SPIS TREŚCI
PRZEDMOWA 8
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (RZS) 13
A. Filipowicz-Sosnowska, E. Stanisławska-Biernat, A. Zubrzycka-Sienkiewicz
MA
ODZIEC
CZE PRZEWLEKA
E ZAPALENIE STAWÓW 23
A. M. Romicka, E. Musiej-Nowakowska, W. Szymańska-Jagietło
TOCZEC
RUMIENIOWATY UKA
ADOWY 33
H. Chwalińska-Sadowska, A.Jędryka-Góral
MA
ODZIEC
CZY TOCZEC
RUMIENIOWATY UKA
ADOWY 41
A. M. Romicka
ZAPALENIE SKÓRNO-MI
ŚNIOWE I WIELOMI
ŚNIOWE 49
H. Chwalińska-Sadowska, A.Jędryka-Góra
MA
ODZIEC
CZE ZAPALENIE SKÓRNO-MI
ŚNIOWE 54
A. M. Romicka
TWARDZINA UKA
ADOWA 59
S. Sierakowski, O. Kowal-Bielecka, E. Gindzienska-Sieśkiewicz
TWARDZINA W WIEKU ROZWOJOWYM 69
W. Szymańska-Jagiefło
7
8
PRZEDMOWA
Choroby reumatyczne stanowią grupę chorób, w których zarówno wczesna diagnostyka, jak i leczenie mogą stwarzać znaczne
trudności. Wymagają specjalistycznych badań diagnostycznych oraz wczesnego zastosowania skutecznego leczenia.
Podobieństwo objawów występujących w chorobach reumatycznych i innych jednostkach chorobowych jest przyczyną pomyłek
diagnostycznych prowadzących do błędnych rozpoznań.
Ustalenie prawidłowego rozpoznania oraz podjęcie właściwego leczenia jest na ogół opóz
nione o szereg miesięcy, a nawet lat,
co rzutuje na losy chorych, przyczyniając się do powstania kalectwa, a nawet stanowiąc zagrożenie życia.
Postępowanie diagnostyczne musi zatem obejmować nie tylko badania specjalistyczne z dziedziny reumatologii, ale również
badania pozwalające na wykluczenie innych jednostek chorobowych o podobnym obrazie klinicznym, w tym przede wszystkim
uogólnione zakażenia i choroby nowotworowe. Ze względu na różnorodny początek i dalszy wieloletni przebieg chorób
reumatycznych zasadnicze znaczenie dla rozpoznania i leczenia ma wiedza i doświadczenie lekarskie.
Leczenie chorób reumatycznych jest kompleksowe i poza farmakoterapią obejmuje wielokierunkową rehabilitację oraz leczenie
ortopedyczne.
Opracowane przez Polskie Towarzystwo Reumatologiczne Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w najczęstszych chorobach
reumatycznych u dorosłych i dzieci mają na celu stworzenie wzorców postępowania lekarskiego, których niespełnienie może
pociągać skutki zdrowotne oraz finansowe i prawne. Odstępstwa od przedstawionych wzorców są możliwe w szczególnych
przypadkach i wymagają uzasadnienia w dokumentacji lekarskiej.
Wraz z postępem wiedzy medycznej standardy winny być aktualizowane.
Postępowanie lekarskie (niezależnie od jednostki chorobowej):
1. Zebranie wywiadu i analiza dostarczonej przez chorego dokumentacji medycznej.
2. Badania przedmiotowe (ogólnolekarskie, układu ruchu).
3. Ustalenie wstępnego rozpoznania i zaplanowanie badań pomocniczych.
4. Prowadzenie dokumentacji medycznej (historia choroby, karty zleceń, skierowania na badania pomocnicze, epikryza
wstępna).
5. Zlecenie wstępnego postępowania terapeutycznego.
6. Stalą obserwacja chorego, analiza badan pomocniczych, ewentualna modyfikacja dotychczasowego leczenia.
7. Udział w badaniach konsultacyjnych.
8. Interwencja lekarska w przypadkach nagłych.
9. Informowanie chorych o ich stanie zdrowia, rozpoznaniu i leczeniu oraz edukacja chorego dotycząca dalszego życia
z chorobą.
10. Udzielanie informacji dla rodziny (u dorosłych za zgodą chorego), informowanie rodziców o stanie zdrowia dziecka
(wskazówki co do dalszej nauki i wyboru zawodu).
11. Wypisanie karty informacyjnej, epikryzy końcowej, zalecenie dalszego leczenia.
12. Wypisanie recept oraz ewentualnego zwolnienia lekarskiego.
13. Wypisanie wniosku na leczenie sanatoryjne w przypadku wskazań.
Rutynowe badania pomocnicze (niezależne od jednostki chorobowej):
1. Grupa krwi, Rh.
2. WR.
3. OB., CRP.
4. Morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek.
5. Stężenie w surowicy:
" mocznika
" kreatyniny
" glukozy
" elektrolitów
" aminotransferaz
" fosfatazy zasadowej
" cholesterolu całkowitego z frakcjami LDH, HDL i trójglicerydów
" kwasu moczowego
9
10
6. Proteinogram surowicy.
7. Wskaz
nik protrombinowy.
8. Antygen Hbs.
9. Odczyn tuberkulinowy.
10. Badanie ogólne moczu (w przypadku wskazań posiew moczu z antybiogramem).
11. Rtg klatki piersiowej.
12. EKG.
Czynności lekarza POZ w diagnozowaniu i leczeniu chorób reumatycznych:
1. Wywiad.
2. Badanie przedmiotowe (ogólnolekarskie i układu ruchu).
3. Rutynowe badania laboratoryjne.
4. Rtg klatki piersiowej.
5. Rtg stawów zajętych procesem chorobowym.
6. Konsultacja reumatologiczna w przypadku podejrzenia o układową chorobę tkanki łącznej oraz każdym z nieustalonym lub
niepewnym rozpoznaniem.
7. Chorzy z układowymi chorobami tkanki łącznej powinni pozostawać pod opieką reumatologiczną.
8. Monitorowanie leczenia farmakologicznego i usprawniającego uzgodnionego z konsultantem reumatologiem.
Każda istotna zmiana w stanie chorego oraz istotna zmiana leczenia wymaga konsultacji reumatologicznej.
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (RZS)
Definicja
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej
charakteryzującą się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań
układowych, prowadzącądo niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej
u kobiet niż u mężczyzn.
Najwyższa zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości chorych, początek choroby charakteryzuje się zapaleniem
stawów śródręczno-palcowych rąk oraz śródstopno-palcowych stóp.
Rozpoznanie
We wczesnym okresie choroby rozpoznanie rzs jest niepewne; brak jest bowiem objawów patognomonicznych. Rozpoznanie
ustalane jest na podstawie kryteriów ACR:
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR *, 1987)
Kryteria Definicja
1. Sztywność poranna Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co najmniej 1 godz. do
stawów wystąpienia znacznej poprawy
2. Zapalenie trzech Jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech stawów, stwierdzony przez lekarza. Obecność
lub więcej stawów tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie
prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP)
3. Zapalenie stawów ręki Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)
cd. tabeli na str. 14
13
14
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR *, 1987)
4. Symetryczne zapalenie Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie
stawów MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności
5. Guzki reumatoidalne Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub
w okolicach stawów
6. Obecność Stosując metody, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza
czynnika reumatoidalnego 5% czynnika reumatoidalnego
7. Zmiany radiologiczne Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-
-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. (Obecność tylko osteoporozy jest wykluczeniem)
* American College of Rheumatology
Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1 do 4 muszą być co najmniej przez okres 6 tygodni. Nie wyklucza się
możliwości dwóch rozpoznań klinicznych u jednego chorego. Kryteria nie definiują  klasycznej",  pewnej" i  prawdopodobnej"
postaci rzs.
U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaz
niki ostrej fazy (OB,
CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy
IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem.
Podgrupy kliniczne rzs
Reumatoidalne zapalenie stawów występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian
radiologicznych oraz czasu w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa.
W klinicznym przebiegu rzs można wyróżnić trzy typy:
1. Tak zwany samoograniczający, o łagodnym przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka chorych (5-10%). Czynnik
reumatoidalny występuje w tej grupie chorych w niskim mianie u mniej niż 5%. Po stosowaniu tradycyjnych leków
modyfikujących przebieg choroby istnieje tendencja do cofnięcia się objawów choroby. Po 3 do 10 lat od rozpoznania
chorzy ci na ogół nie spełniają kryteriów diagnostycznych rzs. Rozpoznanie rzs w tej grupie chorych należy traktować jako
prawdopodobne.
W pewnym odsetku przypadków istnieje możliwość zmiany rozpoznania.
2. Drugi typ, charakteryzuje się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często jak typ pierwszy, z tą różnicą, że
czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych od 60 do 90%. Odpowiedz
na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi
przebieg choroby jest na ogół wyraz
na, mimo stałej progresji choroby.
3. Typ trzeci charakteryzuje się dużą progresją choroby i występuje od 60 do 90% chorych na rzs. Wysokie miano czynnika
reumatoidalnego występuje już od początku choroby. Antygen DR4 występuje w wysokiej częstości w tej grupie chorych. Chorzy
ci z
le odpowiadają na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Dochodzi do stałej progresji zmian
i postępującej destrukcji stawów. Ta postać choroby szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.
Najczęstsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych:
" Podwyższenie wartości OB.
" Podwyższenie stężenia białka ostrej fazy (CRP)
" Obecność czynnika reumatoidalnego
" Niedokrwistość
" Nadpłytkowość
" Wzrost fosfatazy alkalicznej
Powikłania układowe (najczęstsze):
" Zapalenie naczyń (vasculitis)
" Amyloidoza reaktywna
" Włóknienie płuc
Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi):
" Proteinogram
" Badanie serologiczne: na obecność czynnika reumatoidalnego (test Waaler-Rose) i/lub lateksowy), p-ciał przeciwjądrowych
" Posiewy krwi i moczu w przypadku stanów gorączkowych/podgorączkowych
" Badanie ogólne moczu:
- w przypadkach leukocyturii, posiew moczu z antybiogramem
15
16
-w przypadku białkomoczu: określenie dobowej proteinurii, klirensu kreatyniny, wykonanie badania biopsyjnego podskórnej
tkanki tłuszczowej i/lub dziąsła, i/lub odbytnicy, i/lub nerki oraz wykonanie badania histopatologicznego na obecność złogów
amyloidu
" USG stawów (szczególnie w przypadku podejrzenia o cystę Beckera) oraz narządów wewnętrznych w przypadku zmian
narządowych
" Ocena płynu stawowego (badanie morfologiczne, bakteriologiczne i ewentualnie serologiczne na obecność czynnika
reumatoidalnego)
" Badanie radiologiczne kl.piersiowej, rąk i stóp, odcinka szyjnego kręgosłupa oraz innych stawów zajętych przez proces
chorobowy
" EKG (w razie zapisu patologicznego, konsultacja kardiologiczna, ewentualnie badanie Holterowskie i ECHO serca)
" Konsultacje: okulistyczna, laryngologiczna (w przypadkach koniecznych stomatologiczna, neurologiczna, ginekologiczna)
" Rezonans magnetyczny (MRI) w przypadkach wczesnych zmian zapalnych w stawach rąk i stóp, przy braku zmian w badaniu
rtg oraz w przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa
" Artrografia (w przypadku wskazań)
" CT narządów wewnętrznych (w przypadku zmian narządowych)
" HRCT kl.piersiowej, scyntygrafia płuc, testy czynnościowe płuc w przypadku podejrzenia zmian w płucach
" Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego (pp) w przypadku dolegliwości z pp lub znacznej niedokrwistości
" Igłowa biopsja skóry i tkanki podskórnej wraz z badaniem histopatologicznym u chorych z objawami zapalenia naczyń
" Badanie gęstości mineralnej kości (powtarzane nie częściej jak 1 raz na rok; utrata masy kostnej koreluje z zapaleniem błony
maziowej i układową chorobą)
Rozpoznanie różnicowe
Rzs należy różnicować z:
" Toczniem rumieniowatym układowym:
" Innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, zespołem Sjógrena,
chorobą Stilla u dorosłych, twardziną, polymialgia rheumatica, spondyloartropatiami, oraz osteoartrozą
" Zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi (bakteryjne zapalenie wsierdzia, aktywne zapalenie wątroby; HBs, HCV, zakażeniem
wirusowym HIV)
" Nowotworami (w szczególności chorobami proliferacyjnymi układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego)
Rozważyć możliwość zespołu nakładania.
Leczenie rzs
Wybór leczenia uzależniony jest od czynników prognostycznych, które należy określić na początku choroby (po jej rozpoznaniu):
Tabela 2. Czynniki prognostyczne przemawiające za łagodną chorobą (dobra prognoza)
" Ostry początek
" Początek w młodym wieku
" Nieobecność guzków reumatoidalnych
" Nieobecność objawów układowych (stanów podgorączkowych/gorączkowych, niewielki wzrost OB i CRP, nieobecność
niedokrwistości, nadpłytkowość, wzrostu fosfatazy zasadowej)
" Płeć męska
Tabela 3. Czynniki prognostyczne przemawiające za agresywnym przebiegiem choroby (zła prognoza)
" Przewlekły początek
" Początek w starszym wieku
" Czynnik reumatoidalny obecny
" Wysokie miano czynnika reumatoidalnego
" Wczesne nadżerki
" Płeć żeńska
" Wczesne zajęcie dużych stawów
" Zapalenie naczyń (vasculitis)
" Zapalenie błony naczyniowej oka i/lub inne objawy pozastawowe
Zasady leczenia rzs z uwzględnieniem postaci choroby i powikłań układowych przedstawiono w Tabeli nr 4:
17
18
Tabela 4. Leczenie farmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów
Postać choroby powikłania układowe Leczenie
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
1. RZS
o łagodnym przebiegu
o łagodnym przebiegu " Preferowane koksyby
" Monoterapia:
- Leki antymalaryczne
- Sole złota (stosowane rutynowo)
- Sulfasalazyna EN 2g/dobę
- Metotreksat (7,5-5 mg/1 x w tyg. w zależności od efektu leczniczego i tolerancji)
- Glikokortykosteroidy w iniekcjach śródstawowych i okołostawowych
Brak poprawy
"  Terapia pomostu":
- Monoterapia (j.wyż.) + glikokortykosteroidy (enkorton 10 mg/dobę)
Brak poprawy
Leczenie skojarzone: Metotreksat (do 15 mg na dobę) + Sulfasalazyna (2g na dobę) +
Chlorochina (250 mg na dobę)
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
2. RZS
o przebiegu agresywnym " Preferowane koksyby
" Monoterapia:
- Metotreksat (15-25 mg/1 x w tyg.)
- Cyklosporyna A (2,3-3,5 mg/kg wagi/na dobę)
Brak poprawy
"  Terapia pomostu":
- Metotreksat (15-25 mg/1 x w tyg.) + Enkorton 10-15 mg/dobę
- Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg wagi na dobę + Enkorton 10-15 mg/dobę
Brak poprawy
" Leczenie skojarzone:
- Metotreksat (15 mg na tydz.) + Sulfasalazyna (2g na dobę) + Chlorochina (250 g/dobę)
- Metotreksat (15 mg/tydz.) + Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/wagi/na dobę)
cd. tabeli na str. 21
Tabela 4. Leczenie farmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów
Brak poprawy
" Terapia antyTNF-alfa* w leczeniu skojarzonym:
- Metotreksat (15 mg na tydzień) + przeciwciała monoklonalne dla TNF-alfa (zgodnie
z zaleceniami)
- Metotreksat (15 mg/tydz.) + rozpuszczalny receptor TNF-alfa (zgodnie z zaleceniami)
3. RZS z współistniejącą " Terapia  pulsacyjna" cyklofosfamidem (500 mg we wlewie dożylnym 1 x w tygodniu,
amyloidozą pod konntrolą wskaz
ników wydolności nerek, do dawki 6 g na kurację. Kurację można
powarzać, w zależności od wskazań
" Kolchicyna 0,5 mg/dobę w formie monoterapii (przy niskich wskaz
nikach OB, CRP i braku
klinicznych objawów amyloidozy) lub w leczeniu skojarzonym z cyklofosfamidem (j.w.)
" Glikokortykosteroidy w postaci  terapii pomostu" do 20 mg/dobę (w przypadku wskazań)
" Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne w przypadkach upośledzonej funkcji nerek
" Przetaczanie plazmy u chorych z hypoalbuminemią.
4. RZS z współistniejącym " Terapia  pulsacyjna" cyklofosfamidem
zapaleniem naczyń a) przy zmianach martwiczych
- Cyklofosfamid 1,0 g we wlewie dożylnym co trzeci dzień (3 pulsy) naprzemiennie z
Metylprednisolonem we wlewie dożylnym 0,5-1,0 g.
Kuracja powinna być modyfikowana w zależności od wskazań
b) przy zmianach łagodniejszych
- Cyklofosfamid 500 mg we wlewie dożylnym 1 x w tyg. (do dawki 3 do 6 g na kurację)
Metylprednisolon 20-40 mg/dobę dożylnie
" Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań
" Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrażających życiu.
21
22
Terapia  anty TNF-alfa" jest nowoczesną, kosztowną metodą, coraz powszechniej stosowaną w leczeniu.
Leczenie uzupełniające
" W przypadkach powikłań narządowych konieczne jest stosowanie leczenia wspomagającego: (leki hypotensyjne, moczopędne,
wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnianie albumin)
" Profilaktyka lub leczenie osteoporozy powinno być stosowane u wszystkich chorych na rzs.
Postępowanie
" Edukacja chorego
" Fizykoterapia
" W okresie aktywnego zapalenia stawów zalecany odpoczynek
" Kinezyterapia gdy objawy zapalenia stawów ulegną zmniejszeniu
" Terapia zajęciowa
Psychoterapia
" Monitorowanie leczenia
" Stałe kontrole lekarskie
" Kontrola zapalenia i obserwacja chorego
" Szybka zmiana leczenia w przypadku braku odpowiedzi
" Kontrola toksyczności stosowanego leczenia
" Unikanie zakażeń
(Opracowały: A.Filipowicz-Sosnowska, E.Stanisławska-Biernat, A.Zubrzycka-Sienkiewicz)
MA
ODZIEC
CZE PRZEWLEKA
E ZAPALENIE STAWÓW (Mpzs)
Definicja
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki łącznej w wieku rozwojowym.
Charakteryzuje ją różnorodność obrazu klinicznego i przebiegu oraz odrębność od reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs)
u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia procesu chorobowego, częstszego
występowania zmian w dużych stawach oraz zmian jednostawowych, a także, charakterystycznych tylko dla wieku rozwojowego,
zaburzeń rozwojowych; natomiast znacznie rzadziej niż w rzs u dorosłych występuje czynnik reumatoidalny klasy IgM.
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs - JCA) - termin wprowadzony przez Europejską Ligę do Walki z
Reumatyzmem (EULAR), określone przez American College of Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze reumatoidalne
zapalenie stawów (mpzs - JRA) - obejmuje heterogenną grupę przewlekłych zapaleń stawów.
Tabela 5. Porównanie EULAR i ACR klasyfikacji przewlekłego zapalenia stawów u dzieci
Kryteria EULAR Kryteria ACR
Nazwa mpzs (JCA) mrzs (JRA)
Wiek zachorowania < 16 lat < 16 lat
Minimalny czas trwania choroby 3 miesiące 6 tygodni
Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach
- początek choroby - z zajęciem niewielu stawów 1-4 stawów
- uogólniony każda liczba każda liczba
- wielostawowy > 4 stawów > 4 stawów
Wyłączone spondyloartropatie nie tak
Czynnik reumatoidalny ujemny (jeżeli dodatni dodatni lub ujemny
określa się JRA, a nieJCA)
Wyłączone spondyloartropatie nie tak
23
24
Zgodnie z kryteriami zaproponowanymi przez EULAR i przyjętymi w Polsce mpzs jest rozpoznawane na podstawie obecności
zapalenia jednego, kilku lub wielu stawów, które wystąpiło przed 16 rokiem życia i trwającego co najmniej 3 miesiące.
Warunkiem ustalenia rozpoznania jest wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów.
Tabela 6. Lista wykluczeń
1. Infekcyjne zapalenie stawów
- bakteryjne (w tym tbc)
- wirusowe (w tym zakażenie wirusami hepatotropowymi)
- grzybice
- mycoplasmowe
- boreliowe
II. Reaktywne zapalenie stawów
III. Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów - reakcje poszczepienne
- reakcje polekowe
- reakcje pokarmowe
IV. Artropatie występujące przy chorobach nowotworowych (w tym białaczki)
V. Artropatie towarzyszące chorobom krwi
- hemofilia
- niedokrwistość hemolityczna
VI. Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób zapalnych tkanki łącznej
VII. Artropatie w przebiegu chorób metabolicznych oraz niezapalnych chorób tkanki łącznej
VIII Artropatie towarzyszące chorobom o podłożu immunologicznym, a nie zaliczanym do układowych chorób
zapalnych tkanki łącznej (w tym m.in. sarkoidoza i rodzinna gorączka śródziemnomorska)
IX. Fibromialgia i gościec psychogenny
Kliniczne podtypy choroby
Obraz kliniczny początkowego okresu choroby (pierwszych 6 miesięcy) warunkuje dalszy jej przebieg. Wyróżnia się podstawowe
3 typy początku mpzs.
1. Początek uogólniony (ok. 20% chorych)
" hektyczna gorączka > 39 st. C trwająca co najmniej 2 tygodnie
" nawracające polimorficzne wysypki
" uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i/lub śledziony
" zapalenie błon surowiczych
" objawy zapalenia stawów
" znacznie zwiększona liczba krwinek białych
" nadpłytkowość
" znacznego stopnia niedokrwistość mikrocytarna
" podwyższenie innych wskaz
ników ostrej fazy (OB, CRP i in.)
" rzadko obecny czynnik reumatoidalny kl. IgM
2. Początek wielostawowy (- 30% chorych)
" zapalenie co najmniej 5 stawów
" stany podgorączkowe
" mierne podwyższenie wskaz
ników ostrej fazy.
" mierne obniżenie wartości Hb
" obecność czynnika reumatoidalnego kl. IgM ok. 30 %
3. Początek z zajęciem niewielu stawów (~ 50% chorych)
" zapalenie 1-4 stawów
" brak cech uogólnienia procesu
" zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka
" zazwyczaj prawidłowe wskaz
niki zapalne
" obecność p-ciał p-jądrowych ( > 40% chorych i jeszcze częściej u dzieci ze zmianami w oczach)
" sporadyczna obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM
Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. Wśród dzieci, które zachorowały
wcześnie, często spotyka się zaburzenia rozwojowe.
25
26
Następstwa i powikłania
Początek uogólniony:
" wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy
" kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu (ze szczególnym uwzględnieniem zmian w stawach skroniowo-żuchwowych
i biodrowych)
" nawracające infekcje
" powikłania leczenia glikokortykosteroidami
" ryzyko zejścia śmiertelnego
Początek wielostawowy:
" kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu
" możliwość rozwoju amyloidozy
Początek z zajęciem niewielu stawów:
" możliwość kalectwa z powodu zmian w narządzie wzroku (zrosty tylne, zaćma, częściowa lub całkowita ślepota i inne)
" możliwość kalectwa spowodowanego uszkodzeniem narządu ruchu
Rozpoznanie różnicowe
Mpzs o początku uogólnionym należy różnicować z:
" chorobami infekcyjnymi (w tym z posocznicą)
" chorobami rozrostowymi (białaczki, chłoniaki, neuroblastoma, guzy lite)
" toczniem rumieniowatym uogólnionym
" różnymi postaciami zapaleń naczyń krwionośnych
" odczynami stawowymi w przebiegu niedoborów immunologicznych
Mpzs o początku wielostawowym należy różnicować z:
" odczynowym zapaleniem stawów
" alergicznymi i toksycznymi zapaleniami stawów
" seronegatywnymi spondyloartroapatiami (młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie
stawów, zapalenia stawów w przebiegu chorób immunologicznych przewodu pokarmowego)
" mukopolisacharydozami
Mpzs o początku z zajęciem niewielu stawów, należy różnicować z:
" infekcyjnymi zapaleniami stawów (w tym gruz
lica)
" odczynowymi zapaleniami stawów
" spondyloartropatiami
" procesami rozrostowymi (białaczki, guzy lite)
" artropatiami towarzyszącymi chorobom krwi (hemofilia)
" sarkoidozą
" odczynowymi zmianami stawowymi w przebiegu niedoborów immunologicznych
Badania konieczne dla wykluczenia rozpoznania innych chorób:
1. Wyłączenie zakażeń
" posiewy krwi, moczu, kału, płynu stawowego
" badania serologiczne w kierunku zakażenia salmonellami, pałeczką Yersinia enterocolitica, Borrelia burgdorferi
" poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV
2. Wyłączenie chorób rozrostowych
" mielogram
" USG narządów wewnętrznych
" biopsja narządowa, CT narządów, MRI - w zależności od wskazań klinicznych
" konsultacje innych specjalistów - w razie konieczności
3. Wyłączenie innych zapalnych chorób tkanki łącznej
" oznaczanie p-ciał p-jądrowych. nDNA, RNP, Sm
" aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50)
" oznaczenie CPK i ew. innych enzymów mięśniowych
" oznaczenie ANCA
27
28
Postępowanie diagnostyczne (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)
" odczyn Waalera-Rosego
" CRP
" immunoglobuliny G, M, A
" proteinuria dobowa i proteinogram moczu - w razie stwierdzenia białkomoczu badaniem rutynowym
" klirens kreatyniny - w razie zmian w moczu
" biopsja dziąsła, śluzówki odbytu lub tłuszczowej tkanki podskórnej - przy podejrzeniu amyloidozy
" ECHO serca - przy objawach klinicznych zajęcia serca
" Rtg układu kostnego
" ocena płynu stawowego - badanie morfologiczne i serologiczne
" konsultacja okulistyczna
" ocena densytometryczna gęstości mineralnej kości - przy przewlekłej glikokortykoterapii
Tabela 7. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów (Mpzs)
Postać choroby/
powikłania układowe Leczenie
Mpzs o początku uogólnionym 1 .glikokortykosteroidy (gk):
- doustnie enkorton (enkortolon) 1-0,5 mg/kg mc/dobę zmniejszając stopniowo do
dawki podtrzymującej 5-10 mg/dobę - przewlekle
- okresach dużej aktywności procesu - solumedrol dożylnie 1-3 mg/kg mc/dobę
w dawkach podzielonych, stopniowo zmniejszanych, stopniowo przechodząc na
postać doustną
2. Leki immunosupresyjne:
- Methotrexate 10 mg/m2 powierzchni na na tydzień - doustnie w 3 dawkach co
12 godzin nie przekraczając 15 mg/tyg.
- Cyklosporyna A 2-3 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych
- Leukeran 2-4 mg/dobę - przy podejrzeniu lub rozpoznaniu histopatologicznym
amyloidozy
Tabela 7. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów (Mpzs)
3. Leki modyfikujące: (przy mniejszej aktywności procesu zapalnego)
- Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/dobę
- Sulfosalazyna EN 10-20 mg/kg mc/dobę
Przy braku przewidywanego efektu terapeutycznego w skojarzeniu z lekami z gr. 1
i/lub 2.
4. Niesteroidowe leki przeciwzapalne - objawowo lub przy zmniejszeniu dawki
enkortonu
Mpzs 1. Leki modyfikujące chorobę:
o początku wielostawowym - Sulfasalazyna EN 10-20 mg/kg mc/dobę
- Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/dobę
- Sole złota: Solganal (U-oleosum i.m po 2-3 dawkach testowych: 10 mg/tyg.
<20 kg m.c; 15-20 mg/tyg 20-35 kg m.c; 25 mg/tyg 35-45 kg m.c Przy
braku przewidywanego efektu leczniczego podanie leków z gr. 2 lub 3, albo
kojarzenie trzech grup.
2. Gk doustne ( u chorych opornych na leczenie preparatami z gr. 1)
- Enkorton (Encortolon) 0,5-0,75 mg/kg mc/dobę
3. Leki immunosupresyjne
- Methotrexate 10 mg/m2 pow.ciała (1 x w tyg.)
- Cyklosporyna A 2 - 3 mg/kg/dobę
4. Niesteroidowe leki przeciwzapalne jak w mpzs o początku uogólnionym
Przy przewlekłym leczeniu gk zaleca się zamienne stosowanie preparatu
o mniejszych działaniach niepożądanych.
Mpzs o początku 1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
z zajęciem niewielu stawów - Zw. salicylowe ok. 50 mg/kg mc/dobę
- Naproksen ok. 10 mg/kg mc/dobę
- Diklofenac sodu 2-3 mg/kg mc/dobę
cd. tabeli na stronie 22
29
30
Tabela 7. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów (Mpzs)
- Indometacyna 1-2 mg/kg mc/dobę
i inne
2. Leki modyfikujące chorobę
- Sulfasalazyna EN 10-20 mg/kg mc/dobę
- Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/kg mc/dobę (przy braku
zmian w oczach)
3. Leczenie zmian w narządzie wzroku wg. zleceń okulistycznych
We wszystkich trzech postaciach mpzs przy określonych wskazaniach GK są również stosowane dostawowo.
Leczenie usprawniające
Plan postępowania terapeutycznego jest indywidualny dla każdego chorego i uwzględnia zarówno leczenie farmakologiczne,
jak i szeroko pojętą rehabilitację - leczniczą, psychiczną i społeczno-zawodową.
Celem leczenia usprawniającego jest:
" zapobieganie następstwom choroby poprzez opanowanie bólu, wzmacnianie siły mięśniowej i utrzymywanie zakresu ruchu
stawów
" leczenie istniejących deformacji
" usprawnianie skoncentrowane na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji
" wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych (stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej dysfunkcji.
Rehabilitacja lecznicza, usprawniająca narząd ruchu obejmuje:
Kinezyterapię (leczenie ruchem - ćwiczenia bierne i czynne, w odciążeniu i z oporem)
Fizykoterapię -jontoforeza, masaże, terapuls, balneoterapia, krioterapia
Terapię zajęciową
Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od początku choroby, zarówno w okresie ostrym, jak i w okresach poprawy, czy remisji.
Zakres i dozowanie zabiegów usprawniających zależy od:
" wieku, stanu psychicznego i wydolności dziecka
" aktywności i dynamiki przebiegu choroby
" stopnia uszkodzenia stawu i lokalizacji zmian w wielu odcinkach narządu ruchu
Leczenie dziecka chorego na mpzs jest wieloletnie, wielokierunkowe i powinno być prowadzone systematycznie przy
współpracy zespołu różnych specjalistów, a koordynowane przez pediatrę-reumatologa.
Wstrzyknięcia śród/okołostawowe
" glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu (Tramcinolon-Hexatrione, Depo-Medrol, Diprophos)
" inj. okołostawowe
" inj. dostawowe - w przypadkach z utrzymującymi się lub nawracającymi wysiękami. Dawka od 20-40 mg/inj. w zależności od
wielkości stawu.
Nie należy przekraczać 3-4 inj. do jednego stawu
Chemiczna synowektomia tzw. synowiorteza - wypełnia lukę pomiędzy dotychczasowym leczeniem zachowawczym, a
leczeniem operacyjnym i winna być wykonywana we wczesnych okresach zapalenia stawu zwłaszcza mpzs o początku
nieliczno-stawowym.
Stawy kolanowe są wczesnym i najczęstszym umiejscowieniem zmian w mpzs; u 65% ogółu chorych i jeszcze częściej (u 82%)
w jednostawowym początku choroby. Lekiem stosowanym jest polidokonal - preparat Aethoxysklerol o podobnych
właściwościach do Varicocidu, stosowany też do sklerotyzacji i obliteracji żylaków i teleangiektazji.
Wskazaniem do chemicznej synowektomii są:
" objawy zapalenia stawu, zwłaszcza wysięk utrzymujący się lub nawracający co najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego
i miejscowego (fizykoterapia, pojedyncze injekcje glikokortykosteroidów o przedłużonym działaniu)
" nawrót objawów zapalenia stawu po chirurgicznej synowektomii
Schemat chemicznej synowektomii stawów kolanowych:
" punkcja i opróżnienie stawu z wysięku
" wstrzyknięcie dostawowe 3% lub 4% Aethoxysklerol 2- 4 amp. 2 ml amp. bez lignokainy i bez gk
" leżenie przez 3 - 7 dni w zależności od nasilenia wtórnego odczynu miejscowego
" przy przedłużającym się odczynie /ponad 7 dni/ punkcja stawu opróżnienie z wysięku i dostawowo depo Gk.
Chemiczna synowektomia kolan jest technicznie stosunkowo prostym zabiegiem, ale powinna być wykonywana w
specjalistycznych ośrodkach, które zapewniają chorym na mpzs systematyczną obserwację lekarską i właściwe
31
32
postępowanie przy wczesnych, bądz
odległych nawrotach wysięku, zwykle przy zaostrzeniach lub postępującym procesie
chorobowym.
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne dotyczy ok. 15% chorych na mpzs, u których przewlekły proces zapalny i/lub jego następstwa w stawie
i tkankach okołostawowych nie poddają się leczeniu zachowawczemu.
Należy ustalić:
" wskazanie do leczenia operacyjnego
" wybór najodpowiedniejszego okresu do jego rozpoczęcia
" zastosowanie metody i techniki operacyjnej, która zapewnia największe korzyści przy minimum niebezpieczeństwa uszkodzenia
chrząstki wzrostowej i unaczynienia rosnących nasad kości.
Tabela 8. Rodzaje wykonywanych zabiegów:
profilaktyczne na błonie maziowej i tkankach okołostawowych
zapobiegające uszkodzeniu chrząstki
i ścięgien, oraz zniekształceniom stawów
synowektomia, tenosynowektomia, tenotomia, kapsulotomia
korekcyj no-rekonstru kcyj ne
wykonywane na elementach kostnych
artrodezy, artrolizy, resekcje plastyczne i endoprotezoplastyka
stawów
Podejmując decyzję leczenia operacyjnego należy uwzględniać nie tylko stan miejscowy, ale również stopień aktywności
procesu chorobowego, ogólny stan dziecka i jego predyspozycję, od której może zależeć powodzenie usprawniającego leczenia
pooperacyjnego.
U chorych w wieku rozwojowym preferowane są zabiegi o charakterze profilaktycznym, natomiast korekcyjno-rekonstrukcyjne,
w tym endoprotezoplastyka tylko w przypadkach znacznie zaawansowanych zmian destrukcyjnych i znacznych dolegliwości
bólowych z ograniczeniem funkcji kończyny, kiedy są one już jedyną szansą na usprawnienie funkcji i zmniejszenie stopnia
kalectwa (powyżej 16 r.ż.).
Leczenie operacyjne dzieci chorych na mpzs powinno być przeprowadzane tylko w ośrodkach wysokospecjalistycznych, które
są w stanie zapewnić kompleksowe, wielokierunkowe leczenie specjalistyczne przed i pooperacyjne.
Leczenie uzupełniające:
" antybiotyki i leki przeciwgrzybicze
" leki moczopędne i hipotensyjne
" suplementacja potasu
" wlewy immunoglobulin - u chorych z zagrożeniem życia (0,4-1 g/kg mc - w 2 podzielonych dawkach)
" suplementacja wapnia i witaminy D, Miacalcic nasal spray (kalcytonina łososiowa)
Monitorowanie leczenia
Ze względu na dużą różnorodność przebiegu oraz niemożność stosowania ścisłych schematów leczenie chorych na mpzs musi
być prowadzone systematycznie przez reumatologa przy ścisłej współpracy różnych specjalistów z dużym doświadczeniem.
Podczas leczenia konieczna jest kontrola następujących parametrów:
" OB, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu
" ocena glikemii, elektrolitów, czasu protrombinowego, aminotransferaz, proteinogramu
" kreatyniny i mocznika
" immunoglobulin
Częstość badań kontrolnych jest uzależniona od rodzaju leczenia i okresu jego stosowania. U chorych otrzymujących cytostatyki
badanie morfologiczne krwi i aminotransferazy należy kontrolować co 2-4 tygodnie, a poziom immunoglobulin nie rzadziej niż
co 3 miesiące
" badanie rtg kości - 1 x w roku
" densytometria kości (u chorych przewlekle otrzymujących gk) 1x w roku
" badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy u chorych z mpzs o początku nielicznostawowym oraz leczonych lekami antymalarycznymi.
W przebiegu mpzs u dzieci wyróżnia się okresy leczenia w specjalistycznych oddziałach szpitalnych, leczenia uzdrowiskowego
(pobyty bezturnusowe, z zapewnieniem nauki szkolnej), oraz w poradniach reumatologicznych z kontynuowaniem leczenia
w warunkach domowych.
(Opracowały: A. M .Romicka, E. Musiej-Nowakowska, W. Szymańska-Jagiełło)
33
34
TOCZEC
RUMIENIOWATY UKA
ADOWY (TRU)
Definicja
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym przebiegającą z zajęciem wielu
tkanek i narządów jak: skóra, stawy, nerki, układ oddechowy, układ sercowo-naczyniowy, centralny i obwodowy układ nerwowy.
Do objawów charakterystycznych należą również zaburzenia hematologiczne (cytopenie).
Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ze szczytem zachorowania między 20 a 40 rokiem życia. Kobiety chorują
9-krotnie częściej niż mężczyz
ni.
Przebieg choroby charakteryzuje się objawami zaostrzeń i remisji.
Rozpoznanie
Na początku choroby rozpoznanie TRU może być przyczyną dużych trudności. Pomocne są kryteria diagnostyczne podane
przez ARA, zmodyfikowane w 1982 r. (tabela 9). Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co najmniej czterech
spośród 11 kryteriów, przy czym kryteria mogą być spełnione w chwili badania i/lub w wywiadzie. Spełnienie dwóch lub trzech
kryteriów pozwala na rozpoznanie  choroby toczniopodobnej" (lupus-like disease). U ok. 5% chorych nie wykrywa się obecności
przeciwciał przeciwjądrowych. Rozpoznaje się wtedy toczeń seronegatywny (ANA-negative SLE). Nie można rozpoznać TRU
jeżeli chory nie spełnia żadnego z kryteriów immunologicznych choroby, tzn. kryteriów 10 lub 11.
Tabela 9. Kryteria klasyfikacyjne ARA dla TRU (modyfikaja z 1982 r.)
1. Rumień twarzy w kształcie motyla.
2. Rumień krążkowy.
3. Nadwrażliwość na światło.
4. Owrzodzenia jamy ustnej.
5. Zapalenie lub ból stawów - dotyczące co najmniej dwóch stawów, bez nadżerek w obrazie rtg.
6. Zapalenie błon surowiczych - opłucnej lub osierdzia, stwierdzone w wywiadzie lub w chwili badania.
7. Zmiany w nerkach - utrzymująca się proteinuria powyżej 0,5 g/dobę i/lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.
Tabela 9. Kryteria klasyfikacyjne ARA dla TRU (modyfikacja z 1982 r.)
8. Zaburzenia neuropsychiatryczne - napady drgawek lub psychoza (po wykluczeniu przyczyn polekowych, metabolicznych,
mocznicy).
9. Zaburzenia hematologiczne - anemia hemolityczna z retykulocytozą, lub limfopenia (poniżej 1500 w 1 mm3), lub
leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm3), lub trombocytopenia (poniżej 100.000 w 1 mm3).
10. Zaburzenia immunologiczne - obecność komórek LE, lub przeciwciał do nDNA, lub przeciwciał do Sm, lub fałszywie
dodatnie serologiczne testy kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków.
11. Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za nieprawidłowe, badane metodą immunofluorescencji lub inną
odpowiednią.
Podgrupy kliniczne tocznia
Różnorodność obrazu klinicznego choroby, a także profilu zaburzeń immunologicznych jest podstawą do wyróżnienia podgrup
klinicznych TRU:
Podostry toczeń skórny (subacute cutaneus Lupus Erythematosus - SCLE). Do objawów typowych należy wysypka grudkowa,
łuszcząca się lub rumień krążkowy. W tej postaci choroby rzadko dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych. U 2/3 chorych
można stwierdzić obecność przeciwciał anty - SSA.
Toczeń indukowany lekami (najczęściej: hydralazyna, hydantoina, penicylina, sulfonamidy, amid prokainy, D-penicylamina, sole
złota, hormonalne leki antykoncepcyjne, izoniazyd, pochodne chlorpromazyny). W obrazie klinicznym dominują zmiany skórne,
ból stawów oraz zapalenie błon surowiczych. Rzadko zajęte są nerki i układ nerwowy. W surowicy chorych stwierdza się
obecność przeciwciał przwciwhistonowych, oraz prawidłowe stężenie dopełniacza. Nie stwierdza się przeciwciał do nDNA.
Toczeń noworodków - związany jest z przechodzeniem przez łożysko, od matki do płodu, przeciwciał anty-SSA w klasie IgG.
U noworodka przejściowo stwierdza się wysypkę lub rumień na skórze, gorączkę, obrzęk stawów, a obecne w surowicy dziecka
przeciwciała zanikają po kilku tygodniach. Do najpoważniejszych następstw choroby należy wrodzony blok przedsionkowo-
komorowy, różnego stopnia.
Toczeń z zespołem Sjógrena. Objawy upośledzonego wydzielania łez (wynik testu Schirmera A
5 mm po 5 min.) i/lub śliny (wynik
sialometrii A
1,5 ml po 15 min.) występuje u ok. 20% chorych na TRU. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest badanie
35
36
histopatologiczne gruczołu ślinowego błony śluzowej wargi dolnej (focus score A
1). Pomocne jest wykrycie obecności
przeciwciał do antygenów SSA i/lub SSB.
Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym. Związany jest z obecnością przeciwciał przeciwkardiolipinowych (aCI) i/lub tzw.
antykoagulanta toczniowego (LAC). Do objawów klinicznych zespołu należą incydenty zakrzepicy w naczyniach żylnych
(zwłaszcza w żyłach głębokich kończyn dolnych i zatorowość płuc) lub tętniczych (najczęściej naczynia mózgu i serca),
małopłytkowość, powtarzające się straty ciąży, livedo reticularis. U chorych często obecne są fałszywie dodatnie odczyny kiłowe.
W roku 1998 zaproponowano najnowsze kryteria diagnostyczne zespołu:
Tabela 10. Propozycja nowych kryteriów diagnostycznych zespołu antyfosfolipidowego (Sapporo, 1998 r.)
" Kryteria kliniczne: " Kryteria laboratoryjne
- duże: zakrzepica naczyń,straty ciąży - duże: (+) LAC, (+) aCL - IgG / wysoki poziom,
(+)2 GPI
- małe: livedo reticularis, zmiany na zastawkach, - małe: (+) aCL - IgM, (+) aCL - IgG / średni lub niski
serca, pląsawica, krwotok do nadnerczy, poziom, (+) VDRL
małopłytkowość i inne
Postępowanie diagnostyczne
Przy podejrzeniu TRU należy wykonać badania: OB., CRP, proteinogram, badanie morfologiczne krwi obwodowej oraz badania
serologiczne (p. kryteria diagnostyczne, punkt 10-11) oraz dodatkowo badanie na obecność przeciwciał SSA, SSB oraz aCI i/lub
LAC. U chorych gorączkujących należy wykonać posiewy krwi i moczu.
Celem potwierdzenia zmian narządowych w TRU należy wykonać:
1. Skóra, błony śluzowe, narząd wzroku
" LBT
" badanie okulistyczne
" badanie laryngologiczne
2. Układ ruchu
" rtg stawów
3. Układ oddechowy
" rtg klatki piersiowej
dodatkowo:
" HRCT klatki piersiowej
" scyntygrafię płuc
" testy czynnościowe płuc
" badanie płynu opłucnowego (ogólne i/lub bakteriologiczne)
4. Układ sercowo naczyniowy
" EKG
" echokardiogram, dodatkowo:
" przepływy naczyniowe
5. Układ moczowy
" ogólne badanie moczu + posiew
" proteinuria dobowa
" kreatynina z klirensem + mocznik
" USG jamy brzusznej
dodatkowo:
" biopsja nerki
6. Układ nerwowy
" badanie neurologiczne
" badanie psychiatryczne
" badanie psychologiczne
" EEG
" CT głowy
" MRI głowy/kręgosłupa
" EMG
37
38
Rozpoznanie różnicowe
W początkowym okresie choroby obraz kliniczny należy różnicować z reumatoidalnym zapaleniem stawów, czy zespołem
Sjógrena, zwłaszcza u chorych z obecnością czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał anty-SSA. W póz
niejszym okresie
należy w rozpoznaniu różnicowym uwzględnić podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby,
zapalenie kłębuszków nerkowych na innym tle, choroby proliferacyjne układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego.
Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej i szczegółowo rozważyć możliwość rozpoznania zespołu
nakładania.
Leczenie
Leczenie tocznia rumieniowatego układowego jest uzależnione od aktywności choroby. O wysokiej aktywności choroby
świadczą objawy wielonarządowe ujęte w międzynarodowej skali SLEDAI, jak: zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, objawy
zapalenia naczyń, zapalenie stawów i mięśni, objawy uszkodzenia czynności nerek i narastający białkomocz, wystąpienie zmian
skórnych i na błonach śluzowych, zapalenie błon surowiczych, niski poziom komplementu, obecność przeciwciał do nDNA,
gorączka, małopłytkowość, leukopenia.
Postępowanie terapeutyczne w TRU przedstawiono w tabelach 11 i 12.
* po uzyskaniu remisji - stopniowe obniżanie dawki do minimalnej skutecznej.
Tabela 11. Leczenie tocznia rumieniowatego układowego:
Objawy kliniczne Leczenie
1. Zmiany skórne, Niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki antymalaryczne
zapalenie stawów Glikokortykosteroidy miejscowo,
Kremy z filtrem UVA/UVB
2. Zapalenie błon surowiczych Prednison 1 mg/kg cc/dz przez 4-6 tyg.* lub Metylprednisolon i.v. 0,5-1,0 g (pulsy
3 dni) co 4-6 tyg., a w przerwie Prednison 20-30 mg/dz.
Brak poprawy:
dodać: Azatioprina 1-2 mg/kg Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.)
Tabela 11. Leczenie tocznia rumieniowatego układowego:
Proteinuria < 1 g/dz, prawidłowe wskaz
niki wydolności nerek
3. Zajęcie nerek
Proteinuria > 1 g/dz, podwyższone wskaz
niki wydolności nerek
Prednison 1 mg/kg cc/dz przez 4-6 tyg.* lub Metylprednisolon i.v 0,5-1,0 g
(pulsy 3 dni), co 4-6 tyg., a w przerwie Prednison 20-30 mg/dz.
Brak poprawy:
dodać: Azatioprina 1-2 mg/kg cc/dz lub Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.)
Metylprednisolon i.v. 0.5-1.0 g (pulsy 3 dni), co 4-6 tyg., a w przerwie
Prednison 20-30 mg/dz. oraz Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.) przez 6
miesięcy, a potem 1 g co 3 miesiące przez 2 lata, w razie przeciwwskazań:
Azatioprina 1-2 mg/kg cc/dz.
Brak poprawy:
dodać: dożylne preparaty immunoglobulin
Prednison 0,5-1,0 mg/kg cc/dz., oraz leczenie objawowe przeciwdrgawkowe,
4. Zajęcie ośrodkowego
układu nerwowego
(psychotropowe lub inne)
Brak poprawy:
dodać Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.) lub Azatioprina 1-2 mg/kg cc/dz.
Brak poprawy:
dodać: dożylne preparaty immunoglobulin
Prednison 1 mg/kg cc/dz.* lub Metylprednisolon i.v. 0,5-1,0 g (pulsy 3 dni), a potem
5. Zaburzenia hematologiczne
Leukopenia i/lub trombocytopenia Prednison 20-30 mg/dz.
Anemia hemolityczna Brak poprawy:
dodać: dożylne preparaty immunoglobulin
Metylprednisolon i.v. 0,5-1,0 g (pulsy 3 dni), a potem Prednison 20-30 mg/dz.
cd. tabeli na stronie 32
39
40
Tabela 11. Leczenie tocznia rumieniowatego układowego:
Brak poprawy:
dodać: dożylne preparaty immunoglobulin,
Po uzyskaniu poprawy: dodać: Azatioprina 1-2 mg/kg cc/dz., lub Cyklofosfamid
1 g/miesiac (i.v. lub p.o.)
Tabela 12. Leczenie obj awów zespołu antyfosfolipidowego
Objawy kliniczne Leczenie
1. Brak Aspiryna 75 mg/dz.
2. Zakrzepica:
Żył głębokich + zatorowość płuc Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR > 3)
Postępowanie terapeutyczne uzupełniające
Ogólne zasady postępowania w TRU dotyczą wszystkich chorych, niezależnie od aktualnej aktywności choroby. Są to: regularne
kontrole lekarskie, ochrona przed promieniowaniem UV, unikanie zakażeń, dobór odpowiedniej metody antykoncepcji,
profilaktyka lub leczenie osteoporozy.
W każdym przypadku powikłań narządowych konieczne jest podjęcie leczenia wspomagającego (leki hypotensyjne, wyrównujące
zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnienie albumin, dializoterapia i inne).
(Opracowały: H. Chwalińska-Sadowska, A. Jędryka-Góral)
MA
ODZIEC
CZY TOCZEC
RUMIENIOWATY UKA
ADOWY(MTRU)
Definicja
Toczeń rumieniowaty układowy (t.r.u.) uważany jest za chorobę kompleksów immunologicznych, jest klasycznym przykładem
wielonarządowej choroby autoimmunizacyjnej. Proces zapalny o różnym stopniu nasilenia do zmian matrwiczych włącznie,
obejmuje przede wszystkim naczynia średniego i małego kalibru. W przebiegu vasculitis może wystąpić zapalenie aorty,
zapalenie naczyń płucnych, drobnych naczyń mózgu i naczyń obwodowych z objawami livedo reticularis, objawem Raynaud'a,
plamicy Schnleina i nierzadko owrzodzeniami. Vasculitis w przebiegu t.r.u.jest również przyczyną wczesnego rozwoju zmian
miażdżycowych tętnic, nadciśnienia tętniczego, płucnego, skłonności do zmian zatorowo-zakrzepowych z pełnym obrazem
zespołu antyfosfolipidowego.
Dzieci do lat 15 stanowią 5-10% ogółu zachorowań na t.r.u. Obraz kliniczny t.r.u. u dzieci (młodzieńcze t.r.u. - m.t.r.u.) w okresie
początkowym może mieć różnorodny charakter. Zazwyczaj początek choroby jest ostry, ze stanami gorączkowymi, którym
towarzyszą objawy zajęcia wielu narządów, ale u ok.30% chorych w wieku rozwojowym choroba ma początek skąpoobjawowy.
Kryteria
Wobec braku kryteriów rozpoznawania m t.r.u. pomocne są kryteria ARA opracowane dla dorosłych (tabela 13). Dla rozpoznania
t.r.u. koniecznym jest spełnienie co najmniej 4 kryteriów. Istniejąjednak różnice zarówno częstości jak i specyficzności różnych
objawów t.r.u. u dorosłych i m t.r.u. W m t.r.u. częstość objawów zawartych w kryteriach (poza nefropatią) jest mniejsza (np.
zapalenie opłucnej odpowiednio 52 i 15%), natomiast swoistość niejednokrotnie wyższa (np. obecność p-ciał p-jądrowych
odpowiednio 49 i 82%).
Ponadto w m t.r.u. wyodrębniono objawy nie uwzględnione w kryteriach ARA, z których wiele cechuje się wysoką częstotliwością
i swoistością (np. obniżenie CH50 i dodatni test LBT częstość 60% i swoistość 98%).
Uwagi do obrazu klinicznego mtru /podgrupy kliniczne
Zmiany skórne jako pierwsza lokalizacja choroby występują jedynie u 50% m t.r.u. Najbardziej charakterystyczny jest
 motylowy" rumień twarzy, nasilający się po nasłonecznieniu (zmiany o typie livedo reticularis i pokrzywki oraz rumień dłoni
i stóp świadczą o zapaleniu naczyń skóry).
Owrzodzenia - błon surowiczych nie są częste w m t.r.u.
Zapalenie stawów w m t.r.u. zazwyczaj jest wczesnym objawem choroby.
41
42
Tabela 13. Kryteria ARA dla TRU (1982 r.)
Objaw
Rumień w kształcie motyla
Liszaj krążkowy
Wrażliwość na światło
Toczniowe zapalenie nerek jest najczęstszą zagrażającą życiu postacią w m t.r.u. Występuje nieznacznie częściej niż
u dorosłych, a jej swoistość wynosi 100% w porównaniu z innymi chorobami zapalnymi tkanki łącznej. Nierzadko rozpoczyna się
gwałtownie postępującym kłębkowym zapaleniem nerek.
- Obecność n DNA - uważana za marker zajęcia nerek w m t.r.u. występuje u ~ 20% we wczesnym okresie nefropatii.
Natomiast czułym i swoistym wskaz
nikiem aktywności nefropatii jest obniżenie aktywności hemolitycznej dopełniacza.
-Zajęcie układu krążenia najczęściej klinicznie objawia się zapaleniem osierdzia stwierdzanym we wczesnym okresie m t.r.u.
u 16% chorych (w dalszym przebiegu ponad 20%), ale swoistość jego wynosi poniżej 70%. Zapalenia mięśnia serca i wsierdzia
zazwyczaj mają przebieg subkliniczny, natomiast często stwierdza sieje badaniami nieinwazyjnymi.
- Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, drgawki, psychozy, objawy mózgowe upośledzające funkcje
intelektualne, neuropatie, zaburzenia o charakterze naczyniowym) we wczesnym okresie m t.r.u. występują rzadziej niż
u dorosłych, natomiast w dalszym przebiegu choroby dotyczą - 30% chorych. Często pierwszym objawem m t.r.u. są uporczywe
bóle głowy.
Charakterystyczne dla m t.r.u. są objawy padaczki z typowym zapisem EEG oraz pląsawica. Rzadko w m t.r.u. obserwuje się
ciężkie zespoły neuro-psychiatryczne oraz neuropatie obwodową.
- Zajęcie układu oddechowego jedynie u 15% m t.r.u. objawia się zapaleniem opłucnej, ale charakteryzuje się ono wysoką
swoistością (96%). Natomiast często, niekiedy wyprzedzając inne objawy tocznia, występuje duszność, suchy kaszel i/lub ból w
klatce piersiowej. Zmiany radiologiczne (nacieki zapalne i wzmożenie rysunku zrębowego płuc) zwykle towarzyszą objawom
osłuchowym.
Wyjątkowo rzadko u dzieci stwierdza się niedodmę płytkową i uniesienie przepony. Zaburzenia czynności płuc (obniżenie VC
i DLCO) u dzieci są b. częste (81 %)
- Zespół antyfosfolipidowy - jako zespół pełnoobjawowy nie występuje często w m t.r.u., ale obecność wysokich miana CL
stwierdza się u około 30% dzieci. Stanowi on często poważne zagrożenie życia zwłaszcza przy wystąpieniu zmian
zakrzepowych w naczyniach o.u.n. i płuc.
- Zespół tocznia noworodkowego (lupus erythematosus neonatorum) bardzo rzadki zespół kliniczny rozwijający się w
następstwie przejścia przez łożysko przeciwciał anty SSA/Ro i/lub SSB/La. Ujawnia się on w okresie życia płodowego,
noworodkowego i u niemowląt do 6 miesiąca życia.
" postać skórna (6-8 tydzień życia) - rumień obrączkowaty, plamiste nacieki rumieniowe, w surowicy dziecka obecne ww.
p-ciała. Ustępuje samoistnie - 6- 2 miesiąca życia.
" postać sercowa stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia dziecka, najczęściej objawia się jako całkowity blok serca i inne
zaburzenia przewodnictwa rozwijające się w 18-20 tygodniu ciąży.
" postać hematologiczna - leukopenia, małopłytkowość, przejściowa niedokrwistość hemolityczna. Objawia się między 1 - 2
tygodniem życia i ustępuje w końcu 2 miesiąca.
Przebieg m t.r.u. jest różnorodny i trudny do przewidzenia. Zazwyczaj początek choroby determinuje dalszy jej przebieg -
wysoka aktywność i liczba kryteriów ARA na początku choroby rzutuje na rokowanie. Złymi czynnikami rokowniczymi są: zajęcie
nerek (rozlane, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych), obecność p-ciał anty n DNA, obniżenie CH50, przedłużające się
stany gorączkowe i zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.
Zarówno przebieg jak i rokowanie w m t.r.u. są gorsze niż u chorych dorosłych.
Różnicowanie
M t.r.u., zwłaszcza w początkowym okresie choroby przy skąpoobjawowym obrazie klinicznym wymaga bardzo szerokiej
diagnostyki różnicowej.
