u j e n a u s z k o d z e n i e n e r w u i n e u r o -
l i z a c j i l u b o b e j m o w a c a By s e g m e n t c z y p o Bo w c i a - p a t i . B l n a c z y n i o w y m a p u l s u j c y c h a r a k t e r ,
Ba , c o s u g e r u j e p o c h o d z e n i e o [r o d k o w e . n a t o m i a s t b l g Bb o k i , t p y , p o Bc z o n y n i e k i e d y
N a t |e n i e b l u j e s t c e c h n a j t r u d n i e j s z i n i e - z m d Bo [c i a m i , m a p o c h o d z e n i e n a r z d o w e .
m o |l i w d o o b i e k t y w n e j o c e n y . B y j e o c e n i , w y - R e a k c j e n a b l s b a r d z i e j w y m i e r n e i o b e c n e
k o r z y s t u j e s i s k a l e w i z u a l n e l u b a n a l o g o w e , s Bu - w k a |d y m p r z y p a d k u . J e [l i s i d o k Ba d n i e z b a d a
|c e d o p o r w n y w a n i a b l u z n a j s i l n i e j s z y m , j a - c h o r e g o , t o m o |n a j e d o s t r z e c i o c e n i . N a j b a r d z i e j
k i e g o c h o r y k i e d y k o l w i e k d o z n a B. W p r a k t y c e n a j - i s t o t n e i w y m i e r n e s r e a k c j e p s y c h i c z n e z u k Ba -
c z [c i e j u |y w a s i p r o s t e j s k a l i d z i e l c e j b l n a d u r u c h o w e g o o r a z a u t o n o m i c z n e g o .
b a r d z o s i l n y , s i l n y , u m i a r k o w a n y , s Ba b y i b r a k b l u . R e a k c j a p s y c h i c z n a o d p o w i a d a z a s t o p i e D c i e r -
S k a l a w i z u a l n o - a n a l o g o w a ( V A S , V i s u a l - A n a l o g u e p i e n i a i z a l e |y o d t o l e r a n c j i b l u , c o z k o l e i j e s t
S c a l e ) j e s t w y k o r z y s t y w a n a d o o c e n y b l e w e d Bu g c e c h o s o b n i c z . R e a k c j a t a m o |e b y b a r d z o r |-
r o s n c e j p u n k t a c j i : o d 0 o z n a c z a j c e g o b r a k b l u , n a w z a l e |n o [c i o d s t a n u u k Ba d u n e r w o w e g o i s y -
w w w . p p n . v i a m e d i c a . p l
2 1 3
P o l s k i P r z e g l d N e u r o l o g i c z n y , 2 0 0 7 , t o m 3 , n r 4
t u a c j i , w j a k i e j z n a j d u j e s i d o z n a j c y b l u p a c j e n t . p r z e p i s u j c y l e k d o s t o s o w a n i a d o m o w e g o l u b o d -
W o s t r y m b l u r e a k c j a t a m a f o r m l k u , w p r z e - d a j c y p a c j e n t a w r c e p e r s o n e l u o b s Bu g u j c e g o
w l e k By m d e p r e s j i . M o g j e j t o w a r z y s z y z m i a n y r |n e u r z d z e n i a d o f i z y k o t e r a p i i .
w z a c h o w a n i u c h o r e g o , k t r e s b r a n e p o d u w a g W n e u r o l o g i i j e s t w i e l e r |n y c h c h o r b l u b z e -
w p o d a n e j w y |e j s k a l i b l u . s p o B w , w k t r y c h b l j e s t j e d y n y m l u b d o m i n u j -
R e a k c j a r u c h o w a z e s t r o n y m i [n i w y r a |a s i c y m o b j a w e m i c a Ba i s t o t a t e r a p i i p o l e g a n a u s u -
w z m o |e n i e m n a p i c i a m i [n i p r z y k r g o w y c h , c o n i c i u p r z y k r e g o b l o w e g o c i e r p i e n i a , a j e g o u s t -
p r o w a d z i d o w y r w n a n i a l o r d o z y l u b b o c z n e g o p i e n i e j e s t r w n o z n a c z n e z w y l e c z e n i e m . D o t a k i c h
s k r z y w i e n i a k r g o s Bu p a . J e s t t o o b r o n a m i [n i o - c h o r b c z y z e s p o B w n a l e | t a k z w a n e p i e r w o t n e
w a w i d o c z n a i w y c z u w a l n a p a l p a c y j n i e , m o |l i - b l e g Bo w y i r |n e g o r o d z a j u n e r w o b l e , s t a n o w i -
w a d o z a r e j e s t r o w a n i a w z a p i s i e e l e k t r o m i o g r a - c e n a j c z s t s z y p o w d z g Ba s z a n i a s i p a c j e n t w d o
f i c z n y m . J e j o b e c n o [ j e s t o b i e k t y w n y m d o w o d e m l e k a r z y , n i e t y l k o s p e c j a l i s t w . Z j a w i s k o b l u i s t -
i s t n i e n i a b l u . P o [r e d n i r e a k c j w s k a z u j c n a n i e j e w y Bc z n i e w u k Ba d z i e n e r w o w y m , d l a t e g o
c i e r p i e n i e j e s t w y r a z t w a r z y c h o r e g o , n a k t r e j u d z i a B n e u r o l o g a w z w a l c z a n i u c i e r p i e n i a , z w a n e -
m a l u j e s i c i e r p i e n i e n a s i l a j c e s i p o d c z a s c h o - g o u m o w n i e b l e m , w w i k s z o [c i p r z y p a d k w j e s t
d z e n i a l u b b a d a n i a . n a t u r a l n y m i k o n i e c z n y m d z i a Ba n i e m . N i e r z a d k o
R e a k c j e a u t o n o m i c z n a i h o r m o n a l n a o b j a w i a j z d a r z a s i , |e b l j e s t p i e r w s z y m o b j a w e m b a r d z o
s i w z r o s t e m c i [n i e n i a t t n i c z e g o , p r z y s p i e s z e n i e m w i e l u c h o r b i c h o r z y n a j p i e r w t r a f i a j d o n e u r o -
r y t m u s e r c a , o d d e c h u , r o z s z e r z e n i e m zr e n i c i w i e - l o g a , z a n i m p r z y c z y n a b l u z o s t a n i e u j a w n i o n a .
