praktyka medyczna
Stanisław Pużyński
waniem innymi niż dotychczas
mechanizmami regulacyjnymi
Leki
w komórkach nerwowych, mia-
nowicie procesami zachodzÄ…cymi
w błonach i wewnątrz neuronu,
przeciwdepresyjne
takimi jak kanały wapniowe, cykl
fosfatydylinozytolu, kinazy biał-
i zasady ich stosowania kowe, cykliczny AMP, FOS.
Ogólna charakterystyka,
Historia współczesnej farmakoterapii depresji jest sto-
postulowane mechanizmy
sunkowo krótka  w 2002 r. mija dokładnie 50 lat od
działania
pierwszego komunikatu o przeciwdepresyjnym działa-
Leki przeciwdepresyjne sÄ… gru-
niu iproniazydu, leku tuberkulostatycznego (J. Delay
pą leków psychotropowych, któ-
i wsp. 1952) oraz pracy Zellera i wsp., poświęconej in-
re wywierajÄ… terapeutyczny
hibicyjnemu działaniu tego leku na aktywność mono-
wpływ na podstawowe i wtórne
aminoksydazy (MAO). Za przełomowe wydarzenie na-
cechy zespołu depresyjnego,
leży również uznać publikację R. Kuhna (1957), w któ-
w tym na chorobowe zaburzenia
rej wykazał przeciwdepresyjne działanie imipraminy 
nastroju (depresja jako objaw).
pierwszego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyj-
Dotyczy to w szczególnoS
ci de-
nego (TLPD) oraz prace Cade (1949) oraz Schou (1954),
presji typu endogennego, wystÄ™-
wskazujące na przeciwmaniakalny wpływ soli litu.
pujÄ…cych w przebiegu nawracajÄ…-
cych zaburzeń afektywnych.
Wprowadzenie istotnej poprawy) u większego
Szereg przesłanek wskazuje, że
odsetka leczonych, niż ma to
W okresie minionego półwie-
działanie terapeutyczne leków
miejsce obecnie.
cza zarejestrowano i wprowadzo-
przeciwdepresyjnych wiąże się
no do lecznictwa kilkadziesiÄ…t
z wpływem na procesy patogene-
Jak wspomniano, dotychczaso-
związków chemicznych, wykazu-
tyczne, leżące u podłoża zespołów
we osiągnięcia psychofarmakote-
jących wpływ przeciwdepresyjny,
depresyjnych o różnych przyczy-
rapii stanów depresyjnych wiąza-
spoS
ród których ok. 30 pozostaje
nach, natomiast brak wiarygod-
ły się głównie z poszukiwaniami
w lekospisach różnych krajów,
nych przesłanek, że działanie to
mechanizmów działania leków
pozostałe nie sprawdziły się i zo-
dotyczy czynników etiologicz-
przeciwdepresyjnych na poziomie
stały wycofane z powodu obja-
nych, w szczególnoS
ci tych, które
synaps NA i 5HT. Zdaniem coraz
wów niepożądanych, niekiedy
warunkujÄ… pojawianie siÄ™ epizo-
liczniejszej grupy psychofarma-
grox
nych powikłań.
dów depresyjnych w nawracają-
kologów, kontynuowanie tego
Wprowadzenie leków przeciw-
cych zaburzeniach afektywnych.
kierunku badań daje już małe
depresyjnych oraz normotymicz-
Przedstawiciele omawianej tu
szanse na uzyskanie nowych le-
nych zrewolucjonizowało możli-
grupy leków znajdują zastosowa-
ków, które spełniałyby oczekiwa-
woS
ci leczenia stanów depresyj-
nie w leczeniu innych zaburzeń
nia klinicystów. Wprowadzane
nych. Okazało się, że większoS
ć
psychicznych niż depresja, m.in.
w latach 80. i 90. leki o selektyw-
chorych może być leczona w wa-
w terapii lęku napadowego, fobii
nym lub prawie selektywnym
runkach ambulatoryjnych, skróce-
społecznej, zaburzeń obsesyjno-
działaniu, są co prawda lepiej to-
niu uległ okres utrzymywania się
-kompulsyjnych, w zespołach bu-
lerowane, nie działają jednak
ciężkich zaburzeń w czasie trwa-
limia-anoreksja, w terapii wspo-
szybciej niż klasyczne trójpier-
nia epizodu depresyjnego, poja-
magającej bólu. Można więc
S
cieniowe leki przeciwdepresyjne
wiła się realna możliwoS
ć zapo-
stwierdzić, że działanie leków
(niektóre działają wolniej niż
biegania nawrotom zaburzeń
przeciwdepresyjnych nie jest spe-
TLPD), nie sÄ… bardziej skuteczne
afektywnych oraz zmniejszenia
cyficzne, spektrum ich działania
ryzyka samobójstw wS
ród cho- od nich (liczne ustępują TLPD
psychotropowego wykracza
efektywnoS
cią w ciężkich zespo-
rych dotkniętych depresją. Mimo
znacznie poza ramy symptomato-
tych niekwestionowanych osiÄ…- Å‚ach depresyjnych), a wskax
niki
logii depresji.
gnięć  klinicyS
ci wciąż oczeku- pełnych remisji nie są lepsze
Leki przeciwdepresyjne sÄ… gru-
ją na nowe, lepsze leki przeciw- w porównaniu z TLPD (zdaniem
pą heterogenną pod względem
depresyjne, w szczególnoS
ci dzia- częS
ci autorów  gorsze). budowy chemicznej, mechani-
łające szybciej oraz zapewniające Nowe kierunki poszukiwań zmów działania, cech działania
stan pełnej remisji (a nie tylko wiążą się z większym zaintereso- psychotropowego, tolerancji, ro-
Przewodnik
Lekarza
10
praktyka medyczna
dzaju objawów niepożądanych, do praktyki klinicznej leków leki o budowie trójpierS
cie-
farmakokinetyki, interakcji z in- przeciwdepresyjnych o bardziej niowej (TLPD)  należy do
nymi lekami. selektywnym działaniu na jeden
nich większoS
ć leków stoso-
okreS
lony rodzaj neuroprzekax
- wanych od blisko 50 lat, m.in.:
Mechanizmy działania leków nictwa. Wieloletnie doS
wiadcze- imipramina, klomipramina,
przeciwdepresyjnych nie sÄ… nia z nieselektywnymi inhibito- amitryptylina, dibenzapina;
w pełni poznane. Na podstawie rami wychwytu zarówno NA, jak
leki o budowie innej niż trój-
badań prowadzonych na zwierzę- też 5HT (trójpierS
cieniowe leki
pierS
cieniowa (dwupierS
cie-
tach eksperymentalnych przypusz- przeciwdepresyjne) wydajÄ… siÄ™
niowej, wielopierS
cieniowej).
cza się, że wpływ terapeutyczny wskazywać, że jednoczesne od- Do tej grupy należy większoS
ć
w depresji wynika z regulacyjne- działywanie na oba rodzaje neu- nowych leków, w związku
go wpływu na neuroprzekax
nic- roprzekax
nictwa jest u częS
ci
z tym sÄ… nazywane lekami
chorych z depresjÄ… bardziej efek- przeciwdepresyjnymi II ge-
two serotoninergiczne (5HT) oraz
noradrenergiczne (NA) w oS
rod- tywne niż wpływ na jeden układ.
neracji.
kowym układzie nerwowym. Ta-
kie działanie regulacyjne może od- Przy analizie mechanizmów
Uwzględniając hipotetyczne
bywać się przy udziale kilku me- działania leków przeciwdepresyj- mechanizmy działania, wS
ród le-
nych, w szczególnoS
ci inhibitorów
chanizmów, mianowicie poprzez ków przeciwdepresyjnych można
wychwytu monoamin, należy
hamowanie wychwytu zwrotnego wydzielić 3 podstawowe grupy:
uwzględnić, że docelowym miej-
monoamin (NA, 5HT, DA) ze inhibitory wychwytu monoamin
scem działania stosowanych obec-
szczeliny synaptycznej i związane (NA, 5HT, DA), leki głównie
z tym zmiany adaptacyjne w re- nie leków są specyficzne receptory
o receptorowym mechanizmie
ceptorach postsynaptycznych ukła- neuronów NA i 5HT w błonie
działania oraz inhibitory mono-
postsynaptycznej. Następstwa te-
dów NA i 5HT, bądx
też poprzez aminooksydazy.
go działania mogą okazać się po-
bezpoS
rednie oddziaływanie na te
żądane i istotne dla efektu prze-
receptory. Cechy farmakologiczne Leki przeciwdepresyjne sÄ…
ciwdepresyjnego, ale również
poszczególnych leków wykazują grupą niejednolitą pod wzglę-
zbędne lub niepożądane i stanowić
w tym zakresie różnice (tab. 1.), co dem farmakologicznym i kli-
przyczynę objawów ubocznych.
