.................................................................. ........................................., dnia & ...........................
/miejscowość/
.................................................................
.................................................................
..................................................................
STAROSTA KAMIEC
SKI
/imię i nazwisko, nazwa właściciela i posiadacza
nieruchomości, adres, tel. kontaktowy/
Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7b
72-400 Kamień Pomorski
W N I O S E K
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów, wniesiony przez posiadacza nieruchomości
Zgodnie z art. 83 w związku z art. 90 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(t.j. Dz. U. Nr 92, poz. 880 z póz
n. zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie
drzew/krzewów z terenu nieruchomości położonej w & ..............................................................,
przy ul. ............................................. działka nr ......................., obręb geodezyjny .............................
1. Tytuł prawny do władania nieruchomością ...............................................................................
....................................................................................................................................................
/Własność gminy, umowa dzierżawy, wieczyste użytkowanie, inny tytuł prawny - * niepotrzebne skreślić/
2. Nazwa gatunku drzew/krzewów oraz obwód pnia mierzonego na wysokości 130 cm
a) ............................................................................................................................................................
b) ............................................................................................................................................................
c) ............................................................................................................................................................
3. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy ............................................................
................................................................................................................................................................
4. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów .............................................
................................................................................................................................................................
5. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy .........................................................
................................................................................................................................................................
W miarę możliwości do podania należy również dołączyć:
 plan sytuacyjny terenu bądz
mapę, z zaznaczonym na nim położeniem drzew/krzewów objętych zamiarem usunięcia
 aktualne fotografie drzew/krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia
Dostarczenie powyższych załączników fakultatywnych przyczynić się może do usprawnienia i przyspieszenia
prowadzonego postępowania.
Załączniki:
............................................
............................................
(podpis wnioskodawcy)
1. Zgoda właściciela nieruchomości w przypadku, gdy posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem.
2. Tytuł prawny do nieruchomości.