l o m a i n n y m i o b j a w a m i , k t r e m o |n a b a d a w b l u D l a t e g o w i e d z a n e u r o l o g a n a t e m a t b l u p o w i n n a
d o [w i a d c z a l n y m , k i e d y z n a n y j e s t b o d z i e c b l o - b y w i k s z a n i | o b e c n i e . T a k , n i e s t e t y , n i e j e s t
w y , c z a s t r w a n i a b o d zc a i m i e j s c e j e g o d z i a Ba n i a , i n i e w y m a g a s i t e g o z a r w n o n a s t u d i a c h , j a k
n a p r z y k Ba d w o c e n i e n a s i l a n i a s i b l u w t r a k c i e i w r a m a c h d o s k o n a l e n i a p o d y p l o m o w e g o , c o j e s t
b a d a n i a o b j a w w k o r z e n i o w y c h . W p r a k t y c e b a - w i d o c z n e w p r o g r a m a c h i t e s t a c h e g z a m i n a c y j -
d a n i e t y c h r e a k c j i j e s t m a Bo p r z y d a t n e d l a k l i n i c z - n y c h . Z n a j o m o [ p o d s t a w k l i n i k i b l u i p o p r a w n e
n e j o c e n y b l u . b a d a n i e t e g o z j a w i s k a s u |y t e c z n e n a c o d z i e D
C h o r z y c z s t o p r z e s a d n i e m a n i f e s t u j r e a k c j n a u p o n a d 4 0 % p a c j e n t w a m b u l a t o r y j n y c h . W w i e -
b l , w y r a |a j c c i e r p i e n i e s z c z e g l n y m z a c h o w a - l u p r z y p a d k a c h o d t y c h p o d s t a w o w y c h u m i e j t n o -
n i e m , z w r a c a j c y m u w a g o t o c z e n i a . J e s t t o z a c h o - [c i z a l e |y p r a w i d Bo w e p o s t p o w a n i e d i a g n o s t y c z -
w a n i e b l o w e , s z c z e g l n i e d e m o n s t r o w a n e w s p r a - n e i l e c z n i c z e .
w a c h r o s z c z e n i o w y c h . W b a d a n i a c h t e g o z j a w i s k a W P o l s c e i s t n i e j 4 j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e z w i -
u s t a l o n o 3 n a j c z [c i e j p o w t a r z a j c e s i o b j a w y , d o z a n e z b a d a n i e m b l u . P i e r w s z z n i c h j e s t S e k c j a
k t r y c h n a l e |: p o s t a w a b l o w a ( s k r z y w i e n i e , p o - d o s p r a w M i g r e n y i i n n y c h B l w G Bo w y , z a Bo |o -
c h y l a n i e s i , u t y k a n i e ) , c i e r p i c y w y r a z t w a r z y o r a z n a p r z e z p r o f . A n t o n i e g o P r u s i Ds k i e g o , o b e c n i e k i e -
w o k a l i z a c j a c i e r p i e n i a ( j k , s t k a n i e i t p . ) . O c e n a r o w a n a p r z e z d o c . J a c k a R o |n i e c k i e g o . D r u g a t o
t e g o z j a w i s k a w y m a g a d u |e g o d o [w i a d c z e n i a , a b y S e k c j a B a d a n i a i Z w a l c z a n i a B l u P o l s k i e g o T o -
o d r |n i j e o d z w y k Be j s y m u l a c j i , c z s t o m y l o n e j w a r z y s t w a N e u r o l o g i c z n e g o , k t r e j z a Bo |y c i e l e m
z z a c h o w a n i e m b l o w y m . i p i e r w s z y m p r z e w o d n i c z c y m b y B p r o f . T e o f a n
Z a d a n i e m m e d y c y n y j e s t w a l k a z b l e m p o w o - D o m |a B, a n a s t p n i e d o c . J a n u s z K w a s u c k i , z a [
d u j c y m c i e r p i e n i e , a l e c z u c i e b l u b y w a c z s t o o b e c n i e j e s t n i m p r o f . A d a m S t p i e D. T r z e c i i n -
c e l e m d z i a Ba n i a l e k a r z y . W p r a k t y c e w w i k s z o [c i s t y t u c j j e s t P o l s k i e T o w a r z y s t w o B a d a n i a B l w
p r z y p a d k w w c e l u u s u n i c i a c i e r p i e n i a o d d z i a - G Bo w y , z a Bo |o n e p r z e z p r o f . A n t o n i e g o P r u s i Ds k i e -
Bu j e s i n a f i z j o l o g i c z n y u k Ba d n o c y c e p t y w n y z a g o i k i e r o w a n e o b e c n i e p r z e z p r o f . A d a m a S t p -
p o m o c [r o d k w f a r m a k o l o g i c z n y c h b d z b e z p o - n i a , c z w a r t K o m i s j a P a t o f i z j o l o g i i i T e r a p i i B l u
[r e d n i o w p By w a j c n a p r z e w o d z e n i e i o d b i r i m - w K o m i t e c i e N a u k N e u r o l o g i c z n y c h P o l s k i e j A k a -
p u l s u b l o w e g o . I d e a l n y m o s i g n i c i e m m e d y c y - d e m i i N a u k , u t w o r z o n a z i n i c j a t y w y p r o f . T e o f a -
n y b d z i e z n a l e z i e n i e s k u t e c z n e j m e t o d y w y b i r - n a D o m |a Ba , k t r e j p r z e w o d n i c z c y m j e s t o b e c -
c z e g o d z i a Ba n i a n a s a m o c i e r p i e n i e . Z n a n e s r |- n i e p r o f . A d a m S t p i e D. I s t n i e j e p o n a d t o P o l s k i e
n e p r z y k Ba d y [w i a d c z c e o t y m , |e j e s t t o m o |l i w e . T o w a r z y s t w o B a d a n i a B l u , z r z e s z a j c e l e k a r z y
L e k a r z , k t r y r |n y m i s p o s o b a m i n i e z a l e |n i e o d w s z y s t k i c h s p e c j a l n o [c i z a i n t e r e s o w a n y c h b a d a -
w y b r a n e j m e t o d y s t a r a s i b e z p o [r e d n i o w p By - n i e m t e g o t a k w a |n e g o w |y c i u c z Bo w i e k a z j a w i s k a .
n n a z Ba g o d z e n i e l u b z n i e s i e n i e c i e r p i e n i a , u z y - P r z e w o d n i c z c y m t e g o T o w a r z y s t w a j e s t p r o f . J a n
s k u j e l e p s z e w y n i k i w j e g o z w a l c z a n i u n i | l e k a r z D o b r o g o w s k i . Z a t e m , j e s t g d z i e s i s p o t y k a , b y
w w w . p p n . v i a m e d i c a . p l
2 1 4
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
T e o f a n M . D o m |a B, K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
K l i n i c z n e p o d s t a w y b a d a n i a i o c e n y b l u w p r o w a d z e n i e d o t e m a t u
w y m i e n i a p o g l d y , p r z e d s t a w i s w o j e o s i g n i - r w n p l a c e b o . N i e z n a c z y t o , |e l e k a r z z d y p l o -
c i a , c o [ n o w e g o u s By s z e i c z e g o [ s i n a u c z y . m e m n i e m o |e s t o s o w a t a k i c h m e t o d w w a l c e
L e c z e n i e b l u , a w Ba [c i w i e Ba g o d z e n i e b l u , z b l e m . W p r z e k o n a n i u a u t o r a i w i e l u i n n y c h s p e -
w c i | j e s t t r u d n y m z a d a n i e m d l a l e k a r z a , z a [ d l a c j a l i s t w z m e t o d n i e k o n w e n c j o n a l n y c h m o |n a
p a c j e n t a b a r d z o c z s t o m a z n a c z e n i e p r i o r y t e t o w e . k o r z y s t a w w y b r a n y c h , u z a s a d n i o n y c h p r z y p a d -
W w i e l u p r z y p a d k a c h e l i m i n a c j a b l u j e s t d l a c h o - k a c h , w k t r y c h s t o s u j e s i p l a c e b o [w i a d o m i e l u b
r e g o r w n o z n a c z n a z w y l e c z e n i e m . T a k s i d z i e j e b e z w i e d n i e . C h o d z i o n a d u |y w a n i e l e k w p r z e c i w -
c h o b y w p r z y p a d k u t a k z w a n y c h s a m o i s t n y c h b l o w y c h , o b a r c z o n e l i c z n y m i d z i a Ba n i a m i n i e p o |-
b l w g Bo w y , n e r w o b l w i n i e s w o i s t y c h b l w d a n y m i w s y t u a c j i , g d y n i e p r z y n o s z o n e p o |d a -
k r z y |a . P i e r w s z y m i l e k a m i , p o j a k i e z w y k l e s i g a n e g o w y n i k u . S t o s o w a n i e t a k i c h m e t o d o s o b i [c i e
l e k a r z , s p r e p a r a t y p r z e c i w b l o w e . T r z e b a m i e p r z e z l e k a r z a m a d o d a t k o w y a s p e k t p s y c h o l o g i c z -
j e d n a k [w i a d o m o [, |e l e k i t e , r e p r e z e n t o w a n e n y p o l e g a j c y n a b e z p o [r e d n i m d z i a Ba n i u p r z e c i w -
p r z e z l i c z n g r u p n i e s t e r o i d o w y c h l e k w p r z e c i w - b l o w y m , c o d a j e p r z e w a g n a d t y m i , k t r z y , p r z e -
b l o w y c h i p r z e c i w z a p a l n y c h ( N L P Z ) , s w m i a r p i s u j c m a Bo s k u t e c z n y [r o d e k , p o l e c a j p a c j e n t o -
s k u t e c z n e w b l u r e c e p t o r o w y m , n a t o m i a s t m a Bo w i l e c z y s i s a m e m u w d o m u l u b o d s y Ba j g o n a
s k u t e c z n e w n e r w o b l a c h i b l u o [r o d k o w y m . N i e p r z y k Ba d d o g a b i n e t u f i z y k o t e r a p i i , k t r e j e f e k t y
w s z y s c y t o w i e d z i l e k i z t e j g r u p y w c i | z a j m u j p r z e c i w b l o w e n i e s w i k s z e n i | p l a c e b o . J e d n a k
p i e r w s z e m i e j s c e w [r d n a j c z [c i e j p r z e p i s y w a - n i e w s z y s t k i e r o d z a j e b l u p o d d a j s i t a k i e m u l e -
n y c h p r z e z l e k a r z y . O g r a n i c z o n a w i e d z a n a t e m a t c z e n i u i n a l e |y m i e t e g o [w i a d o m o [. N a t a k i e
i n n y c h m e t o d t e r a p i i i j e j m a Ba s k u t e c z n o [ o t w i e - l e c z e n i e n i e r e a g u j n a p r z y k Ba d b l n e u r o p a t y c z -
r a j d r z w i r |n y m h o c h s z t a p l e r o m , u z d r o w i c i e l o m , n y , n e r w o b l t r j d z i e l n y , m i g r e n a i k l a s t e r o w e
s z a r l a t a n o m i t p . , u k t r y c h r o z c z a r o w a n i p a c j e n c i b l e g Bo w y . B l j e s t z j a w i s k i e m b a r d z o z Bo |o n y m ;
s z u k a j p o m o c y . T a k z w a n e n i e k o n w e n c j o n a l n e w p By w a n a n i e g o w i e l e c z y n n i k w p s y c h o l o g i c z -
m e t o d y l e c z e n i a , w s z c z e g l n o [c i a k u p u n k t u r a , n y c h , k t r e m o g b l o k o w a p r z e k a z i m p u l s w d o
h o m e o p a t i a , t e r a p i a m a n u a l n a , s t o s o w a n e p r z e z u k Ba d u l i m b i c z n e g o l u b w t y m u k Ba d z i e i n a l e |y
w i e l u l e k a r z y z d y p l o m a m i , s c z s t o w y k o r z y s t y - t o p r b o w a w y k o r z y s t y w a , l e c z n i e z a w s z e s i
w a n e w p r a k t y k a c h p r y w a t n y c h w s p o s b b u d z - t o u d a j e .
