...................... dnia ......................... Kierownik Urzędu Rejonowego w ............................................... Wnioskodawca: ........................................................ zam. ............................................... Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej Nr............................................... położonej w .............................................................................. ................................................... Podpis Załączniki: - projekt budowlany wraz z opiniami, uzgodnieniami i pozwoleniami wymaganymi przepisami szczególnymi, - odpis księgi wieczystej KW nr............................., prowadzonej przez Sąd Rejonowy w ........................................, - decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr ..................z dnia .................. wydana przez ......................, - wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wykazem nazwisk i adresów właścicieli działek .sąsiednich.