Różnicowanie musi obejmować:
" posocznicę (gorączka, bóle stawów, powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych),
" gorączkę reumatyczną (gorączka, zapalenie stawów i serca),
" młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów o początku uogólnionym (gorączka, zapalenie stawów, błon surowiczych,
powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych),
43
44
" zapalenie skórno-mięśniowe (rumień, wysypki, miopatia),
" różne postacie zapalenia nerek (białkomocz, wałeczkomocz, gorączka),
" choroba nowotworowa (gorączki, zmiany hematologiczne, hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych),
" zespół Schnleina (zapalenie stawów, wysypka krwotoczna, krwinkomocz),
" anemię hemolityczna,
" samoistną małopłytkowość,
" zapalenie otrzewnej,
" infekcyjne zapalenie płuc i opłucnej,
" odczynowe zapalenie węzłów chłonnych,
" stany alergiczne (gorączki, pokrzywki, bóle stawów),
" nabytą toksoplazmozę,
" w przypadkach tocznia noworodkowego -fotodermatozy, zapalenie złuszczające skóry, zmiany naczyniowe, teleangiektazja.
Postępowanie diagnostyczne
(poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)
1. Ocena parametrów immunologicznych:
" p-ciała p-jądrowe, anty n DNA
" p-ciała anty Sm, Ro, La, RNP
" czynnik reumatoidalny (test Waalera-Rosego)
" krążące kompleksy immunologiczne
" aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50)
" LBT - immunoglobuliny na granicy skórno-naskórkowej
2. W trudnych diagnostycznie przypadkach:
" USG jamy brzusznej
" biopsja szpiku kostnego i ewentualnie węzła chłonnego
3. W przypadkach stwierdzenia bradykardii u płodu - natychmiastowe USG i oznaczenie przeciwciał anty SSA/Ro i SSB/La
u ciężarnej.
Badania konieczne dla rozpoznania zmian narządowych i powikłań:
1. P-ciała ANCA
2. P-ciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy
3. P-ciała p-płytkowe
4. Pełny układ krzepnięcia
5. W przypadkach białkomoczu:
" ocena proteinurii dobowej i proteinogram moczu
" biopsja igłowa nerki z oceną histopatologiczną
6. ECHO serca
7. W przypadkach zmian neurologicznych
" konsultacja neurologiczna
" konsultacja psychiatryczna
" EEG
" CT mózgu
" ewentualnie MRI mózgu
8. W przypadkach objawów ze strony układu oddechowego badania funkcji płuc
" ocena VC
" ocena DLCO
" ocena podatności płuc
9. U chorych leczonych hydroksychlorochiną- kontrola okulistyczna co 6 miesięcy
46
Tabela 14. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego tocznia rumieniowatego układowego
Postać choroby Leczenie
1. Aktywny okres mtru - megadawki metylprednisolonu i.v. 10 mg/kg mc, nie przekraczając
1000 mg/wlew przez 3-6 kolejnych dni następnie 2 x w tyg. przez 2 tyg.,
następnie 1 x w tyg. przez 2 tyg.póz
niej 1 x w miesiącu 6-12 miesięcy lub
dłużej
2. W ciężkich postaciach szczególnie - dołączyć cyklofosfamid we wlewach dożylnych 0,5-1,0 g/m2 powierzchni
z zajęciem nerek i/lub ośrodkowego 1 x w miesiącu - 6 miesięcy lub dłużej
układu nerwowego
3. Mt.r.u. o umiarkowanej aktywności - enkorton 0,5-1,0 mg/kg mc/dobę doustnie, a następnie w dawkach
podtrzymujących 5-10 mg przewlekle najczęściej do końca życia. W razie
braku poprawy - dołączyć cyklosporynę A w dawce 2-3 mg/kg mc/dobę
(konieczna kontrola ciśnienia tętniczego i funkcji nerek)
4. W okresach między  pulsami" - enkorton 0,25-0,5 mg/kg mc/dobę, a następnie w dawkach podtrzymujących
j.w.
5. Mtru - o miernej aktywności - enkorton jak w pkt. 2 - dołączyć leki antymalaryczne (Hydroksychlorochina,
z dominującymi zmianami skórnymi chlorochina) 200-250 mg/dobę
6. M t.r.u. o utrzymującej się - vincristina 1,0-1,4 mg/m kw. powierzchni ciała i.v. co 7 dni przez 4-6
uporczywej małopłytkowości tygodni, a następnie (w zależności od stopnia poprawy) co 2 4 6 12
tygodni - przy braku poprawy dołączyć immunoglobuliny iv. 0,4 g/kg mc
przez 5 kolejnych dni
7. Mtru powikłane zespołem DIC - calciparyna (Fragmina)
8. Mtru z współistniejącym - calciparyna (Fragmina) - następnie leki antyagregacyjne aspiryna w dawce
zespołem antyfosfolipidowym 75 mg/dobę
Tabela 14. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego tocznia rumieniowatego układowego
- immunoglobuliny jak w punkcie 5
9. Przy zagrożeniu życia
10. W towarzyszącej padaczce - leki przeciwdrgawkowe
- leki psychotropowe wg zaleceń psychiatry
11. Przy zmianach psychicznych
12. W przypadkach postaci sercowej - plazmafereza-dexametazon i betametazon (glikokokortyko-steroidy przechodzące
tocznia noworodkowego przez łożysko
(leczenie ciężarnych)
- (kremy z filtrami)
13. Ochrona przed
promieniami ultrafioletowymi
W przypadku infekcji towarzyszących mtru nie należy podawać penicyliny i jej pochodnych.
Leczenie uzupełniające
1. Leki moczopędne
2. Leki hipotensyjne
3. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (objawowo)
4. Suplementacja potasu.
Monitorowanie leczenia
1. Kontrola pełnej morfologii krwi, liczby płytek, stężenia potasu i kreatyniny, glikemii, badanie ogólne moczu - co 2 tygodnie.
2. Kontrola parametrów immunologicznych - aktywności hemolitycznej dopełniacza, p-ciał p-jądrowych, p-ciał anty nDNA,
kompleksów immunologicznych - co 1 miesiąc, p-ciał antykardiolipinowych co 3-6 miesięcy
3. W przypadkach nefropatii toczniowej - ocena dobowej proteinurii 1x w miesiącu, a proteinogram moczu co trzy miesiące
4. W przypadku zajęcia oczu EEG 1x w roku
Ze względu na wielonarządowy charakter choroby oraz możliwość  maskowania" mtru objawami innych chorób, a także
konieczności możliwie wczesnego wprowadzenia leczenia agresywnego, dzieci chore i podejrzane o mtru winny pozostać pod
opieką wysokospecjalistycznych ośrodków reumatologicznych.
(Opracowała: A. M. Romicka)
47
48
ZAPALENIE SKÓRNO-MI
ŚNIOWE (dermatomyositis-DM)
I WIELOMI
ŚNIOWE (polymyositis-PM)
Definicja
DM i PM są to nabyte idiopatyczne, przewlekłe, zapalne choroby mięśni z zajęciem lub bez zajęcia skóry. W przebiegu choroby
często stwierdza się zmiany zapalne w mięśniu serca i w tkance śródmiąższowej płuc oraz niedestrukcyjne zapalenie stawów
lub ból stawów. Objawom tym towarzyszyć może gorączka, podwyższone laboratoryjne wskaz
niki ostrej fazy zapalenia i
obecność autoprzeciwciał w surowicy.
Podział
Zgodnie z powszechnie zaakceptowaną klasyfikacją (Bohan i Peter, 1975 r.) wyróżnia się następujące grupy kliniczne idiopatycznego
przewlekłego zapalenia mięśni:
1. Pierwotne idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe
2. Pierwotne idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe
3. Zapalenie skórno-mięśniowe lub wielomięśniowe w przebiegu choroby nowotworowej
4. Zapalenie skórno-mięśniowe - postać dziecięca z zapaleniem naczyń
5. Zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe współistniejące z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej (zespoły
nakładania)
6. Zapalenie mięśni wtrętowe
7. Inne rzadkie postacie:
a) ziarniniakowe
b) eozynofilowe
c) ograniczone
Kryteria diagnostyczne
Powszechnie stosowane są kryteria podane przez Petera i Bohana:
Tabela 15. Kryteria diagnostyczne PM/DM (Bohan A., Peter J.B., 1975)
1. Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego.
2. Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne.
3. Zwiększona w surowicy aktywność CPK i / lub aldolazy.
4. Zmiany EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni.
5. Typowe zmiany na skórze (objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion).
Rozpoznanie Pewne Prawdopodobne Możliwe
liczba objawów
PM 4 3 2
DM 3-4 2 1
oraz typowe zmiany na skórze
Inne objawy pomocne w rozpoznaniu DM/PM
1. Autoprzeciwciała
a) mięśniowo-specyficzne (przeciwko Jo-1 i innym syntetazom tRNA oraz Mi-2, SRP)
b) przeciwjądrowe
2. Zmieniony obraz mięśni w badaniu MRI i MRS (magnetic resonance spectroscopy)
3. Inne zmiany skórne
- obecność pętli drzewkowatych w badaniach kapilaroskopowych, wapnica tkanki podskórnej oraz tzw. ręce mechanika.
Obraz kliniczny DM/PM w zależności od obecności przeciwciał mięśniowo-specyficznych zestawiono w Tabeli 16.
Postępowanie diagnostyczne
Przy podejrzeniu DM/PM należy wykonać badania: OB, CRP, proteinogram, morfologia krwi obwodowej, stężenie enzymów
mięśniowych (CPK, LDH, aminotransferazy) oraz badania na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i mięśniowo-
-specyficznych.
49
50
U chorych gorączkujących należy wykonać posiewy krwi i moczu.
Celem potwierdzenia zmian narządowych w DM/PM należy wykonać:
1. Układ ruchu:
" ocena siły mięśni
" EMG
" badanie hist.-pat. wycinka skórno-mięśniowego
" rtg stawów
dodatkowo:
" MRI lub MRS mięśni
2. Układ oddechowy:
" rtg klatki piersiowej
" testy wydolności czynnościowej płuc
" badanie laryngologiczne z oceną stanu czynnościowego mięśni gardła i krtani
dodatkowo:
" HRCT
" BAL
" badanie hist.-pat. tkanki płucnej
3. Układ krążenia:
" EKG
" badanie Holter (u chorego z zaburzeniami rytmu)
" echokardiogram
4. Układ pokarmowy:
" rtg przełyku i - w razie potrzeby - dalszych odcinków przewodu pokarmowego (tylko u chorych bez zaburzeń połykania)
" gastroskopia
dodatkowo:
" USG jamy brzusznej
" CT jamy brzusznej
5. Układ moczowy
" ocena mioglobinurii (w przypadku zmian w moczu)
Diagnostyka różnicowa
W każdym przypadku DM/PM należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę celem wykluczenia choroby nowotworowej,
a zwłaszcza - sutka, narządu rodnego, nerek, prostaty, płuc, przewodu pokarmowego.
Rozpoznanie DM/PM wymaga wykluczenia innych stanów chorobowych przebiegających z objawami uszkodzenia mięśni (patrz
tabela 17) oraz zapalenia mięśni lub miopatii indukowanego lekami, substancjami chemicznymi lub fizycznymi (patrz tabela 18).
Leczenie
Leczenie DM/PM jest uzależnione od aktywności choroby, o czym świadczy stopień osłabienia siły mięśni, stężenie enzymów
mięśniowych, zajęcie płuc i serca. Postępowanie terapeutyczne w DM/PM przedstawiono w tabeli 19.
Tabela 16. Związek mięśniowo-specyficznych przeciwciał z objawami klinicznymi idiopatycznego zapalenia mięśni
Zespół objawów i rokowanie
Przeciwciała
Zespół antysyntetazowy: względnie ostry początek, średnio nasilone objawy zapalenia mięśni
Anty-Jo-1 i innym
syntetazom tRNA (95%), śródmiąższowe zmiany w płucach (80%), zapalenie stawów (90%), gorączka (80%),
PM>DM
tzw. ręce mechanika (70%), zespół Raynauda (93%).
Względnie dobra odpowiedz
na terapię, częste zaostrzenia.
Ostry początek, znacznego stopnia osłabienie mięśni proksymalnych i dystalnych, ból mięśni,
Anty-SRP PMDM
zajęcie mięśnia serca. Zła odpowiedz
na terapię.
Typowy obraz DM: względnie ostry początek, średnio nasilone objawy zapalenia mięśni, rumień
Anty-Mi -2.
powiek (heliotrop), rumień szyi, karku i ramion (w kształcie litery V lub szala), objaw Gottrona.
Dobra odpowiedz
na terapię.
51
52
Tabela 17. Inne stany chorobowe przebiegające z objawami uszkodzenia mięśni szkieletowych
Choroby endokrynologiczne zespół Cushinga, niedoczynność i nadczynność tarczycy, nadczynność
i niedoczynność przytarczyc, spazmofilia
Zaburzenia metaboliczne Niedobór karnityny, nieprawidłowy metabolizm witaminy A, glikogenozy typu
Vi VII
Choroby neurologiczne genetyczne dystrofie mięśniowe, proksymalna neuropatia, atrofia mięśni
rdzeniowych, zesp. Eaton-Lamberta, myasthenia gravis, stwardnienie zanikowe
boczne
Infekcje wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze (toxoplazmoza, włośnica)
Zaburzenia elektrolitowe hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperkaliemia, hipo- i hiperkalcemia, hipo- i hipermagnezemia,
hipo- i hiperfosfatemia
o niejasnej etiologii sarkoidoza
Tabela 18. Czynniki mogące wywołać uszkodzenie mięśni szkieletowych
Leki bezafibrat/klofibrat/fenofibrat, chlorochina/hydroksychlorochina, ymetydyna.cyklosporyna,
danazol, EACA-kw.epsilon aminokapronowy, fenylbutazon, fenytoina, gemfibrozil,
glikokortykosteroidy, hydralazyna, D,L-karnityna, L-karnityna, kolchicyna, lewodopa,
lowastatyna i pochodne, kwas nikotynowy, penicylamina, penicylina, pentazocyna,
prokainamid, rifampicyna, sulfonamidy, L-tryptofan, kwas walproinowy, winkrystyna,
zidowudyna (AZT)
Inne substancje chemiczne tlenek węgla, alkohol, heroina, kokaina
Czynniki fizyczne wstrząs elektryczny, uraz, nadmierna ciepłota ciała
Tabela 19. Leczenie DM/PM
Prednison: 1 mg/kg cc/dz przez 6 tygodni, następnie dawka stopniowo redukowana
W razie braku poprawy: Metylprednisolon: 0,5-1,0 g i.v. (pulsy - 3 dni),a następnie prednison w dawce 30-40 mg/dz.