jest podstawą ich klasyfikacji. Kla- nicznym, dotyczy to zarówno si-
Przy ocenie tzw. selektywnoS
ci
syczne leki przeciwdepresyjne ły działania przeciwdepresyjne-
działania należy uwzględnić po-
(TLPD) wywierają również go, jak też wpływu na inne
wiązania zachodzące pomiędzy
wpływ na inne rodzaje neuroprze- podstawowe cechy depresji,
układami neuroprzekax
nikowymi
kax
nictwa (działanie cholinoli- zwłaszcza na lęk i napęd psy-
OUN i ich wzajemny wpływ regu-
tyczne, przeciwhistaminowe), choruchowy. Wpływ na te 3 ce-
lacyjny, dotyczy to m.in. układu
z działaniem tym wiąże się głów- chy zespołu depresyjnego jest
NA i 5HT, ACh i NA. O selektyw-
nie występowanie niektórych ob- jednym z kryteriów klasyfika-
noS
ci działania można mówić je-
jawów niepożądanych i powikłań cji. Można tu wyodrębnić:
dynie w odniesieniu do wstępnej
(tab. 2. i 3.), zaS
znaczenie dla leki o wyrax
nym działaniu
fazy wpływu leku na neuroprze-
efektu terapeutycznego jest spor- przeciwlękowym i uspokajają-
kax
nictwo (selektywne hamowa-
ne, chociaż niewykluczone. Pew- cym, bez wyrax
niejszego
nie wychwytu zwrotnego NA lub
ne dane wskazują, że niektóre leki wpływu na napęd psychoru-
5HT), w toku wielotygodniowego
oddziałują również na inne me- chowy (np. doksepina, trimi-
leczenia depresji selektywnoS
ć
chanizmy leżące u podłoża neuro- pramina, paroksetyna i flu-
działania zanika.
przekax
nictwa (m.in. na mechani- woksamina),
zmy błonowe). leki o słabszym działaniu prze-
Klasyfikacja leków
Znaczenie wpływu na neuro- ciwlękowym i umiarkowanym
przeciwdepresyjnych
przekax
nictwo NA i 5HT dla wpływie na napęd (np. amitryp-
efektu przeciwdepresyjnego, tylina, imipramina, klomiprami-
Jak już wspomniano, leki
w szczególnoS
ci regulacja które- przeciwdepresyjne są grupą nie- na, fluoksetyna, moklobemid),
go z układów ma istotne znacze- jednolitą pod względem struktu- leki przeciwdepresyjne nie
nie terapeutyczne, jest proble- ry chemicznej oraz mechani- wykazujÄ…ce wyrax
niejszego
mem spornym i wciąż wzbudza wpływu przeciwlękowego,
zmów działania, które wciąż nie
duże zainteresowanie psychofar- są w pełni wyjaS
nione. podwyższające obniżony na-
makologów i klinicystów, ma od- Biorąc za punkt wyjS
cia budo- pęd psychoruchowy (np. dezi-
bicie w koncepcjach syntezy no- wÄ™ chemicznÄ…, leki przeciwde- pramina, nortryptylina, pro-
wych leków, we wprowadzaniu presyjne można podzielić na: tryptylina).
Przewodnik
Lekarza
12
Wpływ na Udział Hamowanie Okres biolog. Zakres dawek Dawka
neuroprzekax
nictwo CYP 450 aktywnoS
ci półtrwania (godz.) terapeutycznych maksymalna
w metabolizmie CYP 450 ( aktywnych w depresji (mg/doba)
NA 5HT DA
metabolitów) (mg/doba)
inhibitory wychwytu
NA i 5HT (nieselekt.)
Amitryptylina +++ +++ + 2C19, 2D6,1A2, 3A4 2D6 8 24 100 300 300
(18 96)
Amoksapina +++ + + 8 100 300 400
Dezipramina ++++ + 2D6 2D6 12 24 100 300 300
Dibenzepina +++ ++ 2D6 240 720 720
Doksepina + + 2D6 (1A2, 3A4) 2D6 8 24 300
Dotiepina ++ + 2D6 14 40 100 300 300
(22 60)
Imipramina +++ ++ 2D6, 3A4, 2C19,1A2 2D6 4 18
(12 24) 100 300 300
Klomipramina + ++++ 2D6, 3A4,2C19, 1A2 (2D6) 17 28 (>36) 100 250 250
Lofepramina +++ + 1,6 5 140 210 210
(12 24)
Nortryptylina +++ + 2D6 2D6 18 96 75 200 200
Trimipramina + + + 2D6 7 23 100 300 300
Milnacipran +++ +++   ok. 8 100 200 200
Wenlafaksyna ++ +++ + 2D6, (3A4) 2D6, (3A4) 1 2 150 300 375
(2C9/10)
Inhibitory wychwytu NA
Maprotylina +++ 0/+ 2D6 12 108 150 225 225
Reboksetyna +++ 3A4 (3A4) (2D6) 13 8 12 12
inhibitory wychwytu 5HT
Citalopram 0 ++++ 0 2C19,3A4, 2D6 (1A2) (2D6) (3A4) 33 20 40 60
14
Lekarza
Przewodnik
p r a k t y k a me d y c z n a
Fluoksetyna 0/+ +++ 0 2D6,2C9,(3A4) 2D6, 2C19, 3A4, 2C9/1 24 140 20 40 60
(168 216)
Fluwoksamina 0/+ ++++ 0 2D6, 1A2 1A2, 2C19, 13 22 100 300 300
2C9/10, 3A3/4, 2D6
Paroksetyna 0/+ ++++ 0 2D6 2D6, (1A2) (2D6) (3A4) 24 20 40 60
Sertralina 0/+ ++++ 0/+ (2C9, 3A4) 2C19, (1A2) (2D6) (3A4) 25 26 50 200 200
(66 109)
inhibitory wychwytu
NA i DA
Bupropion + 0/+ ++ (2B6 ?) 14 21 150 450 450
leki głównie o receptorowych
mechan. działania**
Mianseryna ++ ++ 0 2D6, (3A4)  12 29 60 90 120
Mirtazapina +++ +++ 0 2D6, 3A4, 1A2, 2C9 (1A2,3A4,2D6) 20 40 15 45 45
Nefazodon + ++ 3A4, 2D6 3A4, (2D6) 2 4 300 600 600
Trazodon + ++ 2D6 3A4 3 9 200 400 600
IMAO  nieselekt.
Fenelzyna Ä™!Ä™! Ä™! 1,5 30 90 90
Izokarboksazyd Ä™!Ä™! Ä™! 20 60 60
Tranylcypromina Ä™!Ä™! Ä™! 2,5 20 60 60
IMAO A selekt., odwracalne
Moklobemid Ä™!Ä™! 2C19 1A2, 2D6 1 2 150 450 600
leki o innych mechan. działania
Tianeptyna ? ? ? (3A4)  2,5 12,5 37,5 37,5
** Działanie (wpływ): ++++ b. silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + słabe,  zwiększenie, NA  moradrenalina, 5HT  serotonina,
DA  dopamina, CYP 450  cytochrom P 450
izoenzymy CYP 450 podane w nawiasach  wpływ znikomy lub mały, prawdopodobieństwo interakcji małe
Materiały x
ródłowe: Bauer i wsp. (2001), Bazire (2001), British National Formular (BNF)  43 (2002), Physician Desk Reference (2001), Kirchheimer i wsp. (2001)
p r a k t y k a me d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
15
przeciwdepresyjnych
p
leków
l
farmakologiczne
f
Wybrane dane
W
Tab. 1.
T
e
a
a
r
k
r
z
y
b
m
ó
e
b
.
w
c
a
r
1
i
a
k
w
.
n
o
d
e
l
o
e
d
g
p
a
i
r
c
e
n
z
s
e
n
y
e
j
n
y
c
h
“!
Ä™!
“!
WpÅ‚yw Niepokój, WpÅ‚yw “! RR NudnoS
ci Ä™! masa Zaburzenia “! próg
cholino- Sedacja bezsen- kardio- (ortostat) wymioty ciała seks. drgawk.
lityczny -noS
ć -toksyczny
inhibitory wychwytu NA
i 5HT (nieselektywne)
Amitryptylina ++++ +++  +++ +++ +++ + +
Amoksapina +++  ++ + + + + ++
Dezipramina +  ++ ++ + +
Dibenzepina + +  + + + +
Doksepina +++ +++  +++ ++ ++ +
Dotiepina +++ +++  ++ +++ +++ + +
Imipramina ++ + ++ ++ ++ ++ + +
Klomipramina +++ + + ++ ++ + ++ ++ +
Lofepramina + + ++ + + + +
Nortryptylina + + + + + + + +
Trimipramina ++ +++  ++ ++ ++ + +
inhibitory wychwytu NA
i 5HT (selektywne)
Milnacipran   ++  ++ 
Wenlafaksyna   ++ +  ++ 
inhibitory wychwytu NA
Maprotylina ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++
Reboksetyna   ++ + ++ + ++
inhibitory wychwytu 5HT
16
Lekarza
Przewodnik
p r a k t y k a me d y c z n a
Citalopram   ++   ++  ++
Fluoksetyna   +++   ++  ++
Fluwoksamina  + ++   ++  ++
Paroksetyna +  ++   ++  ++
Sertralina   ++   ++  ++
inhibitory wychwytu NA i DA
Bupropion +  + +  +   ++
leki o złożonych mechan. działania **
Mianseryna + ++   +  +  +
Mirtazapina 0/+ ++   +  ++ 
Nefazodon + ++   + + + 
Trazodon  ++  + + ++ + ++
IMAO  nieselekt.
Fenelzyna + + ++ + ++ + + ++
Izokarboksazyd +  ++ + ++ + + +
Tranylcypromina + + ++ + ++ + + +
IMAO A  selekt., odwracalne
Moklobemid +  +   +  
leki o innych mech. działania
Tianeptyna +  +   
** głównie mechanizmy receptorowe, działanie (wpływ): ++++ b. silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + słabe
Materiały x
ródłowe: Bauer i wsp. (2001), Bazire (2001, BNF 43 (2002), Physician Desk Reference (2001)
p r a k t y k a me d y c z n a
Przewodnik
Lekarza
17
leczonych)
l
wrażliwoS
ć osób
w
indywidualnÄ…
i
należy uwzględnić
n
(dane orientacyjne,
(
przeciwdepresyjnych
p
leków
l
przy stosowaniu
p
niepożądanych
n
objawów
o
porównawcze
p
Zestawienie
Z
Tab. 2.
T
e
n
e
d
e
a
a
i
b
r
r
o
k
c
r
d
e
a
z
z
s
b
l
j
a
r
z
ó
p
e
e
y
a
y
n
ó
t
.
o
ż
a
w
w
ż
c
o
w
e
w
l
s
2
n
w
y
i
i
ż
w
t
w
i
ó
y
o
.
n
o
Ä…
d
u
i
c
w
r
e
d
a
o
s
d
u
w
i
h
o
n
e
w
e
S

a
a
)
ć
w
n
i
p
z
n
l
e
c
n
g
t
r
y
o
z
a
a
e
Ä…
l
c
e
s
Ä™
n
c
s
h
ó
d
y
y
i
u
b
j
j
n
n
n
i
e
y
ć
c
,
h
praktyka medyczna
Hamowanie wychwytu noradrenaliny: nie tylko od działania zastosowa-
wpływ przeciwdepresyjny (?),
nego leku, lecz również od jego
objawy niepożądane:
aktywnych metabolitów, których
 tachykardia, drżenie mięS
niowe, zaburzenia erekcji i ejakulacji.
profil działania może różnić się
Blokowanie receptora alfa-1-adrenergicznego:
od substancji macierzystej.
objawy niepożądane:
 wpływ adrenolityczny, obniżenie ciS
nienia krwi, sedacja, sennoS
ć, zawroty
Przydatność leków
głowy, wzmaganie działania leków hipotensyjnych.
przeciwdepresyjnych
Blokowanie receptora alfa-2-adrenergicznego:
w depresji i ogólne
priapizm, blokowanie działania leków hipotensyjnych.
zasady ich stosowania
Hamowanie wychwytu serotoniny:
Ogólne zasady stosowania kla-
wpływ przeciwdepresyjny (?), antyobsesyjny (?), przeciwlękowy (?),
sycznych (TLPD) i leków prze-
objawy niepożądane:
 osłabienie łaknienia, biegunka, nudnoS
ci, obj. dyspeptyczne, osłabienie ciwdepresyjnych II generacji wy-
erekcji, ejakulacji, zespół serotoninowy.
kazują szereg cech wspólnych,
występują tu jednak również
Blokowanie receptora 5HT2:
wpływ przeciwdepresyjny (?), antyobsesyjny (?), pewne różnice, które należy
objawy niepożądane:
uwzględnić przy terapii depresji
 zaburzenia ejakulacji, obniżenie ciS
nienia krwi, efekt sedatywny.
oraz innych zaburzeń.
