Klinika Endokrynologii
Akademii Medycznej
W Białymstoku
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: Wiesław Zamirowski
Data urodzenia: 1962-05-06
Wiek lat: 45
Miejsce zamieszkania: 16-020 Czarna Wieś Kościelna ul.Piękna 8
Zawód wykonywany: praca fizyczna
Stan cywilny:kawaler
Data zgłoszenia się do Kliniki: 17-03-2008 r
Rozpoznanie: Cukrzyca typu LADA
Student: Sawicki Andrzej
- 1 -
BADANIE PODMIOTOWE
1. GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI
Pacjent lat 45 z ponad 3 letnim wywiadem cukrzycy typu LADA został przyjety do Kliniki z powodu niewyrównanej glikemii (ok. 200 mg%)
2. Początek i przebieg choroby
Pacjent miał ponad 3 lata temu wykrytą cukrzycę typu LADA. Zauważył znaczną utratę mase ciała 30 kg w ciągu 4 m-cy oraz polidypsję i poliurię.Od ponad 2,5 lat jest na insulinoterapii intensywnej (Gensulin N i gensulin R) Pacjent z powodu wykonywanej pracy nie prowadzi regularnej samokontroli i nie stosuje diety. Pacjent już był 3 krptnie hospitalizowany z powodu niewyrównanej glikemii Hba1c-9,4%
3.Dolegliwosci ze strony innych układów i narządów
Nie podaje
Stolec-regularnie, bez domieszek
Mocz- od 9 do 5 razy na dobe
Apetyt -dobry
Pragnienie- 1,5 l/24 h
4.Przebyte choroby
2005 r - borelioza
2007 r - nadciśnienie tetnicze
5.Używki
Pacjent pali od 20 lat 1 paczke dziennie.
Alkohol- okazyjnie
6.Wywiad socjalno - bytowy
Pracuje fizycznie.Warunki mieszkaniowe dobre.
7.Wywiad rodzinny
Mama- cukrzyca (tabletki)
Ojciec-
Siostra- zdrowa
8.Wywiad epidemiologiczny
Chory zgłasza występowanie w rodzinie chorób społecznych takich jak: cukrzyca. Nie zgłasza chorób nowotworowych i psychicznych.
Brak kontaktu z chorobami zakaźnymi.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
1.Stan ogólny
1.1.Ogólne wrażenie
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, pogodny, kontakt słowny zachowany. Ułożenie ciała dowolne.
1.2.Budowa ciała
Typ budowy prawidłowa.
1.3.Mięśnie
Stopień rozwoju dobry, napięcie prawidłowe. Drżenia, kurczów klonicznych nie stwierdza się.
1.4.Stan odżywienia
Stan odżywienia prawidłowy. Tkanka tłuszczowa rozmieszczona równomiernie. Wypełnienie policzków, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych, okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych równomierne, symetryczne.
1.5.Skóra i tkanka podskórna
Barwy cielistej. Wysypek skórnych, przebarwień nie stwierdza się. Owłosienie stosowne do płci i wieku. Wilgotność, ucieplenie, napięcie i elastyczność-prawidłowe i symetryczne. Nie stwierdza się krążenia obocznego, odleżyn, guzów, łuszczenia i nacieków. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Paznokcie prawidłowe.
1.6.Węzły chłonne
Węzły chłonne potyliczne, karkowe, podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, zgięcia łokciowego, pachwinowe- niewidoczne i niewyczuwalne.
1.7.Ogólna temperatura ciała
Waha się w zakresie temp 36.5 - 36,8˚C
Badanie szczegółowe
2.Głowa
2.1.Czaszka
Czaszka kształtna symetryczna, bez ubytków, blizn, guzów. Nie bolesna opukowo i uciskowo. Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Owłosienie głowy prawidłowe.
2.2.Twarz
Twarz symetryczna. Wyraz twarzy pogodny. Mimika prawidłowa. Sinicy nie stwierdza się. Punkty uciskowe w miejscach wyjścia gałązek nerwu V nie bolesne. Okolice zatok opukowo niebolesne.
A)Oczy
Aparat ochronny rozwinięty prawidłowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Szpary oczne symetryczne o prawidłowej szerokości. Spojówki różowe, wilgotne. Ruchomość i napięcie gałek ocznych właściwe. Zabarwienie białkówki i tęczówki prawidłowe. Oczopląsu, zeza, wytrzeszczu, wybroczyn, przekrwienia nie stwierdza się. Ujemne objawy: Stellwaga, Kochera, Graefego, Mobiusa. Źrenice okragłe, symetryczne, równe. Odruchy źrenicze: na światło, na nastawność, na zbieżność-prawidłowe.