c y s p r z e c i w m e d y c y n y . R o z p o w s z e c h n i a s i p o - P r z e d s t a w i o n y C z y t e l n i k o w i n i n i e j s z y n u m e r
g l d , |e w t e r a p i i b l u s o n e s k u t e c z n i e j s z e n i | P o l s k i e g o P r z e g l d u N e u r o l o g i c z n e g o j e s t p o [w i -
l e k i p r z e c i w b l o w e . T a k i s d w y n i k a z n i e z n a j o - c o n y b l o w i w n e u r o l o g i i i m a n a c e l u z a p o z n a n i e
m o [c i p r z e p r o w a d z o n y c h b a d a D, z g o d n i e z z a s a - z w a |n i e j s z y m i p r o b l e m a m i d o t y c z c y m i k l i n i k i
d a m i m e d y c y n y o p a r t e j n a f a k t a c h , k t r e j e d n o - b l u o r a z r o z p o z n a w a n i a i l e c z e n i a g o w n i e k t -
z n a c z n i e w s k a z u j n a e f e k t y w n o [ t y c h m e t o d r y c h , w y b r a n y c h z e s p o Ba c h b l o w y c h .
3 . D o m |a B T . ( r e d . ) . B l p o d s t a w o w y o b j a w w m e d y c y n i e . W y d a w n i c t w o
D o s t p n e w j z y k u p o l s k i m
L e k a r s k i e P Z W L , W a r s z a w a 1 9 9 6 .
p o d r c z n i k i n a t e m a t b l u :
4 . D o m |a B T . N e r w o b l e . B i b l i o t e k a N e u r o l o g i i P r a k t y c z n e j . W y d . C z e l e j , L u -
1 . D o b r o g o w s k i J . , W o r d l i c z e k J . M e d y c y n a b l u . W y d a w n i c t w o L e k a r s k i e
b l i n 2 0 0 3 .
P Z W L , W a r s z a w a 2 0 0 4 i 2 0 0 6 .
5 . D z i a k A . B l e k r z y |a . W y d a w n i c t w o L e k a r s k i e P Z W L , W a r s z a w a 1 9 9 0 .
2 . D i e n e r H . C . , M a i e r C . L e c z e n i e b l u , z e s p o By b l o w e m e t o d y p o s t p o - 6 . S t p i e D A . B l e g Bo w y . B i b l i o t e k a N e u r o l o g i i P r a k t y c z n e j . W y d . C z e l e j , L u -
w a n i a . W y d . p o l s k i e p o d . r e d . A . K u e b l e r . W y d a w n i c t w o M e d y c z n e U r b a n
b l i n 2 0 0 4 .
& P a r t n e r , W r o c Ba w 2 0 0 3 .
5 . B l k w a r t a l n i k P o l s k i e g o T o w a r z y s t w a B a d a n i a B l u .
w w w . p p n . v i a m e d i c a . p l
2 1 5
ISSN 1734–5251
Kliniczne podstawy badania
i oceny bólu
— wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Teofan M. Domżał
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Czy wiedza neurologa na temat bólu, którą wy- zane z naruszeniem ciągłości tkanek lub zagroże-
nosi ze studiów i szkolenia podyplomowego, jest nie takim uszkodzeniem. Z punktu widzenia neuro-
wystarczająca do praktycznego wykorzystania? Czy fizjologa jest to bardziej skomplikowane zjawisko
tak ważny w praktycznej medycynie objaw, jakim odruchowe, złożone z wielu elementów dośrodko-
jest ból, został odpowiednio do swego znaczenia wych — informacyjnych i odśrodkowych — obron-
i rangi doceniony przez medycynę? Można w to nych, nazywanych źnocycepcją”. Ich znajomość jest
wątpić, przyglądając się bliżej codziennej działal- niezbędna klinicyście do poznania samego bólu, jak
ności lekarskiej. również ustalenia, co jest jego przyczyną.
Należy zacząć od podstaw tego nie do końca Słowo źból” dla pacjenta oznacza chorobę, cier-
poznanego zjawiska, jakim jest ból. Medycyna dość pienie, dla lekarza — objaw, a dla fizjologa — ro-
późno zainteresowała się bólem od strony nauko- dzaj czucia, które, tak jak inne rodzaje czucia, ma
wej, pozostawiając przez wieki badanie go filozo- swój własny układ anatomiczno-fizjologiczny za-
fom, chociaż doceniała i wykorzystywała jego zna- czynający się receptorem, a kończący się w korze
czenie diagnostyczne. Dopiero druga połowa ubie- mózgowej. Czucie jest doznaniem fizycznym, które
głego stulecia zapoczątkowała rozwój współczesnej można potwierdzić metodami elektrofizjologiczny-
wiedzy na ten temat, a ostatnie 20 lat przyniosło mi, ale w praktyce medycznej to doznanie wyłącz-
znaczący postęp, nieprzekładający się jednak na nie subiektywne. Jego natężenie i jakość podlegają
sposób nauczania o bólu i codzienną praktykę. różnym czynnikom wewnętrznym i zewnętrznym,
Wśród lekarzy istnieje przekonanie, że ból jest dlatego ten sam bodziec może być inaczej odczu-
zjawiskiem wyłącznie subiektywnym i wystarczy wany w różnych okolicznościach oraz stanach
z chorym porozmawiać, by się dowiedzieć, jakie somatycznych i psychicznych. Czynniki wewnętrz-
są przyczyna i mechanizm bólu. Jest to pogląd tyl- ne to struktura i stan czynnościowy układu ner-
ko częściowo prawdziwy, ponieważ trzeba rozma- wowego, czynniki genetyczne, układ hormonalny,
wiać z każdym chorym, ale ból w powszechnym układ krążenia, stan przewodu pokarmowego
znaczeniu tego słowa to nie tylko cierpienie zwią- i wiele innych. Zewnętrznie na odbiór i odczuwa-
nie bólu wpływają wszystkie bodźce pochodzące
z innych układów, dodatkowe bodźce bólowe, pora
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
dnia, ciśnienie baryczne itp.
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego
Możliwość odczuwania bólu pochodzącego z re-
ul. Szaserów 128, 00–909 Warszawa
e-mail: teofandomzal@poczta.onet.pl
ceptorów, rozmieszczonych zarówno w powłokach
Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 211–215
ciała, jak i w tkankach głębokich, w narządach wew-
Wydawca: źVia Medica sp. z o.o.” sp.k.
nętrznych, z wyjątkiem płuc, narządów miąższo-
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
211
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
Tabela 1. Charakterystyka bólu
Ból receptorowy Ból niereceptorowy
Z podrażnienia receptorów powłok ciała, mięśni, Z uszkodzenia nerwów lub ośrodkowego układu nerwowego
stawów, narządów wewnętrznych
Zachowana ciągłość układu nerwowego Uszkodzony układ nerwowy
Ból skórny, kostno-stawowy, mięśniowy, narządowy Ból neuropatyczny — z nerwów; ból ośrodkowy — z rdzenia
kręgowego
wych i mózgu, spełnia ważną rolę ochronną. Brak rzystywane w praktyce lekarskiej, lecz często tak-
tego czucia jest ciężkim kalectwem. Receptory czu- że nieświadomie podczas różnych zabiegów fizy-
cia bólu mogą być swoiste o niskim progu pobu- kalnych, działania sugestii albo dzięki osobowości
dzenia i nieswoiste — polimodalne, reagujące na lekarza. Cierpienie jest zjawiskiem psychicznym,
każdy bodziec przekraczający fizjologiczne natę- związanym nie tylko z bólem. Aby wyraźnie od-
żenie i zagrażający uszkodzeniem ciała. Taki szko- różniać te dwa zjawiska, należałoby używać ter-
dliwy bodziec jest nazywany źbodźcem nocycep- minów źczucie bólu” lub źczucie nocyceptywne”
tywnym” (od łac. nocere — szkodzić), a układ od- oraz źcierpienie z powodu bólu”. Umownie, w prak-
bierający ten rodzaj bodźca Sherrington nazwał tyce, to drugie nazywane jest bólem.
źukładem nocyceptywnym”. Ten rodzaj czucia Ból może być generowany również poza recepto-
określa się czasem jako źból fizjologiczny”, co ozna- rami, z układu nerwowego obwodowego i ośrodko-
cza, że jest odbierany i przewodzony przez prawi- wego. Jest to zawsze ból patologiczny. Powstaje na
dłowy, nieuszkodzony anatomiczno-fizjologiczny skutek uszkodzenia układu nerwowego, ma inny
układ czuciowy, specjalnie do tego celu stworzony charakter i obraz kliniczny niż ból fizjologiczny po-
przez naturę, w odróżnieniu od źbólu patologiczne- chodzący z receptorów. Należy więc odróżniać ból
go”, generowanego poza receptorami, z uszkodzo- receptorowy — nocyceptywny, fizjologiczny, od bólu
nego układu nerwowego. pozareceptorowego (czy niereceptorowego) — pa-
Trzeba odróżniać ból jako rodzaj czucia od bólu tologicznego ośrodkowego i obwodowego (tab. 1).
jako cierpienia. Ból staje się cierpieniem wówczas, Ból receptorowy, nocyceptywny, to czucie ostrze-
kiedy jego obecność wywołuje reakcję psychiczną gające przed zagrożeniem uszkodzeniem tkanek lub
spowodowaną jego natężeniem, trwałością dozna- informujące o dokonanym już uszkodzeniu w wy-
nia, lokalizacją lub nadmierną wrażliwością psy- niku choroby lub urazu. Ból receptorowy może
chiczną, czyli obniżoną tolerancją. Ostremu bólo- pochodzić z tkanek zewnętrznych — powłok cia-
wi zwykle towarzyszy reakcja lękowa, przewlekłe- ła, a ból skórny i śluzówkowy — z narządów we-
mu zaś — reakcja nerwicowa, depresyjna. Czucie wnętrznych (oko, ucho, nosogardziel, serce, naczy-
jest zjawiskiem fizycznym, fizjologicznym, cierpie- nia krwionośne, narządy jamy brzusznej i miedni-
nie natomiast — zjawiskiem psychicznym. Te dwa cy małej). Wyróżnia się także ból kostno-stawowy
zjawiska zazwyczaj są ze sobą zespolone, jednak i mięśniowy. Bodźcami drażniącymi receptory bó-
mogą występować oddzielnie. Schilder i Stengel lowe są czynniki chemiczne i fizyczne działające
w pierwszej połowie ubiegłego stulecia opisali zja- spoza układu nerwowego. W receptorze są zamie-
wisko asymbolii bólu na skutek organicznego uszko- niane na impulsy elektryczne przewodzone fizjo-
dzenia mózgu po udarze mózgu. Chorzy z takimi logicznym, nieuszkodzonym układem nerwowym
uszkodzeniem odczuwają ból, który potrafią zlo- do ośrodków wyższych, gdzie są rozpoznawane
kalizować, lecz nie cierpią — brakuje reakcji psy- jako ból. Trafiają również do układu siatkowatego,
chicznej i chorzy zachowują się obojętnie w sto- skąd — jako impulsy nieswoiste — stymulują ak-
sunku do bodźca bólowego. Podobny efekt można tywność kory mózgowej oraz dochodzą do układu
osiągnąć hipnozą, sugestią lub za pomocą place- limbicznego, który decyduje o psychicznej reakcji
bo. Cierpienie może być także wytłumione innym na ból. W ośrodkach mózgowych powstaje odruch
silnym bodźcem lub stanem emocjonalnym, na obronny przed zagrożeniem złożony z wielu ele-
przykład walką, rywalizacją sportową, bodźcami mentów. Jest to wielosynaptyczny odruch nocycep-
seksualnymi, pożądaniem, głodem itp. Te zjawi- tywny, w którym drogą doprowadzającą jest bólo-
ska tłumienia bodźca są czasem świadomie wyko- wy układ czuciowy (tab. 2).
www.ppn.viamedica.pl
212
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Tabela 2. Ośrodki bólu
Kora mózgowa Układ limbiczny
Układy siatkowaty i limbiczny Układ autonomiczny
Wzgórze Układ ruchowy
Droga rdzeniowo-wzgórzowa Układ mięśniowy
Róg tylny
Nerw
Receptor EFEKTORY odruchu
Badanie bólu rozpoczyna się od zebrania dokład- do 10 — oznaczającego najsilniejszy ból doznany
nego wywiadu, którym badający powinien umie- w życiu. Użyteczna może być także skala 5-stop-
jętnie kierować w taki sposób, by uzyskane infor- niowa, w której 0 oznacza brak bólu, 1 — słaby ból
macje miały wartość diagnostyczną i były wiary- nieograniczający chodzenia i codziennych zajęć,
godne. Najlepiej posługiwać się schematem pytań 2 — ból średni utrudniający chodzenie i zajęcia,
standardowych służących do oceny bólu. Należy 3 — silny ból uniemożliwiający chodzenie i zaję-
brać pod uwagę podstawowe cechy kliniczne bólu, cia oraz 4 — ból bardzo silny, powodujący zmiany
jakimi są: lokalizacja, natężenie, czas trwania i ja- w zachowaniu (jęk, stękanie, cierpiący wyraz twa-
kość. Ważnym elementem badania jest ocena re- rzy, trudności w znalezieniu odpowiedniej pozy-
akcji na ból, zwłaszcza reakcji psychicznej za po- cji ciała zmniejszającej ból). Do celów naukowo-
mocą testów i reakcji ruchowej ze strony mięśni, badawczych używa się bardziej złożonych testów,
którą można zobaczyć, ocenić dotykiem i zapisać. które można znaleźć w odpowiednich źródłach.
W tej części w badaniu przedmiotowym uchwytne Czas trwania bólu jest cechą wymierną, pozwa-
są obiektywne elementy odruchu bólowego. lającą na wyróżnienie bólu ostrego oraz przewle-
Lokalizacja bólu decyduje o wyborze lekarza, do kłego. W bólach kręgosłupa po ostrym okresie mogą
którego pacjent musi się zgłosić po pomoc. Neuro- wystąpić nawroty i ból ostry staje się bólem prze-
log zajmuje się zwykle chorymi z bólem głowy, krę- wlekłym z nawrotami. W migrenie występuje ból
gosłupa lub bólem wywodzącym się z kręgosłupa ostry, napadowy, ale sama choroba jest przewle-
oraz bólem kończyn, laryngolog — pacjentami z bó- kła. Przyjęto uważać, że każdy ból trwający dłużej
lem gardła, krtani czy ucha, internista — osobami niż 3 miesiące jest bólem przewlekłym. Ból może
z bólem za mostkiem itp. Lokalizacja bólu pozwala być ciągły i napadowy, jak ma to miejsce w bólach
na określenie możliwej przyczyny, na przykład po- głowy czy nerwobólach. W kauzalgii, na przykład,
łowiczy ból głowy nasuwa myśl o migrenie lub ból jest i ciągły i napadowy.
klasterowym bólu głowy. Ból w kończynie dolnej Jakość to cecha bardzo przydatna w ocenie po-
z promieniowaniem do małego palca jest typowy dla chodzenia bólu. Ból rwący sugeruje pochodzenie
rwy kulszowej lub uszkodzenia korzenia S1. Cza- nerwowe, ból opasujący, nasilający się podczas
sem ból może być ograniczony do jednego lub kilku kaszlu, przy ruchach wskazuje na korzeń rdzenio-
punktów, co może wskazywać na jego pochodzenie wy, zaś palący, piekący, prowokowany każdym
mięśniowe bądź może być rozlany, trudny do loka- bodźcem wskazuje na uszkodzenie nerwu i neuro-
lizacji lub obejmować cały segment czy połowę cia- patię. Ból naczyniowy ma pulsujący charakter,
ła, co sugeruje pochodzenie ośrodkowe. natomiast ból głęboki, tępy, połączony niekiedy
Natężenie bólu jest cechą najtrudniejszą i nie- z mdłościami, ma pochodzenie narządowe.
możliwą do obiektywnej oceny. By je ocenić, wy- Reakcje na ból są bardziej wymierne i obecne
korzystuje się skale wizualne lub analogowe, słu- w każdym przypadku. Jeśli się dokładnie zbada
żące do porównywania bólu z najsilniejszym, ja- chorego, to można je dostrzec i ocenić. Najbardziej
kiego chory kiedykolwiek doznał. W praktyce naj- istotne i wymierne są reakcje psychiczne — z ukła-
częściej używa się prostej skali dzielącej ból na du ruchowego oraz autonomicznego.