W razie braku poprawy lub zaostrzenia po zmniejszeniu dawki prednisonu powtórzyć leczenie  pulsami" i dodać:
Leki cytostatyczne:
" Metotreksat 10-25 mg 1x w tygodniu (p.o. lub i.m.) lub
" Azatioprina 1-2 mg / kg cc./ dz lub
" Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.) - leczenie z wyboru u chorych z zajęciem płuc i z objawami zapalenia naczyń
W razie braku poprawy: dodać: Cyklosporyna A 3-5 mg/kg cc/dz
W przypadku ciężkiego przebiegu i braku poprawy po ww. leczeniu, należy dodać dożylne preparaty immunoglobulin.
[Opracowały: H. Chwalińska-Sadowska, A. Jędryka-Góral)
53
54
MA
ODZIEC
CZE ZAPALENIE SKÓRNO-MI
ŚNIOWE
Definicja
Zapalenie skórno-mięśniowe(z.s-m) w wieku rozwojowym jest przewlekłą idiopatyczną chorobą mięśni i skóry należącą do grupy
zapalnych miopatii.
Różni się ona od postaci dorosłych, czego wyrazem jest wyodrębnienie jej w klasyfikacji tej grupy chorób. W młodzieńczej
postaci z. s-m znacznie częściej niż u dorosłych dochodzi do zaników i przykurczów mięśni, rozwoju wapnicy, rzadziej obecne
są p-ciała p-mięśniowe, nie stwierdza się współistnienia z chorobą nowotworową, a rokowanie jest lepsze. W młodzieńczym
zapaleniu s-m nie ma specyficznych badań decydujących o rozpoznaniu lub ułatwiających monitorowanie leczenia. Zawarte w
kryteriach dla dorosłych badania mogą potwierdzać, ale nie wykluczać (poza wynikiem EMG) rozpoznania. U około 1/3
pacjentów w wieku rozwojowym zarówno wskaz
niki zapalne jak i enzymy mięśniowe są prawidłowe mimo pełnego obrazu
klinicznego zapalenia mięśni. Tak więc w rozpoznawaniu z. s-m w wieku rozwojowym największe znaczenie ma obraz kliniczny
- co nakazuje prowadzenie chorych przez doświadczonego reumatologa, a w ostrej fazie choroby konieczność leczenia
w warunkach szpitalnych (wysokospecjalistycznym oddziale szpitalnym).
Kryteria diagnostyczne
Brak kryteriów diagnostycznych z. s-m w wieku rozwojowym. Pomocne w rozpoznaniu są kryteria Bohana i Petera dla
rozpoznania z. s-m u dorosłych (tabela 15), ale nie mogą one być w pełni zastosowane w wieku rozwojowym ze względu na
często prawidłowe wyniki badań pomocniczych (EMG, badania histopatologiczne mięśnia, aktywność enzymów). Dla pewnego
rozpoznania z. s-m wymagana jest obecność 3-4 kryteriów. Bardziej przydatne są kryteria zaproponowane w 1995 r. przez
Tanimoto i wsp. (tabela 20) jakkolwiek w młodzieńczym z. s-m obecność p-ciał anty -Jol spotyka się wyjątkowo rzadko.
Tabela 20. Kryteria rozpoznawcze zapalenia skórno-mięśniowego - propozycja Tanimoto i wsp. (1995 r.)
Zmiany skórne: 1. Rumień heliotropowy oraz obrzęk powiek
2. Objaw Gottrona - rumień z hiperkeratozą, zmiany zanikowe lub grudkowe nad drobnymi stawami
palców
3. Rumień nad stawami łokciowymi i kolanowymi
Tabela 20. Kryteria rozpoznawcze zapalenia skórno-mięśniowego - propozycja Tanimoto i wsp. (1995 r.)
Zmiany mięśniowe: 1. Osłabienie mięśni ksobnych (kończyny górne, dolne oraz grzbiet)
2. Podwyższenie w surowicy CPK lub aldolazy
3. Bóle mięśni
4. Zmiany w EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni
5. Obecność przeciwciał anty -Jo1
6. Zapalenie lub bóle stawów
7. Wskaz
niki zapalne - gorączka powyżej 37 st. C, wzrost CRP lub przyspieszenie opadania
krwinek ponad 20 mm/godz
8. Typowe dla zapalenia mięśni zmiany morfologiczne
Dla pewnego rozpoznania z. s-m konieczna jest obecność 1 kryterium dotyczącego zmian skórnych i 4 kryteriów - zmian
mięśniowych.
Jakkolwiek najbardziej spektakularne są zmiany skórne, to miopatia warunkuje ciężkość procesu chorobowego.
Uwagi do obrazu klinicznego młodzieńczego z.s-m
Zmiany skórne
" rumień heliotropowy lub wysypka o charakterystycznym umiejscowieniu (wokół oczu, nosa, okolicy łokci, kolan, drobnych
stawów, szyi - objaw szala)
" obrzęk tkanki podskórnej - szczególnie nasady nosa
" zmiany troficzne i owrzodzenia - nad drobnymi stawami i wargi górnej oraz w miejscach narażonych na uraz
Zmiany mięśniowe
" osłabienie mięśni ksobnych
" tkliwość
" męczliwość
" przykurcze
" zaniki
" dysfagia i/lub dysfonia
55
56
Inne zmiany
" bóle i/lub obrzęki stawów
" owrzodzenia i perforacje w obrębie przewodu pokarmowego
" zajęcie serca - tachykardia, zaburzenia okresu repolaryzacji, nieprawidłowość skurczów lewej komory, zaburzenia
przewodzenia
" zmiany w płucach - niewydolność oddechowa w wyniku osłabienia mięśni oddechowych, zachłystowe zapalenie płuc,
pneumopatia jatrogenna, wyjątkowo rzadko u dzieci - zwłóknienie pęcherzyków płucnych
" niewielkie bóle brzucha lub niestrawność
" zmiany w nerkach (rzadko) - krwiomocz, czasem wałeczkomocz, niewielki białkomocz
" zmiany naczyniowe - pętle drzewkowate w kapilaroskopii
" wapnica (ok. 30% z s-m w wieku rozwojowym) - odkładanie złogów wapnia w:
- tkance podskórnej
- mięśniach szkieletowych
- powięziach i ścięgnach
Złogi mogą odkładać się w postaci drobnych grudek, zbitych guzów lub w postaci pancerza. Młodzieńcze z. s-m częściej ma
przebieg monocykliczny, w którym po ostrym początku dochodzi do złagodzenia i ustąpienia objawów choroby. Rzadziej
obserwuje się nawroty, zwykle po przebyciu infekcji lub zbyt wcześnie przerwanej glikokortykosteroidoterapii; im nawrót jest
bliższy początkowi choroby, tym przebieg jest cięższy. Niekiedy stwierdza się stałe utrzymywanie stanu zapalnego, które może
dotyczyć przede wszystkim skóry lub przeważać w obrębie mięśni.
Powikłania i następstwa
1. Zapalenie płuc.
2. Kamica nerkowa w wyniku odkładania złogów wapnia.
3. Możliość kalectwa w wyniku rozległych przykurczów mięśni i wapnicy.
4. Kompresyjne złamania kręgosłupa.
5. Możliwość uogólnionego zakażenia w wyniku głębokich owrzodzeń powstałych po perforacji złogów wapnia.
6. Ryzyko zejścia śmiertelnego w przypadkach z zajęciem układu krążenia i oddechowego opornych na leczenie oraz
w przebiegu krwawień z przewodu pokarmowego.
Różnicowanie
W przypadkach, gdy zmiany mięśniowe występują wcześniej niż zmiany skórne, różnicowanie musi obejmować inne stany
chorobowe, którym towarzyszą uszkodzenia mięśni szkieletowych:
" choroby infekcyjne (infekcje wirusowe i bakteryjne, toksoplazmoza, włośnica)
" zaburzenia hormonalne (tarczyca, przytarczyce, przysadka)
" zaburzenia neurologiczne (postępujące dystrofie mięśniowe, miastenia gravis)
" zaburzenia elektrolitowe
W momencie dołączania się zmian skórnych w różnicowaniu należy brać pod uwagę inne choroby tkanki łącznej:
" toczeń rumieniowaty uogólniony
" mieszaną chorobę tkanki łącznej
" zespoły nakładania
Postępowanie diagnostyczne (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)
1. Ocena poziomu w surowicy kreatynofosfokinazy (CPK), dehydrogenazy mleczanowej (LDH), aldolazy.
2. Jonogram.
3. Badanie p-ciał anty Jo1 oraz Mi2.
4. EMG.
5. Pobranie wycinka mięśniowego i jego ocena histopatologiczna.
6. Ocena radiologiczna czynności przełyku.
7. Próby czynnościowe płuc.
8. W przypadku dysfonii i/lub dysfagii - badania laryngologiczne.
9. W przypadkach nieprawidłowego zapisu Ekg - ECHO serca.
10. Ocena wydalania dobowego wapnia.
11. Badanie densytometryczne kości.
12. Kapilaroskopia.
13. Konsultacja w Oddziale chorób mięśni - w przypadkach trudnych diagnostycznie.
14. MRI mięśni - wykrycie wczesnych zmian zapalnych i wapnicy.
57
58
Tabela 21. Leczenie młodzieńczego z. s-m
" Przy dużej aktywności z. s-m megadawki metylprednisolonu 20 mg/kg ciężaru ciała nie przekraczając 1000 mg
wlew dożylny przez 3-6 kolejnych dni, następnie 2 x w tygodniu przez 2 tyg., następnie 1 x w tyg. przez 2 tyg.
" Przy mniejszej aktywności, oraz w okresach między pulsami i po ich zakończeniu enkortolon 0,5 mg/kg masy ciała -
w dawce zmniejszanej stopniowo do dawki podtrzymującej (5-10mg/dobę w zależności od wagi dziecka) utrzymywanej przez
1-2 lata.
" W razie braku poprawy stanu chorego dołączenie Metotreksatu nie przekraczając dawki 10 mg/m kw. powierzchni ciała
1x w tygodniu lub cyklosporyny A w dawce dobowej 2-3 mg/kg masy ciała
Leczenie uzupełniające
1. Preparaty potasu.
2. Profilaktyka osteoporozy: vit.D (Alfacalcidol) i sole Ca (Calcium carbonicum).
3. Bifosfoniany - w przypadkach rozległej wapnicy.
4. Wczesne usprawnianie narządu ruchu - w fazie ostrej ćwiczenia bierne.
5. W przypadku utrwalenia znacznych przykurczów stawów - możliwość korekcyjnych zabiegów operacyjnych
w wysokospecjalistycznym ośrodku reumaortopedii.
Monitorowanie leczenia
1. Kontrola siły mięśniowej chorego.
2. Kontrola CPK, aminotransferaz - a w przypadku leczenia Cyklosporyną - kreatyniny (początkowo 1x w tygodniu, następnie
1x w miesiącu).
3. Kontrola pełnej morfologii krwi, badanie ogólne moczu co 4 tygodnie.
4. Kontrola densytometryczna kości co najmniej raz w roku.
5. W przypadkach powikłań infekcyjnych z zagrożeniem życia - Immunoglobuliny w dawce 0,4 g/kg ciężaru ciała i.v.
przez 3 kolejne dni.
(Opracowała: A. M. Romicka)
TWARDZINA UKA
ADOWA
Definicja
Twardzina układowa (TU) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się postępującym zwłóknieniem skóry
i narządów wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności, zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych,
nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego, oraz mniej lub bardziej wyrażonym procesem zapalnym. Do
najczęściej zajętych tkanek i narządów należą: skóra, układ kostno-stawowy, przewód pokarmowy, układ naczyniowo-
sercowy, płuca, nerki i układ nerwowy. Do najbardziej charakterystycznych objawów należy twarda skóra (stąd nazwa
łacińska scleroderma) oraz bardzo często występujący objaw Raynauda. Przebieg choroby ma zwykle charakter
przewlekły i postępujący. W miarę czasu trwania TU stopniowo pojawiają się objawy ze strony zajętych układów
i narządów wewnętrznych. Wyjątkiem jest pierwszy okres choroby (zwłaszcza w postaci uogólnionej), w którym przebieg
może być dynamiczny, a ryzyko powikłań narządowych jest szczególnie wysokie. Jednak w każdym okresie może
wystąpić tzw. przełom nerkowy, czyli ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego. Choroba
może rozpocząć się w każdym wieku. Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyz
ni. TU występuje u wszystkich ras
etnicznych.
Rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie kryteriów ARA - tabela 22.
Jest to jednak możliwe, wtedy kiedy mamy już do czynienia z w pełni rozwiniętą chorobą, w okresie istnienia
nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych. Na początku choroby rozpoznanie TU może być przyczyną dużych
trudności. Dlatego pomocne jest w każdym przypadku objawu Raynauda o niejasnym pochodzeniu wykonanie badań
kapilaroskopowych (czy nie ma cech mikroangiopatii), badań obecności przeciwciał przeciwjądrowych (w przypadku
wyniku dodatniego badanie przeciwciał antycentromerowych i anty Scl-70) oraz ustalenie czy nie występują blizny
naparstkowe lub owrzodzenia na opuszkach palców, jak też podwyższone cechy zapalenia o nie dającej się ustalić
przyczynie. W przypadku choćby jednego powyższego dodatniego badania, chorego należy traktować jako potencjalnie
z wczesną postacią twardziny uogólnionej.
59
60
Tabela 22. Kryteria klasyfikacyjne rozpoznawania twardziny układowej (TU) wg Amerykańskiego Towarzystwa
Reumatologicznego (ARA) z 1980 roku.
Kryterium Charakterystyka
Kryterium duże 1 .Stwardnienie skóry obejmujące obszary proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych
Kryterium małe 1. Sklerodaktylia (stwardnienie skóry dystalnie od stawów śródręczno-paliczkowych)
2. Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie opuszek palców
3. Przypodstawne włóknienie płuc
Do rozpoznania TU konieczne jest spełnienie przynajmniej kryterium głównego lub dwóch kryteriów małych.
Podgrupy kliniczne twardziny uogólnione
Analiza obrazu klinicznego choroby pozwala na wyróżnienie typów klinicznych różniących się przebiegiem, występującymi
powikłaniami jak również rokowaniem.
1. Twardzina układowa ograniczona - postać ograniczona (łac.acrosclerosis, ang. Limited systemie sclerosis), dawniej zwana
zespołem CREST. Stwardnienie skóry ogranicza się do obszarów położonych dystalnie od łokci i kolan, bardzo częste
charakterystyczne zmiany w zakresie skóry twarzy, częstsze występowanie teleangiektazji, zwapnień w tkankach miękkich,
zmian przełyku. U większości chorych występuje objaw Raynauda, wyprzedza występowanie pierwszych objawów twardziny.
Ta postać ma zazwyczaj przewlekły, bardzo powolny, jakkolwiek stale postępujący przebieg.
2. Twardzina układowa uogólniona (rozsiana) - postać uogólniona (ang.diffuse systemie sclerosis). Stwardnienie skóry
obejmuje obszary położone proksymalnie do łokci i kolan. Objaw Raynauda występuje rzadziej. Częściej dochodzi do zajęcia
narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc, serca. Ta postać TU ma przebieg bardziej gwałtowny, zwłaszcza w okresie
początkowym. Szybkie tempo postępu zmian skórnych oraz zajęcie narządów wewnętrznych we wczesnym okresie choroby,
zwłaszcza w okresie pierwszych 3 lat, mają szczególnie złe znaczenie prognostyczne.
3. Twardzina układowa bez zmian skórnych (tac. scleroderma sine scleroderma). Typowe objawy ze strony układów
i narządów wewnętrznych z towarzyszącymi charakterystycznymi zmianami narządowymi i/lub serologicznymi, bez
towarzyszących zmian skórnych.
4. Twardzina wywoływana przez środki chemiczne i leki oraz w przebiegu niektórych chorób. Ekspozycja na niektóre
substacje chemiczne może indukować zespoły twardzinopodobne, których obraz kliniczny jest zwykle identyczny z twardziną
układową. Na liście tych substancji znajdują się między innymi: chlorek winylu, benzen, toluen, silikon, żywice epoksydowe,
trójchloroetylen, L-hydroksytryptofan, bleomycyna i pentazocyna (Fortral), prokainamid. Zespół przypominający twardzinę może
się również pojawić w przebiegu szeregu chorób narządów wewnętrznych jak np. przewlekłe immunologiczne zapalenie
wątroby.
5. Twardzina w zespołach nakładania. Przypadki współistnienia twardziny układowej z innymi układowymi chorobami tkanki
łącznej, najczęściej reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym układowym.
Zmiany narządowe
Skóra:
Stwardnienie i pogrubienie skóry, sklerodaktylia, zanik przydatków skórnych, odbarwienia i przebarwienia, teleangiektazje,
wapnica, atrofia paznokci.
Objaw Raynauda:
Dotyczący najczęściej palców rąk i stóp, jak również nosa, policzków, końca języka oraz może dotyczyć narządów
wewnętrznych.
Układ kostno-stawowo-mięśniowy:
Bóle stawowe o niekiedy znacznej intensywności, zapalenie błony maziowej bez cech proliferacji, przewlekłe zapalenie stawów
z odkładaniem złogów fibryny, przykurcze stawowe, akroliza dystalnych paliczków dłoni i stóp, niepowikłana miopatia, zapalenie
mięśni, wapnica.
Przewód pokarmowy:
Zaburzenia perystaltyki przełyku i jelita grubego, uchyłkowatość jelit, zmniejszenie tonusu zwieraczy, zespół złego wchłaniania,
marskość żółciowa wątroby.
Układ naczyniowo sercowy:
Zaburzenia rytmu i przewodzenia, zapalenie osierdzia, zmiany zastawkowe, choroba niedokrwienna, niewydolność krążenia,
nadciśnienie tętnicze, nagła śmierć sercowa.
61
62
Układ oddechowy:
Choroba śródmiąższowa płuc (zapalenie pęcherzyków płucnych i śródmiąższu z następowym włóknieniem), izolowane
(pierwotne) nadciśnienie płucne, wtórne nadciśnienie płucne, zapalenie opłucnej, zachłystowe zapalenie płuc.
Nerki i układ moczowy:
Przełom nerkowy (ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego), nadciśnienie nerkopochodne.
Układ nerwowy:
Zespół cieśni nadgarstka, uszkodzenie nerwów czaszkowych, zaburzenia czynności układu wegetatywnego (autonomicznego)
nerwowego.
Układ immunologiczny:
Obecność przeciwciał przeciwjądrowych (u 90% pacjentów), przeciwciał antycentromerowych, przeciwciał przeciwko
topoizomerazie I (anty Scl-70), przeciwciał przeciwko RNA polimerazie I i III, czynnika reumatoidalnego klasy IgM (u 30%
chorych), hiergammaglobulinemii, podwyższonego stężenia immunoglobulin IgG i IgM.
Postępowanie diagnostyczne
Przy podejrzeniu TU należy przeprowadzić staranne badanie skóry całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem elastyczności,
grubości i zachowania się fałdu skórnego, stanu przydatków skórnych, przebarwień, teleangiektazji i cech wapnicy oraz badanie
pod kątem obecności objawu Raynauda.
Badania laboratoryjne winny uwzględniać OB., CRP, proteinogram, badanie morfologiczne krwi, badanie moczu z analizą osadu
oraz badania pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych, zwłaszcza antycentromerowych,
anty Scl-70, przeciwko RNA, polimerazie I i III oraz kapilaroskopię celem oceny zmian o charakterze mikroangiopatii.
Celem potwierdzenia zmian narządowych w TU należy wykonać:
1. Układ kostno-stawowy
" Badanie radiologiczne rąk i stóp
2. Układ mięśniowy
" Enzymy uszkodzenia mięśni
" Biopsja
" EMG
3. Przewód pokarmowy
" Rtg z kontrastem przełyku oraz pasaż jelitowy
" Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita grubego
" 24-godzinna pH-metria
" Esofagomanometria
" Biopsja jelita
" Testy funkcjonalne jelit
" Test stężenia wodoru w wydychanym powietrzu - ocena nadmiernej flory bakteryjnej
" Enzymy wątrobowe
" Testy wydolności wątroby
" Biopsja wątroby
4. Układ naczyniowo-sercowy
" EKG
" ECHO
" Badanie dna oka
" Radioizotopowa wentrykulografia talem-201
" Cewnikowanie jam serca i ustalenie ciśnień w poszczególnych jamach serca
5. Układ oddechowy
" Rtg klatki piersiowej
" Testy funkcjonalne płuc
" Bronchoskopia z oceną popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelikowych (BAL)
" Spiralna tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT)
" Ocena nadciśnienia w tętnicy płucnej - cewnikowanie prawej komory oraz ECHO metodą Dopplera
" Badanie radioizotopowe ze znakowanym Co-ocena perfuzji tkanki płucnej
6. Układ moczowy
" Ocena parametrów wydolności nerek
" USG układu moczowego, ocena stanu i przepływu przez tętnice nerkowe metodą Dopplera
" Biopsja nerek
63
64
7. Układ nerwowy
" Badanie neurologiczne
" Elektrodiagnostyka nerwów obwodowych
Rozpoznanie różnicowe
TU z objawem Raynauda we wczesnym stadium należy różnicować z wtórnymi zespołami Raynauda oraz z niezróżnicowaną
chorobą tkanki łącznej (UCTD). TU z zaznaczonymi zmianami skórnymi wymaga różnicowania ze stwardnieniem skóry
w przebiegu innych chorób narządów wewnętrznych (np.: przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby) lub indukowanym
czynnikami zdolnymi wywoływać zmiany twardzinopodobne. Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej
i szczegółowo rozważyć możliwość istnienia zespołu nakładania. W przypadku obecności powikłań narządowych należy
rozważyć możliwość innej przyczyny wystąpienia objawów narządowych. Postępowanie różnicowe powinno wykluczyć
obecność zakażeń wikłających zmiany narządowe, jak również obecność nowotworu współistniejącego, lub też wywołującego
obserwowane zmiany skórne jak i narządowe.
Leczenie
W przypadku twardziny układowej, w przeciwieństwie do innych chorób tkanki łącznej z manifestacją stawową, brak jest leków
zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóz
niać postęp procesu chorobowego.
D-penicylamina i kolchicyna, które in vitro hamują syntezę kolagenu, a przez to włóknienie tkanek, w warunkach in vivo
wywierają niewielki lub znikomy efekt.
Jednocześnie glikokortikosteroidy szeroko stosowane w innych schorzeniach reumatycznych w przypadku TU nie mają
większego zastosowania, a jednocześnie podobnie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą powodować przełom
nerkowy. Obecne leczenie TU w dużej mierze sprowadza się do leczenia objawowego. Postępowanie tarapeutyczne w TU
w tabeli 23.
Monitorowanie leczenia
" Stałe kontrole lekarskie
" Kontrola postępu choroby i obserwacja chorego
" Szybkie wdrożenie właściwego postępowania w przypadku wystąpienia powikłań narządowych
" Kontrola toksyczności stosowanego leczenia
" Unikanie zakażeń
Tabela 23. Leczenie twardziny układowej
Leczenie podstawowe 1. D-penicylamina w dawce 375-750 mg/dobę stosowana przez szereg miesięcy zalecana jest
zwłaszcza w początkowym okresie postaci uogólnionej.
2. Kolchicyna w dawce 1-1,5 mg/dobę (7-10 mg) tygodniowo przez wiele miesięcy, nawet
do 20 mg/tydzień lub do pojawienia się luz
nych stolców polecana jest szczególnie
w średnio i łagodnie przebiegających postaciach TU z bólami stawowymi.
3. Leki immunosupresyjne w gwałtownie postępującej postaci uogólnionej TU szczególnie
z wczesnym zajęciem narządów wewnętrznych i zagrożeniem życia.
" Cyklofosfamid w dawce 500-1000 mg jednorazowo dożylnie z możliwością powtarzania
wlewów w odstępach kilkutygodniowych z lub bez łącznego podawania glikokortykosteroidów
w dawce: 500-700 mg methyl-prednisolonu jednorazowo iv (wlewy 1-3 dniowe) lub enkorton
doustnie w dawce 0,5-1 mg/kg/mc/24h. Po zakończeniu terapii iv ewentualne kontynuowanie
leczenia w formie doustnej: cyklofosfamid 100 mg/24h i/lub 7,5-20 mg enkortonu/24h.
Możliwość stosowania cyklosporyny w dawce 100-200 mg/24h lub metotreksatu w dawce
10-25 mg/tydzień 1 x w tygodniu.
4. Allogeniczne lub autologiczne przeszczepy komórek pnia hematopoezy - leczenie
w przypadkach zagrażających życiu, pomimo stosowania leków immunosupresyjnych.
Leczenie objawowe " Objaw Raynauda i inne zmiany naczyniowe
- blokery kanału wapniowego
- antagoniści serotoniny
- analogi prostaglandyn i prostacyklin
" Artralgia
- kolchicyna
- leki analgetyczne
cd. tabeli na stronie 58
65
66
Tabela 23. Leczenie twardziny układowej
" Zapalenie stawów
- metotreksat (MTX) w dawkach jak powyżej
- małe dawki glikokortykosteroidów przy nieskuteczności MTX - w dawkach jak wyżej
" Niepowikłana miopatia
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
" Zapalenie mięśni
- glikokortykosteroidy
- cytostatyki
" Zapalenie pęcherzyków płucnych w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc
- Cyklofosfamid i/lub glikokortykosteroidy w dawkach polecanych wyżej
" Izolowane (pierwotne) i wtórne nadciśnienie płucne
- analogi prostacyklin
- blokery kanału wapniowego
" Nadciśnienie tętnicze
- inhibitory enzymu konwertującego - leki z wyboru
" Niewydolność krążenia
- leki moczopędne
- blokery enzymu konwertującego
- glikozydy nasercowe
" Zaburzenia rytmu i przewodzenia
- leki antyarytmiczne
Tabela 23. Leczenie twardziny układowej
" Powikłania ze strony przewodu pokarmowego
- leki prokinetyczne
- blokery pompy protonowej
- blokery receptorów H2
- antybiotyki
" Ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego (tzw. przełom
nerkowy)
- blokery enzymu konwertującego
- dializoterapia
- transplantacja nerek
Postępowanie " Unikanie ekspozycji na zimno i tytoń
profilaktyczne
" Działania przeciwstresowe (psychoterapeutyczne i farmakologiczne)
Leczenie " Edukacja chorego
wspomagające " Zabiegi fizykoterapeutyczne oraz kinezyterapia - jako profilaktyka przykurczów stawowych,
w dolegliwościach stawowych oraz niepowikłanej miopatii
" Terapia zajęciowa
" Psychoterapia
(Opracowali: S. Sierakowski, O. Kowal-Bielecka, E. Gindzienska-Sieśkiewicz)
67
68
TWARDZINA W WIEKU ROZWOJOWYM
Definicja
Twardzina jest chorobą tkanki łącznej, którą reprezentuje wiele postaci; od ograniczonych stwardnień skóry do postaci
uogólnionych z zajęciem skóry, narządu ruchu i narządów wewnętrznych, bądz
tylko narządów bez zmian skórnych ( systemie
sclerosis sine scleroderma").
Podstawowym procesem w twardzinie są wzajemnie powiązane zmiany naczyniowe (małe tętnice i naczynia włosowate),
zaburzenia immunologiczne i zaburzenia czynności fibroblastów, prowadzące do włóknienia (fibrosis).
Kryteria diagnostyczne
Kryteria diagnostyczne dla twardziny układowej zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA)
w 1980 r.:
1 kryterium duże - proximal scleroderma, bądz
2 lub więcej kryteriów małych:
- sklerodaktylia,
- zmiany na opuszkach palców,
- zwłóknienia przypodstawne płuc,
są mało przydatne dla wczesnego rozpoznawania twardziny u dzieci, u których występują najczęściej postacie acrosclerodermii,
mogące przez długi okres nie mieć tendencji do uogólnienia się, również charakterystyczny obraz płuc rzadko występuje
w wieku dziecięcym.
Podział twardziny
Twardzina występuje w dwóch głównych odmianach z różnymi klinicznymi postaciami:
I. Twardzina ograniczona (t.o., sclerodermia circumscripta, s. localisata)
a) płytkowa ( morphea en plaques),
b) linijna ( sclerodermia linearis),
c) pierwotnie zanikowa ( atrophoderma Pasini-Pierini).
II. Twardzina układowa (t.u., sclerodermia generalisata, progressive systemie sderosis-PSS, systemie sclerosis- SSc)
a) akrosklerodermia ( acrosclerosis, limited scleroderma,)
b) twardzina uogólniona ( sclerodermia diffusa, diffuse scleroderma).
Odmiany twardziny różnią się znacznie, ale mają też wiele wspólnych cech: stwardnienia skóry (podobne zmiany
histopatologiczne), zmiany naczyniowe i włóknienie (ograniczone do skóry lub uogólnione), zaburzenia immunologiczne
i charakterystyczne przedłużenie chronaksji czuciowej w całej pozornie zdrowej skórze.
U dzieci w porównaniu z dorosłymi chorymi, znacznie częściej występuje twardzina ograniczona niż układowa (2-10% ogółu
zachorowań).
Płeć- liczbowy stosunek dziewcząt do chłopców jak 4:1 w t. o. i 3:1wt.u.
Zachorowania na twardzinę ograniczoną częściej w wieku przedszkolnym (możliwe w 1 r.ż.), a na układową w wieku szkolnym.
Uwagi do obrazu klinicznego twardziny w wieku rozwojowym
Twardzina ograniczona
Morphea - ogniska stwardnień skóry, wyraz
nie ograniczone, niebolesne, różnej wielkości, pojedyncze lub liczne, niekiedy
zlewające się, najczęściej na tułowiu, rzadziej na kończynach, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką (lilac ring),
a okresie zejściowym (po ok. 2-3 latach) zmiany zanikowe, przebarwienia i/lub odbarwienia skóry.
Sclerodermia linearis - pasmowate stwardnienia
- kończyn, zwykle jednostronne, obejmują skórę i często tkanki głębsze powodując zaburzenia rozwojowe kończyny,
ograniczenie ruchomości i przykurcze stawów
- owłosionej skóry głowy i czoła z wyłysieniem i blizną podobną do cięcia szablą (sclerodermie en coup de sabre), bądz

połowiczy zanik twarzy (hemiatrophia faciei), niekiedy ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym.
U ok. 25% chorych morphea i scI. linearis występująjednocześnie.
Atrophoderma Pasini-Pierini - pierwotnie zanikowa, poronna postać, ogniska zaników z przebarwieniami lub odbarwieniami
skóry, niekiedy z minimalnym stwardnieniem w części centralnej.
Twardzina układowa
U dzieci częściej występuje akrosklerodermia (acrosclerosis) niż twardzina uogólniona (sclerodermia diffusa). Początek choroby
zwykle skryty lub podostry, tylko sporadycznie ostry z objawami ogólnymi.
69
70
W twardzinie układowej zmiany dotyczą skóry, naczyń krwionośnych, narządu ruchu i narządów wewnętrznych.
Acrosclerosis (limited scleroderma) u ok.80% dzieci z t.u.
" zaburzenia naczynioruchowe - objaw Raynauda (napadowe bledniecie i sinienie, niekiedy z obrzękiem rąk, rzadziej stóp)
poprzedza przez miesiące, a nawet lata wystąpienie stwardnień.
" zmiany skórne odsiebnych części kończyn i twarzy
- faza obrzęku stwardniałego: skóra napięta, błyszcząca, zimna,  za ciasna" nie daje ująć się w fałd, palce stwardniałe
(sclerodactylia)
- faza zaniku: zaburzenia troficzne, naparstkowe blizny na opuszkach, niekiedy trudno gojące się owrzodzenia, ścieńczenie
i skrócenie palców (acroosteoliza), przykurcze i szponowaty układ palców, twarz o upośledzonej mimice, wygładzenie fałdu
nosowo- wargowego, zanik skrzydełek nosa i czerwieni warg z bruzdowaniem promienistym wokół ust, teleangiektazje (trwałe
rozszerzenie naczyń)
Zespół CREST (calcinosis, Raynaud, esophagus, sclerodactylia, teleangiectasia) nie zawsze jest łagodną postacią t.u.,
możliwość ciężkich zmian naczyniowych.
Sclerodermia diffusa (diffuse scleroderma) u ok. 20% dzieci z t.u.
" szybko postępujące stwardnienia skóry (kończyn, twarzy, szyi, tułowia), zwykle nie poprzedzone zespołem Raynauda
" współistniejące przebarwienia i odbarwienia skóry, niekiedy uogólnione zaniki i postępujące wyniszczenie (mumifikacja).
 Złośliwa" postać z jednoczesnym zajęciem skóry i narządów wewnętrznych.
Narząd ruchu
U dzieci zmiany w narządzie ruchu są najczęstszym i wczesnym umiejscowieniem twardziny poza skórą.
Stawy- ból i/lub uczucie sztywności, ograniczenie ruchomości, przykurcze i nadwichnięcia palców rąk, niekiedy innych stawów,
w następstwie zmienionych tkanek okołostawowych, rzadziej zapalenia stawów.
Ścięgna, powiezie i kaletki - często są objęte procesem chorobowym. Zgrubienie pochewek ścięgien daje objaw tarcia
 trzeszczenia wyprawianej skóry".
Guzki - wzdłuż ścięgien i w tkance podskórnej.
Mięśnie szkieletowe - mialgie o różnym nasileniu, łatwa męczliwość i osłabienie, zaniki mięśniowe okołostawowe i części
dystalnych kończyn, rzadziej uogólnione.
Wapnica - u ok. 20% dzieci złogi soli wapnia różnej wielkości, najczęściej w okolicy stawów i miejsc narażonych na ucisk,
niekiedy tworzą się przetoki i złogi wydalają się w postaci kaszowatych, białych mas.
Narządy wewnętrzne
Twardzinę układową u dzieci charakteryzuje wyraz
na dysproporcja pomiędzy skąpymi objawami klinicznymi, a skrycie
rozwijającymi się zmianami narządowymi.
Objaw Raynauda (zaburzenia w mikrokrążeniu) może dotyczyć również narządów wewnętrznych (systemie vasospasm),
będących najczęstszą lokalizacją twardziny (płuca, serce, nerki, przewód pokarmowy).
Zmiany w płucach - skąpoobjawowe, niekiedy kaszel i niestałe objawy osłuchowe, rzadziej duszność
Zmiany w sercu - pierwotne (twardzina serca), bądz
wtórne do zmian w płucach (cor pulmonale) i/lub w nerkach
z możliwością ich nakładania. Zmiany obejmują mięsień sercowy, rzadziej osierdzie, sporadycznie wsierdzie, u dzieci są dość
częste, o subklinicznym przebiegu, objawy niewydolności serca mogą ujawniać się w ostatniej fazie choroby i być bezpośrednią
przyczyną zgonu.
Zmiany w nerkach - zwykle nie manifestują się klinicznie, chociaż są wykrywane prawie w każdym badaniu sekcyjnym.
Zmiany w przewodzie pokarmowym - częste i wczesne, u dzieci z dyskretnymi objawami klinicznymi
- zmiany w przełyku najczęściej i najbardziej charakterystyczne
- zespół upośledzonego wchłaniania (biegunka, stolce tłuszczowate, wyniszczenie)
- niedrożność i/lub perforacje jelit sporadyczne, ale mogą być przyczyną zgonu.
Przebieg twardziny u dzieci jest różny i trudny do przewidzenia. Część chorych prowadzi normalny tryb życia bez
wyraz
nego postępu procesu chorobowego; u części stwierdza się stały, powolny postęp choroby, bądz
okresy zaostrzeń
i remisji.
Niekiedy pełny obraz twardziny układowej może rozwinąć się dopiero w wieku dorosłym.
Rokowanie co do życia powinno być zawsze ostrożne, ze względu na skąpoobjawowy przebieg zmian w narządach
wewnętrznych z możliwością nagłego ujawnienia się ich niewydolności.
Zaawansowane zmiany w narządzie ruchu mogą upośledzać wydolność czynnościową chorych i prowadzić do kalectwa dzieci,
zarówno w przebiegu twardziny układowej jak i ograniczonej (scI. linearis).
71
72
Diagnostyka różnicowa
Twardzina pełnoobjawowa ma cechy wysoce charakterystyczne, ale we wczesnych okresach, bez wyraz
nych stwardnień może
stwarzać trudności diagnostyczne.
Różnicowanie powinno obejmować:
- inne choroby układowe tkanki łącznej, a zwłaszcza młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs), szczególnie w okresie
zaników i utrwalonych zmian stawów przy obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeoczeniu w wywiadzie występowania
obrzęku stwardniałego skóry rąk,
- stany rzekomotwardzinowe (pseudoscleroderma) w przebiegu zaburzeń metabolicznych i wewnątrzwydzielniczych
(cukrzyca, niedoczynność tarczycy, fenyloketonuria), bądz
odrębnych jednostek, będących domeną dermatologów
(scleroedema Buschke, liszaj twardzinowy i zanikowy - LSA, bielactwo),
- zespoły twardzinopodobne (scleroderma-like) mające związek z różnymi substancjami chemicznymi (eozynophilia-myalgia
syndrom, toxic-oil syndrom), z przewlekłym stosowaniem niektórych leków (np. bleomycyny).
Postępowanie diagnostyczne
(poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)
1. Badanie kapilaroskopowe (ocena zmian w mikrokrążeniu) - pomocne w rozpoznaniu i śledzeniu postępu choroby
2. Ocena parametrów immunologicznych.
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) - met. IF na substratach tkankowych - obecne u ok. 50% dzieci z t.u., o plamistym, rzadziej
jąderkowym typie świecenia, oraz u ok.30% dzieci z t.o., najczęściej o homogennym typie świecenia i w niższych mianach.
Przeciwciała przeciw antygenowi ScI 70 i centromerom (ACA) - swoiste markery twardziny układowej, u dzieci wykrywane
rzadziej niż u dorosłych chorych.
Przeciwciała przeciw dsDNA i rozpuszczalnym antygenom jądrowym - RNP, Sm, SS-A/Ro/ i SS-B/La/ - pomocne w
diagnostyce różnicowej.
3. Oznaczenie aktywności hemolitycznej dopełniacza, kompleksów immunologicznych, krioglobulin i stężenia immunoglobulin
w surowicy krwi. U dzieci chorych na twardzinę wskaz
niki ostrego procesu zapalnego, zwykle w granicach normy lub
nieznacznie podwyższone - mało przydatne w ocenie aktywności choroby, ale mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej.
Hypergammaglobulinemia, niekiedy znacznego stopnia występuje u wszystkich dzieci z t.u. i u połowy chorych z t.o.
Czynnik reumatoidalny obecny u ok. 50% dzieci z t.u. i 25% z t.o.
Badania specjalistyczne konieczne w rozpoznaniu i ocenie zmian narządowych
a) określenie poziomu enzymów mięśniowych w surowicy krwi - transaminaz, fosfokinazy kreatynowej (CPK), dehydrogenazy
mleczanowej (LDH),
b) przy zmianach w moczu - ocena elementów morfotycznych i proteinurii dobowej,
c) badania radiologiczne: klatki piersiowej, rąk, stóp i klinicznie zmienionych stawów, oraz przełyku (z barytem) i pasaż
przewodu pokarmowego przy wskazaniach klinicznych, USG jamy brzusznej,
d) badanie elektrokardiograficzne niekiedy met. Holtera i ECHO serca,
e) testy czynnościowe płuc,
f) w razie wskazań klinicznych i trudności diagnostycznych EMG, EEG, ewentualnie CT lub MRI, badanie histopatologiczne
wycinków skórno- mięśniowych oraz konsultacje specjalistów (dermatolog, neurolog, okulista).
Tabela 24. Leczenie farmakologiczne
Twardzina ograniczona a) Zmiany wolno postępujące lub stacjonarne
" Penicylina prokainowa 600.000-900.000 jm/d w ciągu 3-4 tygodni (kuracje mogą być
powtarzane kilkakrotnie)
" Piascledine 150- 300 mg/d przez wiele miesięcy + Vit.E
b) Przy szybkim rozprzestrzenianiu lub pojawianiu się nowych ognisk, oprócz ww. leczenia
" Glikokortykosteroidy (enkorton 0,5 mg/kg/d dawkę stopniowo zmniejszając i odstawiając
po zahamowaniu postępu choroby) niekiedy z D-penicylaminą.
Twardzina układowa " Leki rozszerzające naczynia i poprawiające ukrwienie tkanek (Polfilin 300-800 mg/d,
Fonzylane, nifedipina czy amylodypina)
" Leki antymalaryczne (Arechin lub Plaquenil 5 mg/kg/dobę)
" Niesteroidowe leki przeciwzapalne
" D-penicylamina (w ciągu pierwszych 3 lat choroby), w dawkach stopniowo wzrastających
od 125 do 500 mg/dz przez długi okres czasu
" Glikokortykosteroidy (przy odczynie zapalnym mięśni, stawów i/lub błon surowiczych).
W ostrej fazie obrzęku stwardniałego, w twardzinie narządowej o ciężkim przebiegu
w skojarzeniu z cytostatykami.
73
74
Leczenie usprawniające
Rehabilitacja lecznicza (kinezy-, fizyko- i balneoterapia) odpowiednio dobrana i dawkowana, odgrywa zasadniczą rolę w:
" utrzymaniu poprawnego ustawienia, ruchomości i funkcji stawów,
" pobudzaniu krążenia w skórze i w mięśniach.
Leczenie chirurgiczne
- stosowane sporadycznie, najczęściej na tkankach miękkich okołostawowych, niekiedy konieczność usuwania martwiczo
zmienionych tkanek, lub złogów wapnia (np. w obrębie stóp utrudniających chodzenie).
Profilaktyka
Ma na celu zapobieganie postępowi zmian i łagodzenie przebiegu choroby.
Edukacja chorych i ich rodzin odnośnie:
" trybu życia - unikania oziębienia i stresów psychicznych, wysiłków fizycznych, chemicznych i mechanicznych uszkodzeń
skóry,
" odżywiania - posiłki łatwo przyswajalne, częste i w małych ilościach, dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa, uzupełniona
witaminami,
" właściwych nawyków - np. wysokie ułożenie w czasie snu, zapobiega odpływowi żołądkowo-przełykowemu i jego następstwom,
" sposobów leczenia - farmakologicznego i usprawniającego.
(Opracowała: W. Szymańska-Jagiełło)