2012-05-16
Cukrzyca  diabetes mellitus
" W Polsce choruje ok. 10 tys. dzieci na
cukrzycę
" Zachorowania zdarzają się w każdym
wieku, nawet w 1-szej dobie życia
(cukrzyca wrodzona)
" Szczyt zachorowań 10-14 r. ż.
" W ostatnich latach wzrost zachorowań
wśród dzieci zwłaszcza młodszych
1
2012-05-16
Rodzaje cukrzycy u dzieci
" Cukrzyca insulinozależna typu 1-szego ( u
dorosłych typu 2-go)
" Cukrzyca typu 2-go u młodocianych (MODY 
maturity onset diabetes in youth)
przypominająca cukrzycę typu 2-go u dorosłych
" Cukrzyce wtórne
 Przewlekłe zapalenie trzustki
 Mucowiscydoza
 Wrodzone zespoły chorobowe
Etiologia cukrzycy typu 1-go
Zniszczenie wysp Langerhansa (wysp trzustkowych
produkujących insulinę) na skutek aktywacji układu
immunologicznego  limfocyty T i komórki zapalne niszczą
wyspy, następuje autoimmunizacja, we krwi pojawiają się
autoprzeciwciała:
" przeciwwyspowe ICA (islet cell antibodies)
" przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego  GABA
" przeciw insulinie endogennej
" Genetyczne predyspozycje (wielogenowe)
 Antygeny HLA DR3/DR4 oraz HLA B8/B15  90% chorych
 50% zgodności zachorowań bliz
niaków monozygotycznych
" Czynniki środowiskowe
 Zakażenia wirusowe Coxcackie B4 i B5
2
2012-05-16
Objawy cukrzycy
" Pojawiają się, gdy zniszczeniu ulega ok.
90% komórek B w wyspach
" Utajona cukrzyca może trwać latami
" Obecnie  ustalenie rozpoznania w fazie
przedklinicznej (prediabetes):
 badanie antygenów HLA
 ocena poziomu autoprzeciwciał w surowicy
(głównie przeciw insulinie pojawiają się w
fazie prediabetes)
 brak wydzielania insuliny w 1-szej minucie po
obciążeniu glukozą
Rozpoznanie cukrzycy
Objawy
" Zwiększone pragnienie (polydypsia)
" Wielomocz (polyuria), częstomocz (polliakisuria)
" Nocne mikcje (nycturia)
" Moczenie nocne (enuresis nocturna)
" Osłabienie, bóle głowy, brak chęci do nauki i zabawy,
dziecko jest ospałe, rozdrażnione
" Czasami duży apetyt lub jego brak, zawsze chudnięcie
(nawet przy dużym apetycie)
" U niemowląt obfite mikcje (wymuszone), przy
odwodnieniu , łapczywe picie wody w kąpieli
Badania laboratoryjne
" Hiperglikemia w surowicy
" cukromocz
3
2012-05-16
Objawy cukrzycy
" Objawy narastają w ciągu 3-12 tygodni
" Czasami przebieg bardzo gwałtowny,
wciągu jednej doby rozwija się kwasica
ketonowa (u niemowląt), prowadząca do
śpiączki ketonowej
" U dzieci starszych kwasica ketonowa
powstaje na skutek:
 póz
no rozpoznana cukrzyca
 błędy w postępowaniu, zaniechanie
podawania insuliny ( rodziny patologiczne)
 ciężkie infekcje
Rola insuliny
" Wydzielana przez komórki B, jej wydzielanie stymulowane
jest głównie ��glukozy we krwi, a hamowane innym hormonem
glukagonem, 50% insuliny trafia do wątroby
" W warunach fizjologicznych ilość insuliny 4x większa niż
glukagonu
" Insulina działa na tkanki powodując pobudzenie procesów
anabolicznych:
 transport glukozy i aminokwasów do komórek
 �� syntezy glikogenu i białek
 hamuje glukoneogenezę w wątrobie i lipolizę w tkance tłuszczowej
 pobudza syntezę kwasów tłuszczowych
" Glukagon  antagonista insuliny aktywuje procesy
kataboliczne (rozkład)
 Glikogenolizę
 Lipolizę
 Nasila rozpad białek
 Nasila glukoneogenezę
4
2012-05-16
Objawy kwasicy ketonowej
" Stan ogólny dziecka ciężki
" Duszność z typowym oddechem kwasiczym typu
Kussmaula (znacznie pogłębiony i miarowy)
" Zapach acetonu
" Odwodnienie ciężkie (stojący fałd skórny, zapadnięte
gałki oczne, suche śluzówki, zapadnięte ciemiączko)
" wyniszczenie
" Nudność, wymioty, przy badaniu bolesność jamy
brzusznej, wzmożone napięcie mięśniowe,
" Czynność serce przyśpieszona
" W płucach rzężenia i trzeszczenia
" Pomimo ciężkiego stanu kontakt z dzieckiem zachowany
" Pogłębianie się kwasicy prowadzi do stanu wstrząsu i
śpiączki ketonowej
Różnicowanie kwasicy ketonowej
" Zapalenie wyrostka z odczynem otrzewnowym
" Zapalenie płuc i opłucnej
" Posocznica
" Zapalenie mózgu i opon mózgowych
" Zatrucia (salicylanami)
" Hiperglikemie polekowe i w przebiegu
odwodnienia hiperosmotycznego
" Zapalenie trzustki