bardzo silny, silny, umiarkowany, słaby i brak bólu. Reakcja psychiczna odpowiada za stopień cier-
Skala wizualno-analogowa (VAS, Visual-Analogue pienia i zależy od tolerancji bólu, co z kolei jest
Scale) jest wykorzystywana do oceny bóle według cechą osobniczą. Reakcja ta może być bardzo róż-
rosnącej punktacji: od 0 — oznaczającego brak bólu, na w zależności od stanu układu nerwowego i sy-
www.ppn.viamedica.pl
213
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
tuacji, w jakiej znajduje się doznający bólu pacjent. przepisujący lek do stosowania domowego lub od-
W ostrym bólu reakcja ta ma formę lęku, w prze- dający pacjenta w ręce personelu obsługującego
wlekłym — depresji. Mogą jej towarzyszyć zmiany różne urządzenia do fizykoterapii.
w zachowaniu chorego, które są brane pod uwagę W neurologii jest wiele różnych chorób lub ze-
w podanej wyżej skali bólu. społów, w których ból jest jedynym lub dominują-
Reakcja ruchowa ze strony mięśni wyraża się cym objawem i cała istota terapii polega na usu-
wzmożeniem napięcia mięśni przykręgowych, co nięciu przykrego bólowego cierpienia, a jego ustą-
prowadzi do wyrównania lordozy lub bocznego pienie jest równoznaczne z wyleczeniem. Do takich
skrzywienia kręgosłupa. Jest to obrona mięśnio- chorób czy zespołów należą tak zwane pierwotne
wa widoczna i wyczuwalna palpacyjnie, możli- bóle głowy i różnego rodzaju nerwobóle, stanowią-
wa do zarejestrowania w zapisie elektromiogra- ce najczęstszy powód zgłaszania się pacjentów do
ficznym. Jej obecność jest obiektywnym dowodem lekarzy, nie tylko specjalistów. Zjawisko bólu ist-
istnienia bólu. Pośrednią reakcją wskazującą na nieje wyłącznie w układzie nerwowym, dlatego
cierpienie jest wyraz twarzy chorego, na której udział neurologa w zwalczaniu cierpienia, zwane-
maluje się cierpienie nasilające się podczas cho- go umownie bólem, w większości przypadków jest
dzenia lub badania. naturalnym i koniecznym działaniem. Nierzadko
Reakcje autonomiczna i hormonalna objawiają zdarza się, że ból jest pierwszym objawem bardzo
się wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem wielu chorób i chorzy najpierw trafiają do neuro-
rytmu serca, oddechu, rozszerzeniem źrenic i wie- loga, zanim przyczyna bólu zostanie ujawniona.
loma innymi objawami, które można badać w bólu Dlatego wiedza neurologa na temat bólu powinna
doświadczalnym, kiedy znany jest bodziec bólo- być większa niż obecnie. Tak, niestety, nie jest
wy, czas trwania bodźca i miejsce jego działania, i nie wymaga się tego zarówno na studiach, jak
na przykład w ocenie nasilania się bólu w trakcie i w ramach doskonalenia podyplomowego, co jest
badania objawów korzeniowych. W praktyce ba- widoczne w programach i testach egzaminacyj-
danie tych reakcji jest mało przydatne dla klinicz- nych. Znajomość podstaw kliniki bólu i poprawne
nej oceny bólu. badanie tego zjawiska są użyteczne na co dzień
Chorzy często przesadnie manifestują reakcję na u ponad 40% pacjentów ambulatoryjnych. W wie-
ból, wyrażając cierpienie szczególnym zachowa- lu przypadkach od tych podstawowych umiejętno-
niem, zwracającym uwagę otoczenia. Jest to zacho- ści zależy prawidłowe postępowanie diagnostycz-
wanie bólowe, szczególnie demonstrowane w spra- ne i lecznicze.
wach roszczeniowych. W badaniach tego zjawiska W Polsce istnieją 4 jednostki organizacyjne zwią-
ustalono 3 najczęściej powtarzające się objawy, do zane z badaniem bólu. Pierwszą z nich jest Sekcja
których należą: postawa bólowa (skrzywienie, po- do spraw Migreny i innych Bólów Głowy, założo-
chylanie się, utykanie), cierpiący wyraz twarzy oraz na przez prof. Antoniego Prusińskiego, obecnie kie-
wokalizacja cierpienia (jęk, stękanie itp.). Ocena rowana przez doc. Jacka Rożnieckiego. Druga to
tego zjawiska wymaga dużego doświadczenia, aby Sekcja Badania i Zwalczania Bólu Polskiego To-
odróżnić je od zwykłej symulacji, często mylonej warzystwa Neurologicznego, której założycielem
z zachowaniem bólowym. i pierwszym przewodniczącym był prof. Teofan
Zadaniem medycyny jest walka z bólem powo- Domżał, a następnie doc. Janusz Kwasucki, zaś
dującym cierpienie, ale czucie bólu bywa często obecnie jest nim prof. Adam Stępień. Trzecią in-
celem działania lekarzy. W praktyce w większości stytucją jest Polskie Towarzystwo Badania Bólów
przypadków w celu usunięcia cierpienia oddzia- Głowy, założone przez prof. Antoniego Prusińskie-
łuje się na fizjologiczny układ nocyceptywny — za go i kierowane obecnie przez prof. Adama Stęp-
pomocą środków farmakologicznych bądź bezpo- nia, czwartą — Komisja Patofizjologii i Terapii Bólu
średnio wpływając na przewodzenie i odbiór im- w Komitecie Nauk Neurologicznych Polskiej Aka-
pulsu bólowego. Idealnym osiągnięciem medycy- demii Nauk, utworzona z inicjatywy prof. Teofa-
ny będzie znalezienie skutecznej metody wybiór- na Domżała, której przewodniczącym jest obec-
czego działania na samo cierpienie. Znane są róż- nie prof. Adam Stępień. Istnieje ponadto Polskie
ne przykłady świadczące o tym, że jest to możliwe. Towarzystwo Badania Bólu, zrzeszające lekarzy
Lekarz, który różnymi sposobami — niezależnie od wszystkich specjalności zainteresowanych bada-
wybranej metody — stara się bezpośrednio wpły- niem tego tak ważnego w życiu człowieka zjawiska.