B. Uszy
Małżowiny uszne średniej wielkości, symetryczne, prawidłowo zabarwione, bez znieksztalceń, zmian skórnych, guzków dnawych. Patologicznej wydzieliny, zasinienia, bolesności uciskowej skrawka i bolesności opukowej wyrostka sutkowatego nie stwierdza się. Słuch prawidłowy.
C. Nos
Kształt i barwa prawidłowe. Nos symetryczny, nie zauważalna ruchomość skrzydełek nosa przy oddychaniu. Przewody nosowe obustronnie drożne. Patologicznej wydzieliny i polipów nie stwierdza się.
D. Jama ustno-gardłowa
Czerwień wargowa prawidłowa, usta suche, niepopękane. Pleśniawek, wybroczyn, nie stwierdza się. Błona śluzowa warg i jamy ustnej wilgotna, różowa bez owrzodzeń, nadżerek, przebarwień. Brodawki językowe prawidłowo wykształcone. Podniebienie twarde prawidłowo wysklepione, wilgotne, różowe bez nalotów. Migdałki podniebienne nie powiększone, bez wydzieliny ropnej. Obrzmienia i nalotów nie stwierdza się. Gardło o różowej, gładkiej śluzówce, bez ropni,
owrzodzeń i nalotów. Ślinianki przyuszne, podjęzykowe, podżuchwowe nie powiększone i nie bolesne.
3. Szyja
Szyja symetryczna, średniej długości. Przebieg krtani i tchawicy prawidłowy. Zniekształceń, guzów, blizn i obrzęków nie stwierdza się. Węzły chłonne nie widoczne, nie wyczuwalne. Nie ma widocznego tętnienia w dołku jarzmowym. Tarczyca nie widoczna, nie powiększona, nie bolesna, o prawidłowej konsystencji i spoistości. Węzina o prawidłowej grubości i spoistości. Szmerów patologicznych nie stwierdza się. Objaw Olivera-Cardarellego ujemny. Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne. Podczas ruchów połykowych zachowanie tarczycy prawidłowe.
4.Klatka piersiowa
4.A. Badanie ogólne
4.1.Oglądanie
Klatka piersiowa symetryczna, normosteniczna o prawidłowej budowie, przestrzenie międzyżebrowe prawidłowo wypełnione. Wypełnienie dołków nadobojczykowych i podobojczykowych nadmierne. Obojczyki nie wystają. Kat mostkowy słabo zaznaczony. Łopatki symetryczne. Barki na tym samym poziomie po obu stronach. Łuki żebrowe symetryczne. Kąt nadbrzuszny prawie prosty. Nacieków, blizn, tętnień dodatkowych, krążenia obocznego nie stwierdza się. Gruczoły sutkowe dobrze wykształcone, symetryczne. Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.
4.2.Obmacywanie
Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Odmy podskórnej, bolesności uciskowej, tętnień nie stwierdza się.
4.B.Narząd oddychania
4.1.Oglądanie
Tor oddychania piersiowy. Oddech z częstością 22 razy na minutę. Brak niespecyficznych ruchów przepony. Oddechów patologicznych: Cheyne-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. W oddychaniu nie biorą udziału mięśnie oddechowe dodatkowe.
4.2.Obmacywanie
W symetrycznych miejscach klatki piersiowej drżenie piersiowe prawidłowe.
4.3.Opukiwanie
4.3.1.Opukiwanie orientacyjne
Odgłos opukowy jawny.
4.3.2.Opukiwanie szczegółowe
Odgłos opukowy jawny. Ze względu na nadmiernie rozwiniętą tkankę tłuszczową badanie utrudnione.
Dolne granice płuc:
PRAWE PŁUCO LINIA LEWE PŁUCO
V żebro przymostkowa IV żebro
VI żebro środkowo obojczykowa VI żebro
VII żebro pachowa środkowa VIII żebro
X żebro łopatkowa X żebro
XI żebro przykręgowa XI żebro
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc: dwa międzyżebrza we wszystkich liniach.
4.4.Osłuchiwanie
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu. Szmerów dodatkowych, tarcia opłucnej, trzeszczeń nie stwierdza się.
5. Układ krążenia
5.1. Oglądanie
Klatka piersiowa w okolicy serca bez zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne.
Niewidoczne tętnienie w dołku jarzmowym.
5.2. Obmacywanie
Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu, 2 centymetry ku środkowi
od linii środkowo - obojczykowej. Pokrywa się z opuszką środkowego palca i jest zgodne
z częstością skurczów serca i częstością tętna. Mruku kociego, tarcia opłucnej nie wyczuwa się.
