STANY NAGA
E W PSYCHIATRII
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
STANY NAGA
E
" Stany nagłe= stany naglące= doraz
na pomoc psychiatryczna = ratownictwo
psychiatryczne = emergency psychiatry
" stany nagłe to zaburzenia psychiczne, somatyczne i zachowania zagrażające życiu i
zdrowiu chorego lub innych osób wymagające doraz
nych działań
OSTRE ZABURZENIA i STANY PSYCHICZNE wymagajÄ…ce interwencji:
Myśli, tendencje i zamachy samobójcze
Zachowania agresywne i gwałtowne, zdezorganizowane
Ostre zaburzenia psychiczne wymagajÄ…ce szybkich interwencji:
 Ostry lęk
 Ostre zaburzenia psychotyczne (zaburzenia spostrzegania, myślenia)
 Ostre pobudzenie
 Ostre zaburzenia nerwicowe
 Ostra depresja
 Ostra mania
 Ostre zaburzenia wywołane substancjami psychoaktywnymi
STANY NAGA
E  MYÅšLI, TENDENCJE I
ZAMACHY SAMOBÓJCZE
Czynniki ryzyka:
" Pacjenci psychiatryczni
" Płeć męska
" Wiek > 45 lat
" Separacja, rozwód, wdowieństwo
" Wcześniejsze próby samobójcze
" Używanie substancji psychoaktywnych
" Brak oparcia społecznego
" Opracowany plan samobójczy
" Chęć popełnienia samobójstwa w przyszłości
ZAGROŻENIE SAMOBÓJSTWEM -
ETIOLOGIA
1. Epidemiologia 5-6 tysięcy rocznie.
2. Etiologia
a) choroba psychiczna 15%
b) nieporozumienia rodzinne 11%
c) przewlekła choroba 8%
d) warunki ekonomiczne 7%
e) zawód miłosny 3%
f) śmierć bliskiej osoby 2%
3. PRZYCZYNY  PSYCHIATRYCZNE :
a) depresje (psychotyczne) 15%
b) uzależnienia 15%
c) zaburzenia CHAD 10%
d) schizofrenia 10%
e) silne zaburzenia osobowości 10 %
f) zaburzenia organiczne 5%
STANY NAGA
E- AGRESJA
Etiologia:
" Nadużywanie substancji psychoaktywnych
" Przemoc w rodzinie
" Zaburzenia osobowości
" Niski status socjoekonomiczny
" Urojenia
" Otępienie
" Zaburzenia i zmiany w o.u.n
Rodzaje agresji:
" Agresja słowna
" Agresja fizyczna skierowana przeciw przedmiotom
" Agresja fizyczna skierowana przeciw sobie
" Agresja fizyczna skierowana przeciw innym
AGRESJA  POST
POWANIE
Nawiązać optymalny kontakt (podejście bezpośrednie, stanowcze)
Neutralna, nieodrzucająca postawa wobec badanego (nie oceniać, nie dać się
sprowokować)
Zebrać niezbędne informacje (pytać o przyczyny wybuchu agresji
Minimalizować uaktywnienie tendencji agresywnych i zapobiegać ich
konsekwencjom
Zapewnić obecność drugiej osoby w pomieszczeniu
Odpowiednio wcześniej zapewnić środki umożliwiające zastosowanie
przymusu bezpośredniego
AGRESJA- NEGOCJACJE
1. NEGOCJACJE
Podstawy skutecznej negocjacji to:
A. zidentyfikowanie agresji i osoby agresywnej
B. nawiązanie bezpośredniego kontaktu z osoba agresywną
C. wygaszanie progresywnych sygnałów środowiskowych
D. ograniczenie dostępności do narzędzi agresji (broń,
przedmioty).
E. dopuszczenie do ekspresji agresywnych emocji
F. przełożenie agresji fizycznej na werbalną
G. przemieszczenie wektora agresji z osoby na przedmiot
H. unikanie zapowiedzi kary
I. negowanie agresji jako próby rozwiązania konfliktu
Stosowanie przymusu bezpośredniego
" Przytrzymanie
" Unieruchomienie
" Izolacja
" Przymusowe podanie leków
" Art. 18.
