Wady serca 
stenoza mitralna
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Krzysztof Chi\
yński
Zakład Kardiologii Inwazyjnej
I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
STENOZA MITRALNA (SM)
Definicja
stenoza mitralna (ang. mitral stenosis - MS)=
zwę\
enie zastawki mitralnej (dwudzielnej)=
zwę\
enie ujścia \
ylnego lewego
zmniejszenie powierzchni
ujścia mitralnego,
utrudniające napływ
krwi z LA do LV
(norma MVA: 4  6 cm2)
STENOZA MITRALNA
Podział
A. Strukturalna (organiczna) SM
1. gorączka reumatyczna
2. zmiany zwyrodnieniowe (zwapnienia pierścienia)
3. wrodzona
4. inne
karcinoid
toczeń trzewny
reumatoidalne zapalenie stawów
amyloidoza
B. Czynnościowa SM
1. niedomykalność aortalna (przymykanie przedniego płatka mitralnego)
2. guzowata struktura w LA (śluzak, balotująca skrzeplina, du\
a wegetacja)
3. wrodzona błona w LA (serce 3-przedsionkowe)
4. kardiomiopatia przerostowa z asymetryczym przerostem LV
C. Względna SM
1. wady ze zwiększonym przepływem przez MV (VSD, PDA)
2. przetoki naczyniowe w krą\
eniu płucnym
STENOZA MITRALNA
Historia naturalna reumatycznej SM
Czas od gorączki reumatycznej do objawów : ok. 20 lat
Czas od pierwszych objawów do upośledzenia funkcji \
yciowych
chorego  ok. 10 lat
10-letnie prze\
ycie od rozpoznania: 50-60%
Prze\
ycie od wystąpienia nadciśnienia płucnego < 3 lat
Izolowana SM u 40% chorych po chorobie reumatycznej
U 60 % chorych z SM - przebyta gorączka reumatyczna
K/M 2:1
Problem krajów ubogich (!?)
STENOZA MITRALNA Patofizjologia
SM (pow. ujścia <1.5 cm2)
Zaburzony odpływ krwi z LA do LV
Powiększenie
ę! Ciśnienia w LA i nn. włosowatych płuc
i przerost LA
Skurcz drobnych tt. płucnych
Migotanie
Obrzęk
przedsionków
środmią\
szowy płuc
ę! Ciśnienia w PA i RV
Skrzepliny w LA
Rozstrzeń, dysfunkcja RV
TR
Zatory
systemowe
Prawokomorowa
niewydolność serca
STENOZA MITRALNA
Objawy podmiotowe
1. Ograniczona tolerancja wysiłku (łatwe męczenie, duszność)
NYHA I MVA >2.5 cm2 Objawy podczas b. du\
ego
wysiłku
NYHA II MVA 1.5  2 Objawy podczas średniego
cm2 wysiłku
NYHA III MVA 1  1.5 Objawy podczas małego
cm2 wysiłku
NYHA IV MVA < 1 cm2 Objawy w spoczynku
2. Kaszel, czasem pienista podbarwiona krwią plwocina
3. Nawracające infekcje układu oddechowego
4. Kołatania serca (AF)
5. Gniecenie w prawym pod\
ebrzu (zastój w wątrobie)
6. Ból w okolicy przedsercowej (ę! ciśnienia w RV)
7. Chrypka  zespół Ortnera (l. n. zwrotny uciśnięty między Ao i LTP)
STENOZA MITRALNA
Objawy przedmiotowe
1. Rumieniec mitralny, sinica czerwieni wargowej, koniuszka nosa,
mał\
owin usznych, palców (sinica obwodowa- zastój krwi,
poszerzenie \
ył skóry, ę! wychwytu O2 w tkankach)
2. Tętnienie w dołku podsercowym, uderzenie koniuszkowe w



lewo (przerost RV)
3. Przepełnienie, tętnienie \
ył szyjnych, ę! wątroba, obrzęki,
wodobrzusze (niewydolność RV, TR)
4. Typowe zjawiska osłuchowe (nad koniuszkiem serca)
5. W przypadku wysokiego nadciśnienia płucnego  szmer
Grahama Steella czynnościowej niedomykalności zastawki
płucnej (w II lewym między\
ebrzu)
STENOZA MITRALNA
Zjawiska osłuchowe
S1 głośny,  kłapiący
Trzask otwarcia; głośniej
gwałtowne zastawki po
otwiera się zastawka
przedłu\
onym otwarciu
zwapniała
zastawki
S2 TO
S1
S1
A2 P2
szmer Grahama-Steella W RS - akcentuacja
Szmer rozkurczowy;
(rozkurczowy) czynnościowej PR przedskurczowa; skurcz
turbulentny przepływ
LA nasila turbulentny
i głośny P2 nad t. płucną
przez MV
przepływ przez MV
(wysokie nadciśnienie płucne)
STENOZA MITRALNA
EKG
1. W rytmie zatokowym: 2. Częste nadkomorowe
P mitrale - P ujemno-dodatni w V1 zaburzenia rytmu (AF)
3. Dextrogram, cechy przerostu
i przecią\
enia RV
STENOZA MITRALNA
Rtg klatki piersiowej
Powiększenie LA i RV
Poszerzenie \
ył górnopłatowych
Poszerzenie pnia tętnicy płucnej
(zatarcie talii serca)
Obrzęk śródmią\
szowy (linie Kerley a B)
Zwapnienie w rzucie ZM (rzadko)
STENOZA MITRALNA
Echokardiografia
Rozpoznanie SM
Ocena zaawansowania zmian anatomicznych
elementów kompleksu mitralnego, MVA
Obecność skrzeplin w LA (TEE)
Ocena gradientu przez zastawkę i MVA (Doppler)
Oszacowanie ciśnienie w tętnicy płucnej (Doppler)
Rozpoznanie współistniejącej MR (Doppler)
Podjęcie decyzji o metodzie leczenia zabiegowego
(PMV vs plastyka MV vs wymiana MV)
STENOZA MITRALNA
Leczenie (1)
Kwalifikacja do leczenia inwazyjnego uzale\
niona od:
1. stopnia zaawansowania wady
2. mo\
liwości wykonania przezskórnej walwuloplatyki balonowej (PMV)
bez torakotomii i krą\
enia pozaustrojowego
mniejsza śmiertelność szpitalna i odległa ni\
w MVR
mniejsza częstość powikłań ni\
w MVR
brak konieczności leczenia antykoagulantami po PMV
(z wyjątkiem chorych z AF)
mo\
liwość leczenia inwazyjnego
- chorych z du\
ym, pozakardiologicznym ryzykiem operacji,
- kobiet w cią\
y,
- chorych po uprzedniej komisurotomii operacyjnej lub PMV
STENOZA MITRALNA
Leczenie (2)  PMV
PMV  zastąpiła operacyjną metodę
PMV  zastąpiła operacyjną metodę
komisurotomii  zamkniętej
komisurotomii  zamkniętej
w SM o etiologii reumatycznej
w SM o etiologii reumatycznej
Metodyka:
Metodyka:
cewnik wprowadzony przez układ
cewnik wprowadzony przez układ
\
ylny
\
ylny
do RA przez otwór owalny



do RA przez otwór owalny



do LA
do LA
balon umieszczony na poziomie
balon umieszczony na poziomie
zastawki mitralnej
zastawki mitralnej
inflacja części dystalnej



inflacja części dystalnej



proksymalnej środkowej



proksymalnej środkowej



balonu
balonu
STENOZA MITRALNA
Leczenie (3) -PMV
PMV  zabieg z wyboru u chorych z nabytą, poreumatyczną SM
PMV  zabieg z wyboru u chorych z nabytą, poreumatyczną SM
1. Wskazania
1. Wskazania
pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne
pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne
nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty zator)
wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty zator)
ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana cią\
a, inna operacja)
ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana cią\
a, inna operacja)
2. Przeciwwskazania:
2. Przeciwwskazania:
skrzeplina w lewym przedsionku
skrzeplina w lewym przedsionku
IM > ++
IM > ++
du\
e zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)
du\
e zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)
planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki
planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki
trójdzielnej)
trójdzielnej)
STENOZA MITRALNA
Leczenie (4) Farmakoterapia
1. Profilaktyka gorączki reumatycznej (do 40 r\
. lub do 10 lat
1. Profilaktyka gorączki reumatycznej (do 40 r\
. lub do 10 lat
od ostatniego rzutu)
od ostatniego rzutu)
2. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia
2. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia
3. Zapobieganie infekcjom oskrzelowym
3. Zapobieganie infekcjom oskrzelowym
4. Leczenie p-zakrzepowe w przypadku:
4. Leczenie p-zakrzepowe w przypadku:
AF
AF
po incydencie zatorowym
po incydencie zatorowym
skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA
skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA
LA>55mm
LA>55mm
niewydolność skurczowa LV
niewydolność skurczowa LV
5. Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)
5. Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)
6. Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu
6. Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu
inwazyjnym MS)
inwazyjnym MS)
7. Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)
7. Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)
STENOZA MITRALNA Strategia postępowania
Cię\
ka SM (AVA <1cm2)
bezobjawowa
objawowa
3
2
1
mo\
liwa
złe warunki
jedynie MVR
inne wskazania
są warunki do PMV
do PMV
do PMV mo\
liwa
NYHA I-II NYHA III-IV
operacja
naprawcza
PMV
MVR
operacja
naprawcza
leki leki
leki leki
kontrola 1/ 6 m-cy kontrola zale\
nie od MVA
kontrola 1/ 6 m-cy kontrola 1/ rok