5.3. Opukiwanie
Granice stłumienia względnego serca:
Górna: III międzyżebrze
Prawa: linia mostkowa prawa
Lewa: lewa linia środkowo - obojczykowa
Dolna: przechodzi w stłumienie wątrobowe (V międzyżebrze )
5.4. Osłuchiwanie
Czynność serca miarowa, częstość pracy serca 76/minutę. Tony serca średnio głośne. Akcentacja tonów prawidłowa.. Szmerów zewnątrzsercowych brak. Czynność serca zgodna z tętnem na tętnicach obwodowych.
6. Naczynia obwodowe
6.1. Tętnice
6.1.1. Oglądanie
Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne. Tętnienie w dołku jarzmowym niezauważalne.
6.1.2. Obmacywanie
Tętno wyczuwalne na tętnicach: skroniowych, szyjnych, ramiennych, łokciowych, promieniowych, pachwinowych, udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy. Tętno na tętnicach jednoimiennych zachowane, symetryczne, miarowe, dobrze wypełnione, napięte, ciśnienie tętnicze krwi: 135/115, chybkość prawidłowa, fale tętna zgodne z akcją serca i z uderzeniem koniuszkowym, częstość 76/minutę.
6.1.3. Osłuchiwanie
Nad tętnicą szyjną i podobojczykową słyszalny ton skurczowy i rozkurczowy. Nad pozostałymi tętnicami niesłyszalny. Tętno tętniczkowe na paznokciach, czole, źrenicach, języku- niezauważalne.
6.2. Żyły
6.2.1. Oglądanie
Rozszerzania żył, krążenia obocznego - nie stwierdza się. Tętno żylne niewidoczne.
6.2.2. Obmacywanie
Bolesności, zgrubień żył powierzchownych, tętna żylnego nie stwierdza się.
6.2.3. Osłuchiwanie
Szmery niesłyszalne.
7. Jama brzuszna
7.A. Badanie ogólne brzucha
7.1. Oglądanie
Brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziomem klatki piersiowej. Zniekształceń, przepuklin, guzów, „głowy meduzy” nie stwierdza się. Rozstępy w okolicach podbrzusza. Skora barwy cielistej, bez przebarwień. Pępek prawidłowo ułożony, wklęsły. Ruchy robaczkowe niewidoczne.
7.2. Obmacywanie
Brzuch miękki niebolesny. Przeczulicy, guzów, obrzęków nie stwierdza się. Chełbotanie prawdziwe i rzekome nie występuje. Objaw Szczetkina - Blumberga ujemny. Obrony mięśniowej brak.
7.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy. Wolnego płynu w jamie otrzewnowej i bolesności opukowej nie stwierdza się.
7.4. Osłuchiwanie
Perystaltyka jelit prawidłowa. Kruczenia w jelitach, tarcia otrzewnej nie stwierdza się.
7.B. Badanie szczegółowe brzucha
7.1. Wątroba
7.1.1. Oglądanie
Uwypuklenia w prawym podżebrzu, guzów, obrzmienia, zaczerwienienia, plam barwnikowych, przetok nie stwierdza się.
7.1.2. Obmacywanie
Przeczulicy i wzmożonego napięcia powłok brzusznych nie stwierdza się. Brzeg dolny nie wystaje spod łuku żebrowego. Wątroba niebolesna. Ruchomość oddechowa zachowana, ruchomości palpacyjnej nie ma. Tarcia otrzewnej w okolicy wątroby, tętnienia wątroby nie stwierdza się. Objaw Murphy'ego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego - ujemne.
7.1.3. Opukiwanie
Granice stłumienia wątrobowego:
Górna: odpowiada dolnej granicy płuca prawego (VI międzyżebrze)
Dolna: w linii pośrodkowej ciała - 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego.
W linii środkowo - obojczykowej - okolica łuku żebrowego prawego.
7.1.4. Osłuchiwanie
Tarcia otrzewnej nie stwierdza się.
7.2. Śledziona
7.2.1. Oglądanie
Wypuklenia lewego podżebrza , zmian zabarwienia skóry nie stwierdza się.
7.2.2. Obmacywanie
Śledziona niewyczuwalna, niebolesna.
7.2.3. Opukiwanie
Brzeg przednio - dolny nie przekracza łuku żebrowego. Granica górna w linii pachowej środkowej na wysokości IX żebra.
7.2.4. Osłuchiwanie
Tarcia śledzionowego nie stwierdza się.
7.3. Jelito grube i wyrostek robaczkowy
7.3.1. Oglądanie
Ruchów robaczkowych nie obserwuje się. Okolica niezmieniona.
