Afazja
motoryczno-dynamiczna
Opracowanie:
Karol Gorlak
Izabela Tackowiak
Definicja
Afazja dynamiczna jest specyficzną postacią
afazji  zaburzenia dotyczą wyłącznie
mowy spontanicznej chorego.
W tego typu afazji zniesiona jest
mowa wewnętrzna, inaczej cerebracja,
czyli umiejętność planowania wypowiedzi
U pacjenta obserwuje się zakłócenie procesu
tworzenia dłuższych wypowiedzi i tekstów
Trudności w afazji dynamicznej
(Maruszewski, s.166-167)
Chorzy nie mają trudności w:
wypowiadaniu pojedynczych słów i prostych zdań,
odpowiedzi na pytania,
powtarzaniu nawet bardzo długich zdań,
recytowaniu wierszy i ciągów zautomatyzowanych typu
szeregu liczbowego,
odtwarzaniu wysłuchanego opowiadania itp.
W wymienionych sytuacjach nie ma żadnych zaburzeń
czynności nadawania mowy.
Zaburzenia czynności nadawania mowy w przypadku afazji
dynamicznej ograniczają się do jednej sytuacji 
samodzielnego, spontanicznego tworzenia wypowiedzi
rozwiniętych.
Specyficzny charakter zaburzeń
(Szumska, s.10)
Przy zachowanej technicznej stronie czynności nadawania
mowy ulega tu zaburzeniu proces treściowego tworzenia
wypowiedzi.
Wg. J. Szumskiej zaburzenia te polegają na  braku napędu
mowy
Na pierwszy rzut oka chorzy robią wrażenie spowolniałych i
dopiero po pierwszym impulsie, po  przetorowaniu zaczynają
mówić całymi, dość mało rozwiniętymi zdaniami bez zaburzeń
w logiczno-gramatycznej strukturze zdania
Ta sama adynamiczność ujawnia się przy próbach zmiany
tematu  występują wtedy perseweracje poprzednich zadań
lub zahamowanie mowy
Lokalizacja
(Maruszewski, s.167)
Zaburzenia typu dynamicznego występują
przy uszkodzeniu przedniej części płata
czołowego półkuli lewej, znajdującej się
przed okolicą Broca.
Według klasyfikacji Wernickego - Lichtheima
opisany objaw należałoby zaliczyć do
transkorowej afazji ruchowej, powstającej
przy przerwaniu dróg łączących ośrodek
Broca z okolicami płatów czołowych, w
których jakoby znajdują się ośrodki pojęć.
Objawy
W przypadku gdy chory tego typu afazji ma sformułować
rozwiniętą samodzielną wypowiedz
, albo w ogóle nie potrafi
jej rozpocząć, albo ogranicza się do wypowiadania
nawykowych frazesów pozbawionych jakiejkolwiek treści.
A
uria (s.345) przytacza przykład chorego, któremu polecono
napisać opowiadanie na temat Północy, gdzie chory ten
przebywał przez szereg lat. Po długim namyśle chory napisał
zdanie:  Na Północy są niedz
wiedzie . Po naleganiach
badającego uzupełnił swoje opowiadanie drugim zdaniem,
które brzmiało:  o czym niniejszym uprzejmie komunikuję .
Chorzy ci, odznaczający się brakiem aktywności, inicjatywy
słownej, skarżą się zazwyczaj na  pustkę w głowie ,
niemożność uporządkowania nasuwających się treści, które
chcieliby ująć w słowa. W rezultacie spędzają oni długie
godziny w milczeniu, nie nawiązując kontaktu słownego z
otoczeniem i odpowiadając tylko na zadawane im pytania.
Rola planu wypowiedzi
(Maruszewski, s.168)
Już w swojej wczesnej pracy o afazji A
uria wyraził
przypuszczenie, że przy tej postaci afazji zaburzenia
czynności nadawania mowy wynikają z zaburzeń mowy
wewnętrznej, z faktu, że chory nie potrafi wewnętrznie
sformułować planu wypowiedzi.
Jest to swego rodzaju zaburzenie myślenia słownego,
polegające na utracie zdolności do samodzielnego tworzenia
w umyśle planu niezbędnego do sformułowania rozwiniętej
wypowiedzi (większych fragmentów tekstu).
O słuszności takiego przypuszczenia świadczył fakt, że
zastosowanie takiego planu np. na papierze, pozwalało
przezwyciężyć opisane trudności.
Koncepcja mowy wewnętrznej
w ujęciu Wygotskiego
Zdaniem tego autora, mowa wewnętrzna charakteryzuje się
predykatywnością, tzn. ogranicza się do słów orzekających
coś o przedmiocie.
Zatem wewnętrzny program wypowiedzi powinien
sprowadzać się głównie do części orzeczeniowej
(czasowników)
Czy zatem mechanizm afazji dynamicznej polega na
szczególnej trudności w posługiwaniu się formami
czasownikowymi, stanowiącymi podstawę mowy
wewnętrznej?
Badania weryfikujące tę hipotezę przeprowadziła Lubow
Siemionowna Cwietkowa
Badania Cwietkowej
(Maruszewski, s.168)
Cwietkowa w swoim badaniu porównywała zdolność
aktualizacji (opracowania) rzeczowników i czasowników u
grupy chorych z afazją dynamiczną.
Choremu polecono wymienić (z zamkniętymi oczami) jak
najwięcej słów w ciągu minuty - w jednym wypadku
rzeczowników, w drugim - czasowników.
Średnia liczba podanych rzeczowników wynosiła około 10,3,
zaś średnia liczba podanych czasowników - około 2,7.
Cwietkowa zwraca także uwagę, że owa trudność w
aktualizacji słów oznaczających czynności występuje również
wtedy, gdy chory próbuje samodzielnie sformułować
wypowiedz
, co przejawia się m.in. w tym, że chory bądz
w
ogóle nie używa czasowników, bądz
- wbrew regułom języka
rosyjskiego - umieszcza je na końcu zdania.
Ciągi słowne
(Maruszewski, s. 172)
Chorzy z afazją dynamiczną mają poważne trudności w
wypowiadaniu zautomatyzowanych ciągów słownych w
odwróconym porządku.
Chory, który łatwo może policzyć do 10 czy 20, nie
potrafi odtworzyć szeregu tych samych liczb w porządku
malejącym - 20, 19, 18 itd.
Wynika to z niemożności dokonywania swoistych
operacji metajęzykowych w mowie wewnętrznej (zabieg
abstrakcyjny i wymagający dobrego operowania
utrwalonym materiałem słownym).
I etap rehabilitacji
(Cwietkowa)
Etap I ma charakter wstępny. Jego zadaniem jest
ogólna aktywizacja werbalna.
Do ćwiczeń na tym etapie należy wybierać frazy
dobrze ugruntowane w doświadczeniu językowym
pacjenta.
Należy opracowywać przede wszystkim
czasowniki, by doprowadzić do płynnej ich
aktualizacji.
Posługujemy się metodami werbalnymi i
niewerbalnymi.
I etap rehabilitacji  zadania
1. Zapełnianie słowami luk w zdaniach, czytanie wierszy.
Opracowywanie czasowników, podkreślanych we wierszach,
przez wymawianie tych czasowników, wyszukiwanie dla nich
synonimów i antonimów, tworzenie nowych zdań z tymi
czasownikami.
Przykład:  Gdzie strumyk płynie z wolna..."
Zapisujemy słowo płynie. Wstawiamy je we frazy z luką:
Statek .......... do portu. Ratownik .......... na pomoc tonącemu.
Górska rzeka wartko ......... .
2. Metoda dialogu.
Początkowo dialog prowadzi się na tematy związane z
ilustracjami. Terapeuta zadaje pytania a pacjent odpowiada. W
dalszej części terapii pytania powinny padać z obu stron. Chorego
uczy się wypowiadać frazy związane logicznie z odpowiedziami
współrozmówcy. Procedura i sposoby realizacji tej metody mogą
być różne, lecz zawsze powinny przewidywać wzrastający stopień
trudności, tak w zakresie treści, jak gramatyki i leksyki.
Zadania, c.d.
4. Praca nad intonacją.
Zadaniem pacjenta jest powtarzanie za logopedą różnych intonacji.
Końcowym efektem takich ćwiczeń powinna być umiejętność
samodzielnego wygłaszania zdań z różnorodną intonacją i akcentem
padającym na różne słowa w zdaniu.
5. Metoda werbalnych asocjacji swobodnych i ukierunkowanych,
6. Metoda odtwarzania rytmicznej struktury frazy.
Początkowo dajemy choremu ilustrację i opisujące ją zdanie.
Logopeda wystukuje rytmiczną strukturę zdania, chory powtarza.
Potem chory samodzielnie znajduje właściwą rytmikę zadanych fraz.
Na koniec pacjentowi podaje się rytmiczny wzór frazy. Jego
zadaniem jest odnalezienie zapisanej frazy odpowiadającej strukturze
rytmicznej.
Z metod niewerbalnych polecane są:
1. Praca z ruchem.
Ćwiczenia w takt muzyki, czytanie wierszy zgrane z chodzeniem.
2. Metoda werbalizacji gestów i ruchów chorego.
3. Gry w szachy i warcaby.
Czas gry logopeda wykorzystuje na prowadzenie
spontanicznego dialogu.
II etap rehabilitacji
Celem II etapu rehabilitacji jest odbudowanie
predykatywności mowy. Możemy go osiągnąć
wytrwałą pracą nad aktualizacją (opracowaniem)
czasowników.
W ćwiczeniach należy wbudowywać czasownik w
sieć jego naturalnych związków.
Do ćwiczeń należy przygotować materiał
ikonograficzny.
Chory wraz z logopedą w oparciu o ilustracje
dobiera wszystkie znaczenia szukanego słowa i jego
związki z innymi słowami, a także ustala grupę słów
bliskich znaczeniowo.
Przykład:
idzie
Opracowujemy słowo  idzie".
Chory wybiera wszystkie obrazki,
człowiek
na których są rzeczowniki
pochód
wchodzące w związki z
czasownikiem  idzie", a więc tworzy
burza
siatkę znaczeniową tego słowa.
idzie
Następnie opracowujemy synonimy
i antonimy do zadanego słowa i stoi
zapisujemy je do zeszytu jako
kroczy
grupę słów związanych
maszeruje
znaczeniowo ze słowem
nadchodzi
podstawowym.
deszcz
Opracowujemy również
leje
predykatywne związki jednego i
szumi
tego samego rzeczownika.
mży
Schematy zapisuje pacjent.
kapie
stuka
 Praca nad wielorakimi związkami podmiotu i znaczeniem podmiotu
pozwoli przejść do budowania zdań. Pozwoli również znalez
ć
sposób ich konstruowania.
Deszcz pada (cały dzień).
Deszcz leje (od wczoraj).
Deszcz (przyjemnie) mży.
Następnie pacjent samodzielnie
buduje siatkę znaczeń do zadanego słowa.
Pomocą służą mu ilustracje.
Najtrudniejsze z tej serii ćwiczeń jest wzbogacenie siatki znaczeń.
Początkowo pacjent wspomaga się ilustracjami, potem zadania
wykonywane są już tylko w planie językowym.
Z takich schematów chory, najpierw w formie pisemnej, potem
ustnej, układa różne warianty zdań. Sposób ich konstruowania
wyznacza siatka znaczeń.
Kiedy pacjent nauczy się już układać zdania, przechodzimy do
konstruowania całych wypowiedzi, dla których kanwą będzie siatka
znaczeń. Metoda aktualizuje podstawowe związki słów w zdaniu,
odbudowuje proste struktury zdania.
III etap rehabilitacji
Celem III etapu rehabilitacji jest przywrócenie pacjentowi
aktywnej, samodzielnej mowy.
Zaczniemy pracę wykorzystując metodę kończenia frazy. W tym
celu należy przygotować konteksty słowne oczywiste dla
chorego. Frazy powinny być tak dobrane by wymuszały
jednoznaczne zakończenie.
Początkowo przeprowadzamy ćwiczenia w oparciu o rysunki
sytuacyjne. Logopeda wygłasza zdanie opisujące sytuację na
obrazku, ale nie kończy go. Pacjent oglądając ilustrację i
słuchając frazy wygłaszanej przez logopedę powinien
wypowiedzieć jej właściwe zakończenie.
W miarę ćwiczeń znikają materialne podpórki (rysunki). Są one
zastępowane kontekstem. Nadal choremu proponowane są
frazy, których zakończenie ma jednoznaczny charakter, np.
Usiadłem przy stole, przysunąłem talerz z zupą i zacząłem ...
 Dopełnianie fraz o zakończeniu niejednoznacznym jest
zadaniem trudniejszym i wprowadzamy je dopiero wtedy,
gdy pacjent sprawnie wykonuje poprzednie ćwiczenia.
Jest to jednak zadanie cenne, gdyż w wyborze
wariantów zakończenia zawarty jest sposób na
aktywizację czynności werbalnych.
Wszystkie zadania z opuszczonym słowem zapisywane
są przez chorego, aż do chwili uzyskania dużej
sprawności w znajdowaniu zakończeń. Wtedy
rezygnujemy z zapisywania.
Metoda kończenia frazy nie daje pacjentowi pożądanej
aktywności przy budowaniu zdania, a tym bardziej
wypowiedzi rozwiniętej. Okazuje się jednak skutecznym
środkiem odblokowującym związki interwerbalne, a
także ułatwia przejście od frazy pasywno-aktywnej do
aktywnej.
Fraza aktywna
Frazę aktywną odbudowujemy posługując się metodą
eksterioryzacji schematu zdania.
Chory otrzymuje zadanie zbudować frazę w oparciu o rysunek
sytuacyjny. Pod obrazkiem układamy kilka pustych kartoników-
fiszek. Każda fiszka symbolizuje jedno słowo. Wszystkie razem
uzewnętrzniają liniową strukturę zdania. Kiedy pacjent dotyka
palcem kolejnych fiszek i wypowiada kolejne słowo zachodzą
warunki, w których może on odbudować schemat zdania w
oparciu o zewnętrzną pomoc.
Tak więc jeśli ilustracja przedstawia samochód wiozący drwa, a
chory poprzednio nie umiał opowiedzieć co się dzieje na
obrazku, to korzystając z fiszek łatwo wypowiada: samochód -
wiezie - drewno.
Teraz czeka nas długa praca nad interioryzacją uzewnętrznionej
konstrukcji zdania. Zaczniemy od wykonania serii następujących
po sobie operacji, przy maksymalnym początkowo wykorzystaniu
środków zewnętrznych, by w trakcie ćwiczeń dążyć do
stopniowego ich eliminowania.
 Najpierw program wykonywany jest z pomocą logopedy, który
podaje choremu ilustrację, a wraz z nią określoną liczbę
kartoników. Chory układa kartoniki w rządku i wygłasza
zdanie opisujące ilustrację.
Następnie chory powinien samodzielnie wykonywać wszystkie
te czynności, czyli wybrać właściwą liczbę fiszek i wygłosić
zdanie. Logopeda jednak kieruje poczynaniami chorego,
wydając polecenia.
1. Proszę wziąć do ręki obrazek.
2. Proszę obejrzeć obrazek i pomyśleć, jak go można opisać.
3. Proszę wskazać na obrazku wszystko to, co ma znaczenie
i obwiez
ć to ołówkiem.
4. Połączyć strzałkami te rzeczy, które są ze sobą powiązane
w zdaniu.
5. Skontrolować swoją pracę.
6. Wyjąć odpowiednią ilość czystych fiszek.
7. Powiedzieć głośno zdanie.
8. Utworzyć inny wariant zdania i wypowiedzieć je.
 Potem fiszki zastępowane są uderzeniami palcem w stół.
Ma to zachować poczucie liniowego schematu zdania i
wydzielać kolejne elementy frazy.
Przed lub w trakcie wypowiadania pierwszego słowa, pacjent
stuka palcem w stół, to samo powtarza się przed lub w trakcie
każdego następnego słowa, z tym, że pacjent wciąż przesuwa
rękę - stuka w miejscu wyobrażonej fiszki.
W przypadku afazji motorycznej dynamicznej omawiana
metoda pomaga pacjentowi odnowić schemat frazy i jej
dynamikę. Stosuje się ją również w afazji motorycznej
eferentnej. Tam, prawidłowo zastosowana, pozwala
ograniczyć perseweracje, włączyć chorego w mowę aktywną.
Materializacja schematu zdania stwarza warunki do
aktywizacji werbalnej i pacjent, który nie umie samodzielnie
włączyć się w rozmowę w oparciu o fiszkę, okazuje się
zdolnym do wypowiadania zdania.
 Gdy umiejętność budowania oddzielnych fraz dobrze jest
ugruntowana w mowie pacjenta, przechodzimy do pracy nad
konstruowaniem wypowiedzi.
Przechodzimy zatem do układania planu wypowiedzi.
Podstawą jest, wcześniej napisany przez pacjenta, ogólny
plan samodzielnego opowiadania tekstu.
Chory powinien każdy punkt planu rozwinąć, dodając do
niego 2-3 nowe zdania wyjaśniające podstawową myśl.
Rozwinięcie planu przybliża nas do szczegółowego
opowiadania, pomaga wykorzystać słowa i gotowe frazy z
tekstu.
Musimy takie ćwiczenia wykonać wiele razy.
Uczymy układać plan, wykorzystując możliwie różnorodny
materiał.
Potem możemy przejść do realizacji podstawowego zadania
III etapu rehabilitacji czyli do odbudowy samodzielnej
wypowiedzi na zadany temat (wypracowanie), lub według
własnego pomysłu (monolog).
Bibliografia:
Cwietkowa, L.S. (1981) Metody
odbudowywania mowy w afazji. y
ródło
internetowe
A
uria, A.R. (1976). Podstawy
neuropsychologii. Warszawa: PWN.
Maruszewski, M. (1970) Mowa a mózg.
Warszawa: PWN.
Szumska, J. (1980). Metody badania afazji.
Warszawa: PZWL.
Dziękujemy za uwagę
Logopedia,
III rok, I grupa
10.12.2009