Przy stosowaniu leków prze-
Hamowanie wychwytu dopaminy:
wpływ odhamowujący,
ciwdepresyjnych w terapii depre-
objawy niepożądane:
sji należy uwzględnić następują-
 pobudzenie psychoruchowe,
ce ustalenia i okolicznoS
ci:
 zaostrzenie objawów psychotycznych.
skutecznoS
ć klasycznych
Działanie cholinolityczne (receptor muskarynowy):
(TLPD) i nowych leków prze-
wzmaganie efektu noradrenergicznego (wpływ przeciwdepresyjny?),
ciwdepresyjnych w Å‚agodnych
objawy niepożądane:
i umiarkowanych stanach depre-
 zaburzenia oddawania moczu (zatrzymanie moczu), wysychanie błon
S
luzowych jamy ustnej,
syjnych jest porównywalna. Sta-
 zaburzenia akomodacji (nieostre widzenie, S
wiatłowstręt), zaparcia, napad
nowią one alternatywny sposób
jaskry, tachykardia,
leczenia takich stanów. Przy wy-
 zaburzenia S
wiadomoS
ci (przymglenie, majaczenie), osłabienie procesów
borze leku należy uwzględnić
poznawczych (m.in. pamięci), zaburzenia ejakulacji, ę! objawów astmy
oskrzelowej.
zakres wskazań i przeciwwska-
zań, stan somatyczny, dotych-
Działanie przeciwhistaminowe (receptory H1 i H2):
czasowe doS
wiadczenia w tera-
 zwiększenie masy ciała,
Tab. 3.
T
a
b
.
3
.
 sedacja,
pii depresji u danego chorego.
Mechanizmy
M
e
c
h
a
n
i
z
m
y
 wpływ hipotensyjny.
działania
d
z
i
a
Å‚
a
n
i
a
PrzydatnoS
ć selektywnych in-
terapeutycznego
t
e
r
a
p
e
u
t
y
c
z
n
e
g
o
hibitorów wychwytu mono-
Blokowanie kanałów sodowych (szybkich):
oraz niektórych
o
r
a
z
n
i
e
k
t
ó
r
y
c
h
objawów  zaburzenia rytmu serca, drgawki (?).
o
b
j
a
w
ó
w
amin (SSRI i inne) w terapii
niepożądanych
n
i
e
p
o
ż
Ä…
d
a
n
y
c
h
ciężkich stanów depresyjnych
występujących
w
y
s
t
Ä™
p
u
j
Ä…
c
y
c
h
NadwrażliwoS
ć na lek (mechanizmy immunologiczne, alergiczne i in.):
podczas (typu melancholicznego z ob-
p
o
d
c
z
a
s
 zmiany skórne,
stosowania
s
t
o
s
o
w
a
n
i
a
 zaburzenia funkcji wÄ…troby, jawami psychotycznymi, ostry-
leków
l
e
k
ó
w
 zmiany hematologiczne.
przeciwdepresyjnych mi tendencjami samobójczymi)
p
r
z
e
c
i
w
d
e
p
r
e
s
y
j
n
y
c
h
jest prawdopodobnie mniejsza
Podział ten jest schematyczny leków na takie cechy zespołu de- niż leków klasycznych (meta-
analizy piS
miennictwa Ander-
i nie w pełni S
cisły, gdyż ogół le- presyjnego, jak depresja, zabu-
son, 1994, 1998);
ków przeciwdepresyjnych tworzy rzenia napędu, lęk, dotyczą głów-
szacuje się, że leki przeciwde-
continuum, którego granice okre- nie wstępnej fazy leczenia, po
presyjne przynoszÄ… istotnÄ… po-
S
lają z jednej strony neuroleptyki upływie ok. 2 tyg. terapii różnice
prawÄ™ stanu klinicznego
wykazujące słabe działanie prze- te zanikają, co prawdopodobnie
u 50 70 proc. leczonych z po-
ciwdepresyjne (np. chlorprotik- wiąże się ze zmianami adaptacyj-
wodu depresji. Około 30 proc.