" 1. Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi
można stosować tylko wtedy, gdy osoby te dopuszczają się zamachu
przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej
osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądz
w sposób gwałtowny
niszczÄ… przedmioty znajdujÄ…ce siÄ™ w ich otoczeniu.
ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA i
MYÅšLENIA  ETIOLOGIA
" Åšrodki psychoaktywne
" - intoksykacja
" - zespoły abstynencyjne
" Spektrum schizofrenii
" Zaburzenie urojeniowe
" Zaburzenia afektywne
" Zasady kontaktu:
" Nie wdawać się w spory na temat omamów i urojeń, nie zaprzeczamy
treści urojeń
" Nie osądzać zachowania, postawa rozumiejąca, akceptująca
" Poznaj treść urojeń i halucynacji
ZABURZENIA L
KOWE - ETIOLOGIA
Przyczyny:
" Atak paniki
" Zespól stresu pourazowego
" Ostra reakcja na stres
" Przyjmowanie substancji psychoaktywnych
" Lęk może towarzyszyć innym chorobom psychicznym
Maksimum natężenia w ciągu kilku minut, trwa co najmniej kilka minut
- Objawy w zakresie stanu psychicznego
 Zwroty głowy, zab. równowagi, wrażenie omdlewania, oszołomienia
 Derealizacja, depersonalizacja
 Obawa utraty kontroli,  zwariowania
 Obawa śmierci
 Lęk
- Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha
- Objawy pobudzenia autonomicznego
- Objawy ogólne: uderzenia gorąca, zimna, drętwienie,
swędzenie
PSYCHIATRYCZNE STANY NAGA
E W CHOROBACH
SOMATYCZNYCH  czynniki wskazujÄ…ce na
podłoże somatyczne stanu psychicznego
" Ostry poczÄ…tek z objawami zwiastunowymi
" Pierwsze tego typu zachowanie pacjenta
" Wiek geriatryczny
" Świeży uraz lub inna choroba somatyczna
" Nadużycie substancji psychoaktywnej
" Inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania
" Objawy neurologiczne
" Objawy wskazujące na zaburzenia świadomości
ZABURZENIA PSYCHICZNE W
CHOROBACH SOMATYCZNYCH
Przyczyny zaburzeń psychicznych w chorobach somatycznych
- choroba somatyczna może się przejawiać różnymi zaburzeniami
psychicznymi (zaburzenia świadomości lub zaburzenia
rzekomonerwicowe w przebiegu chorób infekcyjnych,
metabolicznych, chorób układu krążenia, OUN i innych)
- zaburzenia reaktywne, adaptacyjne, nerwicowe, - jako reakcja
psychiczna lub psychologiczna na chorobÄ™, hospitalizacjÄ™,
procedury diagnostyczne
- zaburzenia psychiczne jako efekt niepożądany leków
stosowanych w chorobach somatycznych (sterydy, leki
obniżające ciśnienie, leki przeciwparkinsonowskie)
- pogorszenie wcześniej istniejącego stanu psychicznegio
ZABURZENIA STANU PSYCHICZNEGO W
PRZEBIEGU CHORÓB SOMATYCZNYCH
Zaburzenia depresyjne są najczęściej występującą grupą zaburzeń
psychicznych w chorobach somatycznych m.in.:
- przewlekłe zespoły bólowe
- choroba niedokrwienna serca
- niedoczynność tarczycy
- nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga)
- cukrzyca
- choroby nowotworowe
- infekcje wirusowe
- zaburzenia hormonalne u kobiet
- zaburzenia i zmiany o.u.n.
Zaburzenia urojeniowe (zespoły schizofrenopodobne) mogą występować
m.in. w:
- nadczynność tarczycy
- niedoczynność tarczycy (myxoedema)
- toczeń rumieniowaty
- niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona)
- zwyrodnienie soczewkowo  wÄ…trobowe (choroba Wilsona)
- niedokrwistość złośliwa
- zaburzenia i zmiany o.u.n.
PRZYKA
ADY STANÓW NAGA
YCH W
PSYCHIATRII
1. OSTRY ZESPÓA
MANIAKALNY
2. NAPADY PANIKI
3. OSTRE POBUDZENIE PSYCHOTYCZNE
4. ZA
OŚLIWY ZESPÓA
PONEUROLEPTYCZNY
5. ZESPÓA
SEROTONINOWY
6. OSTRA KATATONIA
7. OSTRE ZATRUCIA
8. ZABURZENIA ÅšWIADOMOÅšCI
9. STANY DYSFORII
10. ALKOHOLOWY ZESPÓA
ABSTYNENCYJNY
11. ZAGROŻENIE SAMOBÓJSTWEM
OSTRY ZESPÓA
MANIAKALNY
" Dotyczy zwłaszcza manii z objawami psychotycznymi czyli omamami i urojeniami
(wielkościowe, odnoszące, erotyczne, prześladowcze).
" Postępowanie:
1. zastosowanie leku w formie iniekcji z grupy przeciwpsychotycznych (neuroleptyków
klasycznych lub II generacji), w drugiej kolejności lek anksjolityczny;
2. po uzyskaniu poprawy po leczeniu przeciwpsychotycznym lub uzyskaniu zgody
chorego na przyjmowanie leków doustnie, zastosować lek normotymiczny
(karbamazepina, lamotrygina, kw. walproinowy, węglan litu);
3. kontynuować leczenie wcześniej zastosowanym lekiem przeciwpsychotycznym,
możliwie w mniejszych dawkach przez 4-6 tygodni;
4. leczenie lekiem normotymicznym kontynuować możliwie długo zgodnie z zasadami
leczenia CHAD.
NAPADY PANIKI
" Jest silnym uczuciem lęku, występującym nagle, wyraz
nie ograniczonym w czasie,
nie związanym w sposób stały z określoną sytuacją lub przedmiotem ani wysiłkiem
fizycznym czy też zagrożeniem zewnętrznym, trwającym co najmniej kilka minut.
Objawy: wegetatywne, poczucie zagrożenia dla życia lub utraty kontroli nad sobą,
hiperwentylacja.
" Postępowanie:
1. NawiÄ…zanie kontaktu z chorym
2. Wywiad chorobowy
3. Ocena stanu fizycznego (RR, tętno, urazy, zatrucia, uszkodzenie mózgu, stan
somatyczny)
4. Diagnoza w tym diagnoza różnicowa (psychiatryczna i somatyczna)
5. Leczenie napadów paniki
LECZENIE: Przerwanie napadu paniki:
a) metody pozafarmakologiczne,
b) metody farmakologiczne (leki anksjolityczne)
2. Leczenie po ustÄ…pieniu napadu paniki.
NAPADY PANIKI - LECZENIE
" LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Podanie leków z grupy benzodwuazepin w kolejności: doustnie, przy braku
skuteczności w formie domięśniowej lub dożylnej.
Preferowane są szybko i krótko działające benzodwuazepiny
 benzodwuazepiny doustnie
1. Lorazepam (Lorafen) od 1 do 4 mg
2. Alprazolam (Afobam, Xanax, Neurol) od 0,25 do 10 mg
3. Diazepam (Relanium) od 5 do 10 mg
4. Clonazepam od 0,5 do 2 mg.
"  benzodwuazepiny dożylnie lub domięśniowo:
1. Lorazepam: 1-4 mg dożylnie lub domięśniowo
2. Diazepam: 10-20 mg dożylnie lub domięśniowo
Uwaga!
przy podawaniu dożylnym zachować ostrożność z uwagi na możliwość
wystąpienia zapaści krążeniowo-oddechowej.
OSTRE POBUDZENIE PSYCHOTYCZNE
Cechują go zachowania gwałtowne, agresywne, niespodziewane, stanowiące
zagrożenie dla pacjenta, otoczenia, w tym personelu medycznego. Warunkiem leczenia
tego zespołu jest zbadanie chorego.
" POST
POWANIE FARMAKOLOGICZNE
1. Weryfikacja i ewentualne zwiększenie dawki.
2. Doraz
ne zastosowanie leku uspokajającego w formie domięśniowej (np.
lorazepam, klorazepat, diazepam, hydroksyzyna).
3. Zmiana leczenia przeciwpsychotycznego na neuroleptyk o silniejszym działaniu
sedatywnym (olanzapina, haloperidol, ziprazidon).
4. Doraz
ne podanie neuroleptyku w postaci iniekcji domięśniowej. Podajemy w miarę
możliwości ten sam neuroleptyk, którym leczony jest chory.
5. U pacjentów nie leczonych neuroleptykami podajemy neuroleptyk silnie sedatywny
(haloperidol).
6. W przypadku pacjentów nie współpracujących podajemy neuroleptyki domięśniowo
7. U pacjentów z nawracającymi pobudzeniami należy rozważyć dołączenie do
neuroleptyku lek stabilizujący nastrój (kwas walproinowy, karbamazepina) lub
zmianÄ™ leku przeciwpsychotycznego na klozapinÄ™.
ZA
OŚLIWY ZESPÓA
NEUROLEPTYCZNY
" ZZN to ostra, zagrażająca życiu reakcja, która może wystąpić podczas stosowania
każdego neuroleptyku lub leku mającego działanie antydopaminergiczne
" Objawy kluczowe:
1. sztywność mięśniowa o charakterze  rury ołowianej lub  koła zębatego
2. wzrost temperatury ciaÅ‚a > 38ºC a nawet 40ºC
" Objawy dodatkowe przynajmniej dwa z następujących:
1. zlewne poty
2. zaburzenia połykania
3. drżenie mięśniowe
6. nietrzymanie moczu
7. zaburzenia świadomości (aż do śpiączki)
8. mutyzm
9. tachykardia >100/min.
10. podwyższone RR > 140/90
11. leukocytoza > 10.000
12. podwyższony poziom kinazy kreatyninowej (CPK)
ZA
OŚLIWY ZESPÓA
NEUROLEPTYCZNY
" Częstość występowania 0,2% chorych leczonych neuroleptykami; śmiertelność 5 do
20%. Objawy ZZN najczęściej występują w ciągu pierwszego tygodnia od
rozpoczęcia leczenia neuroleptykiem.
ZASADY POST
POWANIA
1. GENERALNA
Odstawienie leku (neuroleptyku) odpowiedzialnego za wywołanie ZZN
2. POST
POWANIE OBJAWOWE I PIEL
GNACJA
a) obniżenie temperatury
b) nawodnienie (płyny)
c) kontrola parametrów życiowych (RR. T)
d) tlenoterapia
e) profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna)
3. FARMAKOLOGICZNE
a) benzodwuazepiny  diazepam do 80 mig/d.; lorazepam do 6 mg/d.; klonazepam
do 5mg/d.
b) leki dopaminergiczne  bromokryptyna (Bromergon, Parlodel)
c) leki zmniejszające napięcie mięśniowe (baklofen)
d) przy braku skuteczności w/w EW (6-10) zabiegów
ZESPÓA
SEROTONINOWY
" ZS to powikłanie wywołane stosowaniem wysokich dawek lub
kombinacji leków wymagających aktywności serotoninergicznej
mózgu (np. leki z grup SSRJ  inhibitory zwrotnego wychwytu
serotoniny, inne przeciwdepresyjne, amfetamina, kokaina, extasy,
buspiron, sole litu, LSD, Bellergot, Coffecorn, MAO, a zwłaszcza
leczenie skojarzone np. MAO z TLPD i SSRI).
" KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:
A. stan psychiczny: zaburzenia świadomości, pobudzenie lękowe,
drażliwość, hipomania, euforia, dysforia, niepokój;
B. Neurologiczne: ataksja, brak koordynacji, drżenie, sztywność
mięśniowa, mioklonie, trząś (clonus), wygórowane (wzmożone)
odruchy, drgawki, zgrzytanie zębami;
C. objawy żołądkowo  jelitowe  mdłości, wymioty, biegunka;
D. objawy wegetatywne: nadciśnienie, niedociśnienie, tachykardia,
zaburzenia rytmu serca, poty, dreszcze, ślinotok, rozszerzenie
z
renic, hipertermia.
