dnia (imię i nazwisko) (adres) tel. URZD GMINY w ul. PODANIE Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na wycięcie drzewa /drzew/ szt. rosnącego /ych/ na działce nr położonej w ul. gm. Proszę podać wiek drzewa, gatunek i obwód pnia z powodu Zwolnione z opłaty skarbowej (podpis) Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta