PRZEWLEKA
A NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (pnn)
Określenie:
tj zespół chorobowy charakteryzujący się powolnym, postępującym i przeważnie nieodwracalnym
pogarszaniem się czynności nerek , prowadzącym do zmniejszenia szybkości filtracji (GFR) i do
gromadzenia się produktów przemiany azotowej
Polegającym na przewlekłym, postępującym i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ,
ze zmniejszeniem liczby czynnych nefronów.
Prowadzi to do
 upośledzenia funkcji homeostatycznej nerek (w zakresie wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej)
 wewnątrzwydzielniczej (synteza erytropetyny, aktywnych metabolitów witaminy D,
 wydalniczej (wydalanie końcowych produktów przemiany materii - głównie białkowej i purynowej)
Przyczyny:
1 .Przednerkowa
- długo trwające zwężenie tętnic nerkowych, obustronny zator tt.nerkowych
2. Nerkowa
 każda choroba nerek może doprowadzić do wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek
 najczęstsze przyczyny: pierwotne i wtórne glomerulopatia, śródmiąższowe zapalenie nerek (bakteryjne,
niebakteryjne), zwyrodnienie wielotorbielowate nerek,
3. Pozanerkowa -
 długo utrzymujący się utrudniony odpływ w drogach moczowych
Stadia przewlekłej niewydolności nerek (pnn)
1.Utajona przewlekła niewydolność nerek)
 niewielkie obniżenie klirensu kreatyniny (GFR 80-50ml/min = > 50% należnego)
 bez zaburzeń biochemicznych
 nieznacznie upośledzenie zagęszczanie moczu -izostenuria
 czasem nadciśnienie tętnicze
2. Wyrównana przewlekła niewydolność nerek
 GFR = 50-20 ml/min <30-50 ml/min
 nerki tracą zdolność a), zagęszczania moczu= objawy : nykturia, wielomocz b).zatrzymywania wody i
sodu -przy ograniczeniu spożycia płynów i sodu
 nadciśnienie tętnicze
 polidypsja
 zaburzenia biochemiczne: mocznik, kreatynina ( < 6mg% < 528umol/l)
 gospodarki wapniowo-fosforanowej -retencja fosforanów
 kwasica metaboliczna hiperchloremiczna (GFR =20-30 ml/min)
 niedokrwistość
3. Nlewyrównana przewlekła niewydolność nerek
 GFR < 20ml/min
 zaburzenia elektrolitowe i kwasica metaboliczna
 nudności, wymioty, bóle kostne
 nadciśnienie tętnicze
 może wystąpić: niewydolność krążenia, objawy ze strony OUN (polineuropatia, zaburzenia snu) przy
GFR < 10ml/min skąpomocz , niedokrwistość, osłabienie, zaniki mięśniowe . Może wystąpić zapalenie
osierdzia i opłucnej
1
Objawy
Objawy ogólne - osłabienie , uczucie zmęczenia, cechy niedożywienia / wyniszczenia, hipotermia.
Zmiany ilościowe oddawanego moczu (wielomocz, skąpomocz) zaburzenia nawodnienia (obrzęki,
odwodnienia)
Objawy skómrne - suchość, bladość, świąd, zadrapania, przeczosy,  szron mocznicowy
Przewód pokarmowy- niesmak, jadłowstręt, nudności, wymioty,  zapach mocznicowy" bóle
brzucha, krwawienie, niedrożność przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki
Objawy psychiczne - depresja , niepokój, psychozy,
Objawy neurologiczne- bole głowy, zaburzenia snu, neuropatie obwodowe (parestezje "zespół
niespokojnych nóg", bolesne kurcze mięśniowe, porażenia,osłabienia,/ zniesienie odruchów
ścięgnistych)
Obiawy oczne- zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych,  zespół czerwonych oczu
Układ krążenia- nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia -lewo-i prawokomorowa,
kardiomyopatie, zapalenia osierdzia, zaburzenia rytmu
Układ oddechowy-  płuco mocznicowe",zapalenie opłucnej , oddech Kussmaula.
Hematologiczne -niedokrwistość, limfocytopenia, skaza krwotoczna.
Układ ruchu- bóle kostne , stawowe, psudodna, osłabienie i zaniki mięsni.
-IV faza mocznicy
- pełnoobjawowa , zejściowa postać niewyrównanej pnn
Możliwość cofnięcia choroby do okresu 2-go lub wejście w 4 okres schyłkowej niewydolności nerek
(przewlekła mocznica) = Stężenie kreatyniny przekracza 880umol/l (10mg/dl),pomimo leczenia
zachowawczego objawy mocznicowe nasilają się . Jedyne skuteczne leczenie - dializoterapia
LECZENIE
1.PNN- utajona
1. kontrola ciśnienia tętniczego - beta-blokery, blokery kanału wapniowego, metyldopa, klonidyna,
prazosyna , ostrożnie inhibitory ACE
2. unikanie i przeciwdziałanie sytuacjom pogarszającym funkcję nerek - odwodnienie, krwawienie,
infekcje, leki nefrotoksyczne
3. dieta bez ograniczeń
UNIKAĆ - takich ograniczeń-dieta bezsolna, niskobiałkowa, zmniejszenie podaży płynów (chyba że
istnieją inne wskazania) Aktywne leczenie -schorzeń dodatkowych -które mogą upośledzać funkcję
nerek
4. okresowa kontrola stanu ogólnego chorego.