ZESPÓA
SEROTONINOWY-
POST
POWANIE
A. Odstawienie leku o działaniu serotoninoergicznym;
B. Monitorowanie czynności życiowych (RR  T);
C. Obniżenie temperatury;
D. Nawodnienie
E. Przy nadciśnieniu nifedypina (10 mg) lub propranolol;
F. W przypadku mioklonii  klonazepam
G. Zastosowanie preparatów antyserotoninoergicznych, np.
cyproheptadyna (Peritol) w dawce 4-8 mg co 4-8 godzin,
Chloropromazini 50 mg domięśniowo.
OSTRA ÅšMIERTELNA KATATONIA
" OSK występuje w następujących chorobach: schizofrenii, organicznych
uszkodzeniach mózgu, zaburzeniach metabolicznych, zatruciach alkoholem i
substancjami psychoaktywnymi, zaburzeniach afektywnych
" OBJAWY:
A. Prodromalne (zwiastunowe) to bezsenność, brak apetytu, chwiejność
emocjonalna, zmiany zachowania
B. Charakterystyczne objawy OSK:
- osłupienie lub podniecenie oraz szybkie i nieprzewidywalne przechodzenie z
jednego stanu w drugi;
- mutyzm,
- giętkość woskowa (katalepsja) , zastyganie,
- automatyczne posłuszeństwo, automatyzm nakazowy,
- negatywizm, objawy biernego oporu,
- objawy echowe (echopraksje, echolalie)
- przejawy stereotypii, perseweracje, werbigeracje,
- obecność objawów onejroidalnych,
- hipertermia.
OSTRA ÅšMIERTELNA KATATONIA -
POST
POWANIE
1. Badanie diagnostyczne  wykluczenie organicznych, odwracalnych
uwarunkowań OSK.
2. Postępowanie objawowe i pielęgnacyjne:
a. pielęgnacja odleżyn
b. obniżanie temperatury
c. nawadnianie i żywienie
d. kontrola parametrów życiowych
e. profilaktyka przeciwzakrzepowa
3. Farmakologiczne
a) odstawienie leków przeciwpsychotycznych
b) zastosowanie benzodwuazepin:
- diazepam do 30 mg/d
- lorazepam do 5 mg/d
- klonazepam do 3 mg/d
c) leki zmniejszające napięcie mięśniowe
d) zastosowanie EW
OSTRE ZATRUCIA
" Rodzaje ostrych zatruć psychiatrycznych:
1. Zatrucie alkoholem
2. Zatrucie opiatami
3. Zatrucie kanabinolami
4. Zatrucie środkami uspokajającymi i nasennymi
5. Zatrucie substancjami psychostymulujÄ…cymi (kokaina, amfetamina)
6. Zatrucie substancjami halucynogennymi
7. Zatrucie lekami przeciwdepresyjnymi
8. Zatrucie neuroleptykami
9. Zatrucie lekami stabilizującymi nastrój
ROZPOZNANIE
1. Podejrzenie OZ zachodzi w sytuacji ciężkiego, nagłego zachorowania
przebiegającego z zaburzeniami świadomości, bez uchwytnej przyczyny
lub przeszłości chorobowej.
2. Nie ma objawów swoistych tzn. charakterystycznych dla OZ. Dominują
zaburzenia świadomości, od stanów śpiączki do pobudzenia.
OSTRE ZATRUCIA POST
POWANIE
1. Zabezpieczenie funkcji życiowych (zapewnienie dostępu
żylnego, resuscytacja).
2. Przesłanie materiału do badań toksykologicznych (resztki
pokarmu, tabletki, zawartość żołądka).
3. Ograniczenie wchłaniania substancji toksycznej (wywołanie
wymiotów, płukanie żołądka, podanie węgla
aktywowanego).