sen, lewomepromazyna, sulpi- nymi w receptorach noradrener-
chorych nie reaguje istotnÄ… po-
ryd), a z drugiej zaS
 nieselek- gicznych, serotoninergicznych
prawÄ… stanu klinicznego na
tywne inhibitory MAO. Coraz oraz w układach wtórnych prze-
pierwszÄ… kuracjÄ™, przy czym
więcej danych wskazuje, że po- kax
ników, kinaz białkowych. Na-
u ponad połowy z nich następ-
dawane w piS
miennictwie różni- leży również uwzględnić, że
na kuracja nie przynosi rów-
ce w działaniu poszczególnych efekt psychotropowy jest zależny nież poprawy;
Przewodnik
Lekarza
18
praktyka medyczna
istotny efekt terapeutyczny mi niektórych izoenzymów. litów dostaje się do mleka,
w depresji pojawia siÄ™ po kil- Niemal wszystkie wchodzÄ… a ponadto indywidualnie uwa-
ku tygodniach stosowania, no- w interakcje z innymi lekami runkowany ich metabolizm 
we leki przeciwdepresyjne nie psychotropowymi oraz niektó- należy przyjąć zasadę, że o ile
działają szybciej niż klasyczne rymi lekami stosowanymi jest to możliwe należy unikać
(TLPD), niektóre wymagają w innych działach medycyny w tym okresie karmienia pier-
dłuższego stosowania (przy (interakcje farmakokinetyczne, sią. Producenci nie gwarantują
SSRI poprawa stanu kliniczne- w odniesieniu do częS
ci  far- bezpieczeństwa ekspozycji no-
worodków i niemowląt na
go może wystąpić dopiero po makodynamiczne). Interakcje
działanie leków przeciwdepre-
4 8 tyg. leczenia); te mogą być x
ródłem objawów
syjnych (dotyczy to zwłaszcza
klasyczne (TLPD) i nowe leki niepożądanych i powikłań lub
przeciwdepresyjne są przydat- osłabienia efektu terapeutycz- leków nowych) i podkreS
lajÄ…,
że decyzję podejmuje lekarz,
ne w zapobieganiu nawrotom nego, niektóre są przydatne
epizodów depresji w przebie- przy optymalizacji terapii de- który powinien oszacować ko-
rzyS
ci i ryzyko dla matki (skut-
gu zaburzeń depresyjnych na- presji (potencjalizacja działania
wracajÄ…cych. Szereg danych przeciwdepresyjnego, posze- ki nieleczenia) i dziecka
wskazuje, że zbyt długie stoso- rzenie spektrum wpływu psy- (wskazania do karmienia pier-
sią, możliwoS
ć zapewnienia
wanie tych leków może pogar- chotropowego i in.);
opieki przez chorÄ… matkÄ™);
szać przebieg choroby afek- leki przeciwdepresyjne i ciąża.
bezpieczeństwo stosowania
tywnej dwubiegunowej; Żaden z leków przeciwdepre-
większoS
ci nowych leków
wszystkie leki przeciwdepresyj- syjnych dotychczas nie został
przeciwdepresyjnych w okre-
ne mogą wywoływać zmianę uznany za bezpieczny dla ludz-
sie rozwojowym nie jest dosta-
fazy depresyjnej w maniakalną kiego płodu. Wg klasyfikacji
tecznie sprawdzone;
u chorych z zaburzeniami afek- FDA (US Food and Drug Ad-
aktywna faza leczenia (zwłasz-
tywnymi dwubiegunowymi, ministration) większoS
ć leków
cza pierwsze tygodnie) sÄ…
jednak ryzyko to jest istotnie przeciwdepresyjnych zaliczono
zwykle przeciwwskazaniem
większe przy TLPD niż przy do grupy C (leki, których szko-
do prowadzenia samochodu
SSRI i niektórych innych no- dliwy wpływ na rozwój płodu
(należy tu uwzględnić indywi-
wych lekach przeciwdepre- nie został wykluczony). Do gru-
dualnÄ… reakcjÄ™ na lek).
syjnych; py D (sÄ… dowody szkodliwego
większoS
ć nowych leków wpływu) zaliczono amitryptyli-
PiS
miennictwo
przeciwdepresyjnych w po- nÄ™, imipraminÄ™ oraz trimiprami-
1. Andreson IM, Tomenson BM. The
równaniu z TLPD, wywołuje nę, do podgrupy B (nie ma do-
efficacy of selective serotonin re
istotnie mniej objawów niepo- wodów szkodliwego działania):
uptake inhibitors in depression:
żądanych z zakresu narządu maprotylinę oraz bupropion.
a meta analysis of studies against
krążenia, nie powoduje wyrax
- W sytuacji tej należy przyjąć tricyclic antidepressants. J Psycho-
pharmacol 1994; 8: 238 49.
niejszych efektów cholinoli- ogólną zasadę, że w okresie cią-
2. Anderson IM. SSRI versus tricyclic
tycznych, są bezpieczniejsze ży, w szczególnoS
ci w I tryme-
antidepressants in depressed inpa-
niż TLPD u osób chorych so- strze, należy unikać stosowania
tients: a metaanalysis of efficacy and
matycznie oraz w wieku pode- leków przeciwdepresyjnych, je-
tolerability Depression a. Anxiety
szłym; żeli jednak ze wskazań życio- 1998; 7 (suppl. 1): 11 17.
3. Bauer M, Whyborow PC, Angst A,
jednym z nieodzownych wa- wych taka potrzeba zachodzi,
Versiani M, Möller HJ. World Fede-
runków uzyskania poprawy należy stosować najmniejsze
ration of Societies of Biological Psy-
jest stosowanie terapeutycz- efektywnie dawki, preferować
chiatry (WFSBP): Guidelines for
nych dawek leków przeciwde- leki od wielu lat stosowane
Biological Treatment of Unipolar
presyjnych, jedynie przy nie- i w zwiÄ…zku z tym lepiej pozna- Depressive Disorders. Part. 1. Acu-
te and Continuation Treatment of
licznych dawka poczÄ…tkowa ne (takie stanowisko prezentujÄ…
Major Depressive Disorder. Maszy-
jest dawkÄ… terapeutycznÄ…. m.in. autorzy British National
nopis drugiej wersji, przygotowany
Dawki większoS
ci leków prze- Formulary);
do druku, 2001.
ciwdepresyjnych należy karmienie piersią. Zakres wia-
4. Bazire S. Psychotropic Drug Direc-
zwiększać stopniowo oraz domoS
ci na temat bezpieczeń- tory 2001/02, The professionals po-
cket handbook and aide memoire,
stopniowo je redukować; stwa karmienia piersią przez
Quay Books, Mark Allen Publishing
niemal wszystkie leki przeciw- matki stosujÄ…ce leki przeciw-
Ltd, UK 2001.
depresyjne sÄ… metabolizowane depresyjne jest ograniczony
5. British National Formulary  43
przy udziale izoenzymów cyto- i biorąc pod uwagę, że więk-
(BNF). Brit Med Association, Royal
chromu P450, są też inhibitora- szoS
ć leków oraz ich metabo- Pharmaceutical Society of Great Bri-
Przewodnik
Lekarza
20
praktyka medyczna
tain, Pharmaceutical Press, London
2002.
6. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neu-
rologii 1999/2 (numer w całoS
ci po-
S
więcony interakcjom leków psy-
chotropowych).
7. Gumnick JF, Nemerof ChB. Pro-
blems with currently available anti-
depressants. J Clin Psychiatry 2000;
61 (suppl. 10): 5 15.
8. Kirchheiner J, Brasen K, Dahl ML,
Gram LF, Kasper S, Roots I,
Sjöqvist F, Spina E, Brockmöller J.
CYP 2D6 and CYP 2C19 genotyp-
 based dose recommendations for
antidepressants: a first step towards
subpopulation  specific dosages.
Acta Psychiatr Scand 2001; 104:
173-92.
9. Kostowski W, Pużyński S (red.).
Psychofarmakologia DoS
wiadczal-
na i Kliniczna. Wyd. III, Wyd. Lek.,
PZWL, Warszawa 1996.
10. Leonard BE. Fundamentals of Psy-
chopharmacology. J. Wiley a. Sons,
Chichester, New York 1998.
11. Nemeroff ChB, Schatzberg AF. Re-
cognition and Treatment of Psychia-
tric Disorders, American Psychiatric
Press Inc., Washington  London
1999.
12. Physicians Desk Reference  2001,
Medical Economic Company Inc.,
Montwale, N. J., 2001.
13. Pużyński S. Depresje i zaburzenia
afektywne. Wyd. III uzupełnione.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002.
14. Sadock B, Sadock V (red.). Kaplan
a. Sadock s Comprehensive Textbo-
ok of Psychiatry 1999, wyd. VII, t.
II, rozdział: Biological Therapies,
Lippincott Williams a. Wilkins, Phi-
ladelphia, str. 2235-531.
W artykule wykorzystano
fragmenty rozdziału przygotowy-
wanego do III tomu podręcznika
Psychiatria, pod redakcjÄ… A. Bi-
likiewicza, S. Pużyńskiego, J. Ry-
bakowskiego, J. Wciórki (wyd.
Urban i Partner, 2002).
prof. dr hab. med. Stanisław Pużyński
Instytut Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie
dyrektor Instytutu
doc. dr hab. med. Danuta Ryglewicz
Przewodnik
Lekarza
22