2. PNN- wyrównana
a) postępowanie jak w okresie utajonej pnn.
b) podaż płynów powinna przekraczać o około 700ml wielkości diurezy
c) wyrównanie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej
 OGRANICZENIE podawania w diecie fosforanów, podawanie leków wiążących jony fosforanowe w
przewodzie pokarmowym -calcium carb, octan wapnia,
 pojawiający się wielomocz nakazuje zwiększyć podaż płynów do wielkości potrzebnych do
zrównoważenia bilansu wodnego,
 wyrównanie bilansu sodowego - odpowiednia podaż sodu, po określeniu aktualnej utraty sodu z
moczem.
 leczenie nadciśnienia
 leki moczopędne, gdy diureza zmniejszy się poniżej 2000ml/dobę (< 2l) furosemid -dożylnie 0,2-2g /dobę
w 250ml 0.9%NaCI, -doustnie-0.2 do 4g /dobę -leczenie kwasicy metabolicznej (stały objaw
niewyrównanej nn) obniżenie HC03-< 15 mmol/l =wskazanie do leczenia 8,4 %NaHCO
3-60-100ml
dożylnie, lub doustnie =2.0-6,0g/dobę. Dz.u- *podawany jest dodatkowo ładunek Na.
Szybka alkalizacja może spowodować wystąpienie tęz
yczki
3.PPN nie wyrównana
1. Leczenie zapobiegawcze:
1. obraniczenie białka w diecie do 0,6  0,8 mg na kg mc/ dobę; białko pełnowartościowe 
aminokwasy egzogenne  efekt -> zmniejsza nasilenie objawów mocznicy, zwalna progresję
2
nieszczenia miąższu nerek
2. utrzymanie diurezy  2000ml/dobę  podaż płynów, furosemid  200-2000mg na dobę
3. monitorowanie i wyrównanie zaburzeń gospodarki sodowej
4. kontrola stężenia potasu  przy hiperkaliemii  ograniczenie potasu w diecie, leki  Calcium
resonicum 3-12g/24h po
5. utrzymanie poziomu fosforanów w górnej granicy normy  dieta, leki Calcium Carbonicum 3-
12g/24h, dwuwęglan sodu doustnie 2-6g/dobę lub dożylnie 40-60ml 8,4% NaHCO / dobę
3
6. Kontrola ciśnienia tętniczego (leki jw)
7. korygowanie niedokrwistości  przetaczanie masy erytrocytarnej lub EPO  podskórnie
8. unikanie lub zwalczanie czynników powodujących zaostrzenie pnn
2. Leczenie nerkozastępcze:
1. stężenie kreatyniny 8-10 mg/dl
Zakażenia bakteryje:
 częste powikłania u chorych z pnn (zmnieszona odporność)
 należy szybko likwidować ogniska zakażenia=przyczyna mocznicy odwracalnej
 leki przeciwbakteryjne  w oparciu o antybiogram, KONIECZNA MODYFIKACJA DAWEK W
ZALEŻNOŚCI OD GFR (penicliliny, cefalosporyny, niektóre chinolony)
ZABURZENIA GOSPODARKI ELEKTROLITOWEJ
- WODNO-SODOWEJ:
Patomechanizm- we wczesnym okresie niewydolności nerek dochodzi o upośledzenia zdolności nerek do
zagęszczania moczu . Przyczyną jest:
 wzrost stężenia mocznika w surowicy krwi - diureza osmotyczna
 zmniejszona odpowiedz
części dalszej nefronu na hormon antydiuretyczny -wskutek upośledzenia
aktywności Cyklady adenylowej zależnej od ADH
Objawy kliniczne
-nykturia i wielomocz- oporny na wazopresynę. Ograniczenie płynu w tym okresie szybko doprowadza do
odwodnienie
W miarę progresji p.n.n stopniowe pogorszenie wydalania wody i zdolności do rozcieńczenia moczu
przeztnerki. Prowadzi to do zwiększenia objętości zewnątrz komórkowej - diurezie osmotycznej towarzyszy
wzmożone wydalanie sodu z moczem
Ograniczenie spożycia sodu może doprowadzić do hiponatremii- osłabieniem siły mięśniowej, nudności,
wymioty, jadłowstręt i nasileniem objawów niewydolności nerek. W miarę progresji p.n.n zmniejszenie
powierzchni filtracyjnej prowadzi do stopniowego zmniejszonego wydalania sodu, co prowadzi do retencji
sodu (przy GFR <10ml/min), wzrasta objętość zewnątrzkomórkowa, rozwija się nadciśnienie tętnicze,
obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym
Leczenie
1. w okresie wyrównanej p.n.n- bez ograniczeń płynów i soli  niebezpieczeństwo odwodnienia i
hopnatremii, w niektórych przypadkach zachodzi konieczność zwiększenia ilości soli w diecie.
2. w przypadku - biegunki, wymioty, obfite poty - należy podawać izotoniczny NaCI
3. w okresie niewyrównanej p.n.n -szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym, zespole
nerczycowym, niewydolności serca - konieczność ograniczenia wody i soli do 3-5g/dobę. Przy braku
efektu - leki moczopędne -pętlowe =Furosemid -120-160mg/dobę , Trifas 20-50mg/dobę
4. tiazydy - są nieskuteczne jeśli stężenie kreatyniny przekracza -177umol/l, (2mg/dl) leki moczopędne
oszczędzające potas - w p.n.n są przeciwwskazane - ryzyko hiperkaliemii
5. Mannitol -przeciwwskazany- niebezpieczeństwo gwałtownego zwiększenia objętości
wewnątrznaczyniowej i wystąpienia obrzęku płuc .
3