" Inne stany śpiączkowe: spiączka mocznicowa,
wątrobowa, hipoglikemiczna, urazy i guzy
mózgu
5
2012-05-16
Leczenie
Ma na celu:
" ochronę przed ostrymi stanami niewyrównania
cukrzycy, tj. kwasicą ketonową i hipoglikemią
" ochronę przed powikłaniami póz
nymi, które
związane są hiperglikemią, leczenie ma zbliżać
wahania glikemii do wartości fizjologicznych
Cukrzycę u dzieci cechuje chwiejność 
skłonność do niedocukrzeń i ketozy oraz
zmienne zapotrzebowanie na insulinę, która
zwiększa się w okresie pokwitania
Leczenie składa się z 4 elementów:
" Insulinoterapii
" Diety
" Aktywności fizycznej
��
" Edukacji i samokontroli cukrzycy
6
2012-05-16
Insulinoterapia
" Każdy przypadek cukrzycy typu 1 wymaga
leczenia insuliną od momentu rozpoznania
" Używana insulina tylko wysokooczyszczona,
ludzka
 SZYBKO DZIAA
AJ
CA (HUMALOG)
 KRÓTKO DZIAA
AJ
CA (Actrapid, Humulin R,
Insuman R)
 O przedłużonym czasie dzialania (Insulatard, Humulin
N, Insuman Basal)
Insulinoterapia
" Dziecko bez oznak kwasicy ketonowej  podawanie insuliny
podskórnie
" Zaczynamy od podawania insuliny krótko działającej w 3 dawkach w
ilosci 0,2-0,6 j/kg m.c.
" Duże dawki podaje się w czasie infekcji, ketozy, u dzieci starszych z
kilkutygodniowym wywiadem
" Insulinę krótkodziałającą podaje się 2-3 dni w 4 dawkach: 1/10 daje
się o 1-szej w nocy, pozostałą dawkę dzieli się na 3 dawki przed
głównymi posiłkami
" Następnie podaje się mieszaninę krótkodziałającej i o przedłużonym
działaniu w 2 dawkach 2/3 dawki przed śniadaniem i 1/3 przed
kolacją
" Po 2-3 tygodniach leczenia u 90% chorych zapotrzebowanie na
insulinę zmniejsza się i wynosi ok. 0,3 j/kg/dobę, u ok. 8% nie ma
potrzeby podawania insuliny
" Remisja cukrzycy jest spowodowana poprawą wydzielania insuliny
endogennej, trwa kilka tygodni, wyjątkowo ponad 2 lata i kończy się
nagle np. z powodu grypy
" Zapotrzebowanie na insulinę wynosi ok. 0,6-0,8 j/kg/ dobę, wzrasta
w okresie pokwitania do 1,5 j/kg/dobę
7
2012-05-16
Dieta
" W diecie- węglowodany stanowią 66-60% (1/3
warzywa i owoce), białko 15-20% (2/3
zwierzęce)
" Tłuszcze 25-30% (głównie roślinne)
" Przerwy między posiłkami nie dłuższe niż 2,5-3
godz. (6/7 posiłków dziennie), zawsze o tej
samej porze z taką samą ilością węglowowanów
" Wymienniki węglowodanowe  jest to ilość
produktu zawierająca 12 lub 10 g
węglowodanów
" Dieta nie powinna zawierać węglowodanów
łatwo przyswajalnych, cukier jest dozwolony (do
10%), gdy podaje się tłuszcze (mało słodkie
ciasto)
" Dieta ustalana indywidualnie
Aktywność fizyczna
" Jest zalecana, ale wysiłek fizyczny zwiększa
zagrożenie niedocukrzeniem
" Spożywanie łatwo przyswajalnych
węglowodanow prze i po wysilku fizycznym
Przeciwskazania do dużego wysiłku stanowi:
" Niewyrównana cukrzyca
" Zaawansowane powikłania (nefropatia,
retinopatia, neuropatia, nadciśnienie)
8
2012-05-16
Metoda samokontroli
" Prawidłowe leczenie zależy od opanowania samokontroli
przez rodzinę i dziecko
" Edukację prowadzi zespół:
 Pielęgniarka
 Dietetyczka
 Lekarz
 psycholog
" Nauka samokontroli obejmuje:
 wiadomości o chorobie i objawach
 Teoretyczne i praktyczne wskazówki dotyczące insulinoterapii
 Opanowanie zasad żywienia
 Wykorzystanie testów w codziennej kontroli glikemii i
cukromoczu
 Umiejętność wprowadzania zmian w insulinoterapii i żywieniu na
podstawie wyników badań i sytuacjiżyciowej
Kwasica ketonowa
W kwasicy ketonowej występuje:
" Hiperglikemia  na skutek zmniejszonego zużycia i
zwiększonego wytwarzania w wątrobie
" Ketoza  konsekwencja beta-oksydacji kwasów
tłuszczowych stanowiących produkt lipolizy, ketogeneza
wątrobie prowadzi do produkcji acetonu
" Kwasica metaboliczna: następstwo wzrostu ketokwasów
" Odwodnienie, dyselektorolitemia (K, Na, P, Mg)
" Odwodnienie doprowadza do wstrząsu i hipoksji
Straty wodno-elektrolitowe/kg wynoszą:
" Woda- 60-100 ml
" K-4-12 mEq
" Na- 5Eg
" Fosfor -4Eq
9
2012-05-16
Leczenie kwasicy ketonowej
Właściwe leczenie powinno uzyskać stopniową
poprawę
" Ustąpienie objawow wstrząsu w 1 godz.
" Spłycenie i spowodnienie odechu -2/3 godz.
" Obniżenie glikemii do 14 mmol/l po 2-5 godz.
" Powrót do normalnego pH  6-8 godz.
" Leczenie dożylne przez 12h, często przedłużone
do następnych 12 h
" Podawanie insuliny w okresie pośpiączkowej
przy użyciu pompy insulinowej
Schemat leczenia
1-2 g 3-4 g 5-12 h 13-24 h
Płyny-łączna 0,9% NaCl 400-700 200-300 ml/h 150 ml/h 1,5-2
ilość ml/h l/12h
3000ml.m2/12h
NaHCO3 2 mEq/kg, nie dążyc do
stosować gdy normy
pH<7,15
Glukoza 5% jeżeli glikemnia Po obniżeniu do 14
wyjściowa <17,5 mmol/l mmol dodawać
i u niemowląt glukozę w ilości
6mg glukozy
/kg/min
K-uzupelniać od Wyjątkowo pod koniec 4 mEq do 100 ml
3 h leczenia 1 h jeżeli <4,5 mEq/l płynu, kontrola co 3-
4 h
Jak Jak
Insulina Bolus- jednorazowo 0,1 j/kg/h
poprzednio poprzednio
wyłącznie dożylnie 0,3 j/kg,
krótkodziałająca następnie 0,1 j.kg/godz
Mg, P Mg-0,5 g/10g/m2, P-
połowa dawki K
10
2012-05-16
Hipoglikemia
" Częste powikłanie leczenia cukrzycą
" Występują nagle przy stosowaniu insuliny
krótkodziałającej
" Nagły głód, drżenie ąk, poty, mdłości, bóle
brzucha, szerokie z
renice, bladość (objawy
spowodowane katecholaminami wydzielanymi w
odpowiedzi na spadek glukozy)
" U chorych z neuropatią układu wegetatywnego
brak fazy katecholaminowej  wystąpienie nagle
neuroglikopenii
 Utrata przytomności, drgawki
Leczenie:
Podawanie 5% glukozy dożylnie
W domu  wstrzyknięcie glukagonu
Powikłania
" Przewlekły niedobór insuliny  opóz
nienie
rozwoju fizycznego
" Powikłania póz
ne cukrzycy pojawiają się po 15-
20 latach i są związane z przewlekłym
przecukrzeniem
 W naczyniach  mikroangiopatia, która powoduje
uszkodzenie siatkówki (retinopatia), kłębuszkow
nerkowych (nefropatia) i makroangiapatia 
miażdżyca naczyń
 W nerwach  neuropatia obwodowa i układu
wegetatywnego oraz nerwów czaszkowych
 W soczewce  zaćma
 W tkance łącznej  ograniczenie ruchomości stawów
międzypaliczkowych
11
2012-05-16
Wskaz
niki jakości kontroli cukrzycy
KONTROLA DOBRA ZADAWALAJ
CA ZA
A
Glikemia na 4,4-6,1 6,2-7,8 >7.8
czczo w mmol/l
Glikemia po
5,5-8,0 8,1-10,0 >10
posiłku
Hb A1c w %
<6,5 6,5-7,5 >7,5
Hb A1 w %
<8 8-9,5 >9,5
Cholesterol w
<5,2 5,2-6,5 >6,5
mmol/l
Triglicerydy
<1,7 1,7-2,2 >2,2
mmol/l
12