4. Przyspieszenie eliminacji zażytych środków przez forsowną
diurezÄ™.
5. Leczenie za pomocÄ… odtrutek (nalokson przy zatruciu morfinÄ…).
6. Przeniesienie chorego do specjalistycznego oddziału (OIOM,
Toksykologia).
ZABURZENIA ÅšWIADOMOÅšCI
" Kryteria diagnostyczne
1. Przymglenia świadomości ze zmniejszeniem się możliwości
rozpoznawania otoczenia oraz ze zmniejszoną możliwością
do koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania uwagi;
2. Zaburzenia procesów poznawczych dotyczących pamięci,
orientacji, mowy (nie może to być wcześniejsze otępienie);
3. Zaburzenia psychoruchowe;
4. Zaburzenia rytmów biologicznych;
Nagły początek objawów i ich zmienność w ciągu doby.
ZABURZENIA ÅšWIADOMOÅšCI -
LECZENIE
" LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE I GENERACJI, HALOPERIDOL  lek z wyboru.
Sposób podania: doustnie, domięśniowo, dożylnie. Początkowo dawka 1-2
mg co 4 godziny. Przy przewlekłym występowaniu objawów dodatkowo
wlew ciągły haloperidolu 5-10 mg/doż. w ciągu godziny. Kontrola EKG.
Maksymalna dawka 20mg/dobÄ™
" LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI
Risperidon: dawka początkowa 0,25 0,5 mg a następnie 0,5 mg co 6
godzin.
Olanzapina: dawka poczÄ…tkowa 2,5 5 mg do dawki 10 mg/d.
Kwetiapina: dawka początkowa 25-50 mg, a następnie co 6 godzin do 200-
400 mg/d.
" BENZODWUAZEPINY  stosowane przy odstawieniu alkoholu, leków
uspokajajÄ…cych, w napadach padaczkowych.
Lorazepam: początkowo 0,25-0,5 mg doustnie, następnie 1-2 mg doustnie
lub dożylnie co 8 godzin.
Leczenie łączone: Haloperidol do 3 mg doż. + lorazepam 0,5-1 mg doż.
STANY DYSFORYCZNE I ZABURZENIA
KONTROLI IMPULSÓW
" Stany dysforyczne sa psychicznym lub fizycznym
uzewnętrznieniem negatywnych emocji takich jak
gniew, wściekłość, złość, a forma tej ekspresji ma
charakter agresji słownej i/lub ruchowej często
nieadekwatnej do sytuacji. Współistnieje upośledzenie
krytycyzmu i zdolności do samokontroli.
" Zaburzenia kontroli impulsów to niemożność
powstrzymania impulsu, popędu lub żądzy popełnienia
czynu, który jest szkodliwy dla nas samych lub innych.
Działania impulsywne cechuje nadmiernie szybka (bez
zastanowienia) odpowiedz
, oderwana od kontekstu
zewnętrznego i wewnętrznego. Jest to również cecha
osobowości.
ALKOHOLOWY ZESPÓA

ABSTYNENCYJNY
" LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Lekami z wyboru sÄ… benzodwuazepiny o profilu uspokajajÄ…cym,
przeciwmajaczeniowym, przeciwdrgawkowym i nasennych.
Stosowane najczęściej to:
- diazepam (Relanium)
- klorazepat (Tranxene, Cloranxene)
" LECZENIE FARMOAKOLOGICZNE c.d.
Dawkowanie benzodwuazepin:
1. 30-40 mg diazepam
2. metoda  nasycania podawanie kolejnych dawek przy pojawianiu
się objawów aż do 100 mg/d. diazepamu.
Uwaga! Interakcje z alkoholem (ośrodek oddechowy).
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
Wywiad (dokumentacja medyczna
Aktualny stan psychiczny:
" Orientacja autopsychiczna i allopsychiczna
" Nastrój i napęd psychoruchowy
" Zaburzenia spostrzegania (złudzenia, omamy)
" Zaburzenia myślenia (urojenia)
" Pamięć i uwaga
" Krytycyzm
" Myśli i tendencje samobójcze