............................. dnia .............................. Kierownik Urzędu Rejonowego w ............................................... Wnioskodawca: ........................................................ zam. ............................................... Wniosek o wydanie pozwolenia na rozbiórkę W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej Nr................................... położonej w ......................................................................................... .................................................. Podpis Załączniki: 1. szkic usytuowania obiektu budowlanego 2. opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych 3. opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia 4. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczególnymi