LABORATORYJNE MONITOROWANIE CI
śY
(WYKA
AD 4  V rok )
ZMIANY PARAMETRÓW
OCZEKIWANE (ZWI
ZANE ZE ZMIAN
CHOROBOWE (ZWI
KSZONE
METABOLIZMU W RÓśNYM OKRESIE CI
śY) RYZYKO)
f& Estrogeny  działanie anaboliczne, f& Cukrzyca cię\
arnych
zatrzymanie wody, stymulacja syntezy f& Infekcje dr.moczowych
białek w wątrobie, rozszerzanie naczyń f& Ostre stany niedoborowe(gł.białko,
krwionośnych Ca, Fe, Mg)
f& Progesteron  zmniejszenie oporu f& Zatrucie ciÄ…\
owe (EPH-gestoza;
naczyniowego, pobudzenie oddychania obrzęk, HA, białkomocz)
f& Laktogen Å‚o\
yskowy  działanie f& Rzucawka (obrzęk, HA,
białkomocz, drgawki)
anaboliczne, Ä™! lipolizy, Ä™! wydzielania
insuliny
f& Gonadotropina kosmówkowa  stymulacja
wydzielania hormonów ciałka \
ółtego,
stymulacja kory nadnerczy płodu
f& Zmiany parametrów hematologicznych
f& Zmiany stÄ™\
eń: lipidów, transferyny,
białka, glukozy
FIZJOLOGIA CIAśY
1. Na wzrost masy ciała matki wpływają:
Masa płodu
Masa Å‚o\
yska i płynu owodniowego
ę! zapasów tłuszczu (o 20 % i więcej)
ę! objętości płynów ustrojowych o ok.5-6 l
2. Objętość wyrzutowa serca zale\
y od ciś.tętniczego i oporu naczyń, a u cię\
arnej
dodatkowo od stopnia rozwoju Å‚o\
yska. Intensywnie rozwijający się płód -
Ä™! obj.wyrzutowej od ok. 12 tyg.
3. Od ok. 22 tyg.kosmki Å‚o\
yska sÄ… obficie ukrwione, oporu w naczyniach
obwodowych - ciś.tętniczego - ę! sekrecji aldosteronu i retencji płynów
ustrojowych. Ale w ciÄ…\
y występuje synteza progesteronu, który jest antagonistą
aldosteronu.
4. Osmolalność i stę\
enie Na w normie
5. ę! objętości krwi i ę! HR = ę! przepływu krwi przez nerki, ę! filtracji kłębuszkowej
(Ä™! klirensu kreatyniny i mocznika)
NADCIÅšNIENIE T
TNICZE (HA) W CI
śY
jedno z najciÄ™\
szych powikłań okresu cią\
y; stanowi główną przyczynę śmiertelności w
okresie okołoporodowym
dotyczy ok. 10% ciÄ™\
arnych
postacie :
o HA (rozkurczowe 110 lub dwukrotnie 90 mmHg)
o CiÄ™\
kie HA (rozkurczowe 120 lub dwukrotnie 110 mmHg)
o HA ciÄ…\
owe ( izolowane HA i preeklampsja bez białkomoczu)
o Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, gestoza) = HA + obrzęk + białkomocz
o Rzucawka (eklampsja) = preeklampsja + drgawki
o Ze względu na przebieg: przewlekłe HA(>140/90mmHg występujące przed cią\
Ä… lub
przez 20 tyg.ciÄ…\
y) i HA indukowane.
1
PATOLOGIA CI
śY
Współistnienie chorób występujących przed cią\
Ä… Choroby w przebiegu ciÄ…\
y
DM Cukrzyca ciÄ™\
arnych
HA HA
Choroby nerek i wÄ…troby Nwd nerek
Nadczynność tarczycy Gestoza
Niedobory hematologiczne Rzucawka
Niedobory odporności Niedokrwistość
EPH-gestoza  posocznica (SIRS a posocznica; patrz wykład IVrok)
Badanie ciÄ™\
arnej co 4-6 tyg.
Wpływ cią\
y na parametry laboratoryjne
Kobiety ciÄ™\
arne(III trymestr) Kobiety zdrowe nieciÄ™\
arne
Obj.krwi 3500  4000 ml
5350  6000 ml Ä™!
Ä™!
Ä™!
Ä™!
Hb 12  16 g/l
>11,0 g/l
RBC
>3,5 x106/µl 4,0-5,2 x106/µl
Hct 36  40 %
32  35 %
WBC
4  20 x103/µl Ä™! 4  10 x103/µl
Ä™!
Ä™!
Ä™!
PÅ‚ytki krwi
2  3 x105/µl 2  3 x105/µl
Hb, RBC, Hct  pozorna niedokrwistość cię\
arnych; Progresywny przyrost objętości osocza (ę!
obj. krwi o 4-6 l z czego obj.osocza 1200-1500 ml)  wpływ na stę\
enie większości metabolitów i
substratów. Wzrost masy erytrocytarnej nie równowa\
y przyrostu obj.krwi.
PARAMETRY BIOCHEMICZNE W OSOCZU
Fizjologiczny wzrost (Ä™!
Ä™!):
Ä™!
Ä™!
TG i WKT od 30 % w I trymestrze do 100% i więcej w III trymestrze ( laktogen ło\
yskowy-
spadek zu\
ycia glukozy między posiłkami  wzrost wykorzystania tłuszczów)
Cholesterol całkowity i HDL-Ch do 30 % w III trymestrze
StÄ™\
.transferyny od 10 do 100% i więcej z równoczesnym spadkiem ferrytyny
Aktywność fosfatazy zasadowej od 30 do 100% i więcej
StÄ™\
.kortyzonu i aldosteronu (efekt immunosupresyjny ciÄ…\
y)
Hormonów tarczycy  całkowite T3 i T4, jednak wolne fT3 i fT4 niezmienione, w ocenie
zaburzeń u cię\
arnych zaleca siÄ™ badanie TSH
Nie zaleca siÄ™ badania OB., bo zawsze fizjologicznie podwy\
szone
ę! białek ostrej fazy
Fizjologiczny spadek ( ):
stÄ™\
. białka całkowitego
stÄ™\
.albumin stopniowo do 30 %
stÄ™\
. bilirubiny
stÄ™\
. glukozy (10-30 %)
Mg (10-30 %)
StÄ™\
kreatyniny i mocznika (10-30 %)
StÄ™\
. ferrytyny stopniowo o 10-20%
Fe (10-20 %)
K (do10 %)
StÄ™\
.Ca całkowitego i fosforanów (10-20 %)
IgG i IgM
2
CI
śA A CUKRZYCA
Cukrzyca ciÄ™\
arnych ( Gestational Diabetes Mellitus; GDM) pojawia siÄ™ w ciÄ…\
y i ustępuje po
porodzie; częstość występowania cukrzycy 2-12% z tego a\
90% to GDM. W II fazie ciÄ…\
y wzrost
hormonów diabetogennych ( laktogen ło\
yskowy, estrogeny, progesteron) i zapotrzebowania na
insulinę. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą odzwierciedlać początki cukrzycy
insulinozale\
nej lub niezale\
nej, ale diagnoza po porodzie. U połowy kobiet z GDM dochodzi do
cukrzycy w ciÄ…gu 20 lat
Czynniki ryzyka GDM:
Wywiad cukrzycowy w rodzinie
Otyłość matki
Glikozuria
Waga urodzeniowa dziecka >4500g przy poprzedniej ciÄ…\
y
Spontaniczne poronienie o nieznanej przyczynie
U płodu prawdopodobieństwo wystąpienia:
Wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (5-krotny wzrost ryzyka)
Hiperinsulinizm płodu, wzrost IGF-1  makrosomia płodu (insulina reguluje wzrost)
Poporodowa hipoglikemia
Wzrost ryzyka nwd ukł.oddechowego
Hipokalcemia
Bilirubinemia (\
ółtaczka noworodków)
METODY DIAGNOZOWANIA GDM
Metody diagnostyczne GDM powinny być: proste do wykonania i interpretacji oraz akceptowane
przez ciÄ™\
arnÄ….
wg WHO  GDM mo\
e być wykluczona, gdy stę\
enie glukozy mierzone we krwi \
ylnejw dowolnej
porze dnia jest ni\
sze ni\
4,4 mmol/l (80mg/dl).Rozpoznanie pewne GDM, gdy stÄ™\
. glukozy na czczo
>7,8 mmol/l (140mg/dl) i/lub poposiłkowa jest powtarzalnie >11,1mmol/l (200mg/dl).
DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG) [wg.WHO]
f& 75g glukozy rano, po 10-16 h na czczo po trzydniowej diecie bez ograniczeń z min.150g
węglowodanów dziennie
f& glikemia jest mierzona 2x : na czczo i po 2h od spo\
ycia glukozy
f& interpretacja :
o potwierdzenie GDM
" na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl)
" po 2h >11,1 mmol/l (200mg/dl)
o stwierdzenie nietolerancji glukozy
" na czczo<7,8mmol/l (140mg/dl)
" po 2h: 7,8  11,1mmol/l (140-200mg/dl)
Tolerancja na glukozÄ™ zmienia siÄ™ wraz z czasem trwania ciÄ…\
y- próby powinny być powtarzane.
Przy podejrzeniu GDM co 2 tyg. glikemia oznaczana 1h po posiłku; a przy 2-3 krotnie negatywnych
wynikach DTTG z 75g glukozy, powtarzamy co 4-8 tyg.
ZASADY WCZESNEGO ROZPOZNAWANIA GDM:
wykonanie u wszystkich ciÄ™\
arnych badania stÄ™\
.glukozy na czczo przy pierwszym badaniu
lekarskim
gdy glikemia >5,8mmol/l (105mg/dl) nale\
y wykonać DTTG z 75g glukozy
wg WHO
ciÄ™\
arne z podejrzeniem GDM nale\
y skierować do regionalnego ośrodka
diabetologiczno-poło\
niczego
3
 wykonanie u wszystkich ciÄ™\
arnych między 24-28 tyg.cią\
y testu skryningowego z 50g
glukozy i oznaczenie stÄ™\
.glukozy we krwi po upływie 1h. Wykonanie testu w dowolnej porze
dnia i bez względu na czas od ostatniego posiłku
gdy glikemia po 1h jest między 7,8  10 mmol/l (140-180 mg/dl) cię\
arnÄ…
nale\
y skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-poło\
niczego
przy nieprawidłowym wyniku DTTG z 50g glukozy i z prawidłowym testem WHO z 75g
nale\
y w 32 tyg.ciÄ…\
y powtórzyć test WHO z 75g glukozy
PRAWDZIWA NIEDOKRWISTOŚĆ CI
śARNYCH
występuje u 10-20 %cię\
arnych
3 stopnie w zale\
ności od trymestru cią\
y
przyczyny:
krwawienia (ostre)
niedoborowe (przewlekłe); 40-70% ogółu cię\
arnych z czego 90-95% z niedoboru
Fe w diecie
W zakres diagnostyki laboratoryjnej monitorowania przebiegu ciÄ…\
y wchodzÄ…:
ocena hormonalno-enzymatyczna
monitorowanie ciÄ…\
y powikłanej endokrynologicznie
diagnostyka i weryfikacja wad płodu
diagnostyka i monitorowanie konfliktu serologicznego
* Monitorowanie endokrynnej funkcji Å‚o\
yska : hCG, HPL, AFP  monitorowanie tzw. jednostki
matczyno-płodowej (kontrolowanie fizjologicznego rozwoju płodu, funkcjonowania ło\
yska i
dobrostanu kobiety ciÄ™\
arnej)
GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA (hCG)
Polipeptyd produkowany przez Å‚o\
ysko; stymuluje funkcje ciałka \
ółtego; jest dobrym
wskaz
nikem prawidłowego przebiegu cią\
y w I trymestrze. Wzrost hCG w surowicy i moczu od
poczÄ…tku ciÄ…\
y, max stÄ™\
.ok.10 tyg., potem spadek i ok. 20 tyg. faza plateau
Test ciÄ…\
owy  ,,+  po kilku dniach od zagnie\
d\
enia
LAKTOGEN A
OśYSKOWY (HPL)
Produkowany przez Å‚o\
ysko; podobieństwo strukturalne do hormonu wzrostu i prolaktyny; wpływ na
gospodarkę węglowodanową, tłuszczową, elektrolitową.
Wyraz
ny wzrost HPL od poczÄ…tku 2 miesiÄ…ca; Max. stÄ™\
. pod koniec ciÄ…\
y 36-38 tyg. (wzrost stÄ™\
.
HPL w osoczu ściśle związany ze wzrostem masy ło\
yska)
Stale rosnÄ…ce stÄ™\
.HPL w ciÄ…\
y jest dobrym wskaz
nikem prognostycznym.
Ä…-FETOPROTEINA (AFP)
Ä…
Ä…
Ä…
syntetyzowana w wÄ…trobie; w ciÄ…\
y prawidłowej  w płynie owodniowym we krwi matki w
stÄ™\
.proporcjonalnym.
Wzrost w osoczu widoczny od ok.12 tyg ciÄ…\
y, stopniowy wzrost ok.15 % na tydzień a\
do końca
ciÄ…\
y; w ciÄ…\
y mnogiej x2
Wzrost ponad normę we krwi lub płynie owodniowym dla danego okresu = patologia; najczęściej
wady cewy nerwowej u płodu.
AFP dobra do wczesnego wykrywania i diagnostyki ciÄ…\
y z uszkodzonym płodem.
Wykrywanie Zespołu Downa:
o inwazyjna metoda  biopsja trofoblastu
o nieinwazyjna  potrójny test ryzyka- suma stę\
. AFP, hCG i wolnego estriolu w II
trymestrze ciÄ…\
y  przekroczenie wartości krytycznej daje prawdopodobieństwo wykrycia
z.Downa (55-65%);ok.5 % wyników fałszywie dodatnich; dobry test skryningowy dla
diagnostyki wad chromosomalnych płodu; alternatywny dla metod obrazowych.
4