Lębork ..................................... ........................................................... (Imię i nazwisko) ........................................................... (Adres) Numer PESEL Starostwo Powiatowe w Lęborku Proszę o wydanie skierowania na nadanie i nabicie numerów identyfikacyjnych nadwozia / podwozia w pojezdzie nr rejestracyjny .................................... marki (typ) .......................................................... nr nadwozia ................................................................................ nr silnika ........................................................................................ rok produkcji .................................... oraz wykonanie tabliczki znamionowej zastępczej z powodu ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Umowa ubezpieczenia OC........................................................................................................................................... .......................................... ( podpis) Załączniki: 1. ................................................................................ 2. ................................................................................