nąć na złagodzenie lub zniesienie cierpienia, uzy- Przewodniczącym tego Towarzystwa jest prof. Jan
skuje lepsze wyniki w jego zwalczaniu niż lekarz Dobrogowski. Zatem, jest gdzie się spotykać, by
www.ppn.viamedica.pl
214
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu
wymieniać poglądy, przedstawić swoje osiągnię- równą placebo. Nie znaczy to, że lekarz z dyplo-
cia, coś nowego usłyszeć i czegoś się nauczyć. mem nie może stosować takich metod w walce
Leczenie bólu, a właściwie łagodzenie bólu, z bólem. W przekonaniu autora i wielu innych spe-
wciąż jest trudnym zadaniem dla lekarza, zaś dla cjalistów z metod niekonwencjonalnych można
pacjenta bardzo często ma znaczenie priorytetowe. korzystać w wybranych, uzasadnionych przypad-
W wielu przypadkach eliminacja bólu jest dla cho- kach, w których stosuje się placebo świadomie lub
rego równoznaczna z wyleczeniem. Tak się dzieje bezwiednie. Chodzi o nadużywanie leków przeciw-
choćby w przypadku tak zwanych samoistnych bólowych, obarczone licznymi działaniami niepożą-
bólów głowy, nerwobólów i nieswoistych bólów danymi w sytuacji, gdy nie przynoszą one pożąda-
krzyża. Pierwszymi lekami, po jakie zwykle sięga nego wyniku. Stosowanie takich metod osobiście
lekarz, są preparaty przeciwbólowe. Trzeba mieć przez lekarza ma dodatkowy aspekt psychologicz-
jednak świadomość, że leki te, reprezentowane ny polegający na bezpośrednim działaniu przeciw-
przez liczną grupę niesteroidowych leków przeciw- bólowym, co daje przewagę nad tymi, którzy, prze-
bólowych i przeciwzapalnych (NLPZ), są w miarę pisując mało skuteczny środek, polecają pacjento-
skuteczne w bólu receptorowym, natomiast mało wi leczyć się samemu w domu lub odsyłają go na
skuteczne w nerwobólach i bólu ośrodkowym. Nie przykład do gabinetu fizykoterapii, której efekty
wszyscy to wiedzą i leki z tej grupy wciąż zajmują przeciwbólowe nie są większe niż placebo. Jednak
pierwsze miejsce wśród najczęściej przepisywa- nie wszystkie rodzaje bólu poddają się takiemu le-
nych przez lekarzy. Ograniczona wiedza na temat czeniu i należy mieć tego świadomość. Na takie
innych metod terapii i jej mała skuteczność otwie- leczenie nie reagują na przykład ból neuropatycz-
rają drzwi różnym hochsztaplerom, uzdrowicielom, ny, nerwoból trójdzielny, migrena i klasterowe
szarlatanom itp., u których rozczarowani pacjenci bóle głowy. Ból jest zjawiskiem bardzo złożonym;
szukają pomocy. Tak zwane niekonwencjonalne wpływa na niego wiele czynników psychologicz-
metody leczenia, w szczególności akupunktura, nych, które mogą blokować przekaz impulsów do
homeopatia, terapia manualna, stosowane przez układu limbicznego lub w tym układzie i należy
wielu lekarzy z dyplomami, są często wykorzysty- to próbować wykorzystywać, lecz nie zawsze się
wane w praktykach prywatnych w sposób budzą- to udaje.
cy sprzeciw medycyny. Rozpowszechnia się po- Przedstawiony Czytelnikowi niniejszy numer
gląd, że w terapii bólu są one skuteczniejsze niż Polskiego Przeglądu Neurologicznego jest poświę-
leki przeciwbólowe. Taki sąd wynika z nieznajo- cony bólowi w neurologii i ma na celu zapoznanie
mości przeprowadzonych badań, zgodnie z zasa- z ważniejszymi problemami dotyczącymi kliniki
dami medycyny opartej na faktach, które jedno- bólu oraz rozpoznawania i leczenia go w niektó-
znacznie wskazują na efektywność tych metod rych, wybranych zespołach bólowych.
3. Domżał T. (red.). Ból — podstawowy objaw w medycynie. Wydawnictwo
Dostępne w języku polskim
Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
podręczniki na temat bólu:
4. Domżał T. Nerwobóle. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-
1. Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie
blin 2003.
PZWL, Warszawa 2004 i 2006.
5. Dziak A. Bóle krzyża. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990.
2. Diener H.C., Maier C. Leczenie bólu, zespoły bólowe — metody postępo- 6. Stępień A. Bóle głowy. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-
wania. Wyd. polskie pod. red. A. Kuebler. Wydawnictwo Medyczne Urban
blin 2004.
& Partner, Wrocław 2003.
5. źBól” — kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.
www.ppn.viamedica.pl
215
Wyszukiwarka
Wyst‘pił bł‘d podczas wyszukiwania.
Więcej podobnych podstron200/8690,
206/2814,
222/1294,
233/7783,
217/5982,
165/1307,
131/6318,
119/5333,
143/5844,
192/3778,
710/1375,
715/6982,
719/5788,
726/4905,
737/5489,