7.3.2. Obmacywanie
Ze względu na namierne otłuszczenie ciała brzuch trudno macalny. Stawiania się jelit nie stwierdza się. Bolesności uciskowej nie ma. Okrężnicy wstępującej, poprzecznej, zstępującej, esicy nie wyczuwa się. Brak obrony mięśniowej i przeczulicy powłok brzusznych. Guzów, węzłów chłonnych nie wyczuwa się. Brak bolesności uciskowej w punkcie McBurneya, Munro, Clado.
7.3.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy.
7.3.4. Osłuchiwanie
Słyszalna perystaltyka. Kruczenie, tarcie otrzewnej niesłyszalne.
7.4. Żołądek
7.4.1. Oglądanie
Okolica żołądka niezmieniona. Zapadnięcia, guzów, rozszerzenia pni żylnych nie stwierdza się.
7.4.2. Obmacywanie
Bolesności, obrony mięśniowej, przeczulicy powłok brzusznych brak. Krzywizna większa
niewyczuwalna. Odźwiernik niewyczuwalny. Szmeru pluskającego i sztywnienia żołądka
nie stwierdza się. Guzów, przepuklin - brak.
7.4.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy.
7.4.4. Osłuchiwanie
Szmerów pluskających, tarcia otrzewnej nie stwierdza się.
7.5. Dwunastnica i jelito cienkie
7.5.1. Oglądanie
Nadmiernych ruchów robaczkowych nie stwierdza się. Brak guzów i blizn oraz krążenia obocznego.
7.5.2. Obmacywanie
Jelito cienkie i dwunastnica niewyczuwalne. Brak bolesności uciskowej.
7.5.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy stłumiony.
7.5.4. Osłuchiwanie
Kruczenia, tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Perystaltyka słyszalna, leniwa.
7.6. Trzustka
7.6.1. Oglądanie
Uwypukleń i guzów w okolicy trzustki nie stwierdza się. Zmian skórnych, obrzęków nie stwierdza się.
7.6.2. Obmacywanie
Brak bolesności uciskowej. Trzustka niewyczuwalna. Przeczulicy trzustki i guzów brak.
7.6.3. Opukiwanie
Odgłosu bębenkowego brak.
8. Badanie nerek i pęcherza moczowego
8.A. Badanie nerek
8.1. Oglądanie
Uwypukleń, obrzęków, guzów, zmian skórnych nie stwierdza się.
8.2. Obmacywanie
Nerki niewyczuwalne, obustronnie niebolesne.
Bolesności uciskowej brak. Objaw Goldflama ujemny.
8.3. Oklepywanie
Brak bolesności.
8.B. Badanie pęcherza moczowego
8.1. Oglądanie
Okolica pęcherza niezmieniona. Zmian skórnych, uwypukleń, obrzęków - brak.
8.2. Obmacywanie
Uwypukleń, guzów nie stwierdza się. Bolesności uciskowej brak.
8.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy stłumiony.
9. Badanie kończyn i kręgosłupa
9.A. Kręgosłup
9.1. Oglądanie
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa prawidłowe. Skolioz nie stwierdza się. Ruchomość bierna
i czynna zachowane, za wyjątkiem części szyjnej - ograniczony zakres ruchów.
9.2. Obmacywanie
Brak bolesności uciskowej . Napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe.
9.B. Kończyny
9.1. Oglądanie
Kształt i symetria kończyn dolnych i górnych obustronnie prawidłowa.
9.2. Obmacywanie
Bolesność uciskowa obecna na obu kończynach w obrębie stawów dłoni i stawów skokowych. Obrzęki w okolicach kostek i dłoni. Ucieplenie, wilgotność, napięcie i sprężystość skóry równomierne, symetryczne. Wyczuwalne tętnienie tętnicy ramiennej, łokciowej, promieniowej, pachwinowej, udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy.
9.3. Ruchomość stawów
Ruchomość czynna i bierna stawów barkowych zachowana, ograniczona w stawach łokciowych, nadgarstkowych i drobnych stawach dłoni (obrzęki, bolesność, niemożność zaciśnięcia dłoni w pięść). Ruchomość stawów biodrowych i kolanowych prawidłowa. Stawy skokowe bolesne, o ograniczonej ruchomości.
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
PROTEINOGRAM (02.04.2003.)
PARAMETR |
% |
G/dl |
Albuminy |
52,3 |
3,42 |
Alpha 1 i 2 |
4,2; 10,6 |
0,32; 0,8 |
Beta |
13,9 |
1,04 |
Gama |
19,0 |
1,43 |
TOTAL |
|
7,5 |
MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ
|
WIE |
JEDNO |
WBC |
5,94 |
10 3/cml |
RBC |
3,58 |
106/cml |
HGB% |
10,3 |
G/dl |
HCT |
31,9 |
% |
PLT |
297 |
10 3/cml |
Neut |
63,5 |
% |
Lymph |
26,5 |
% |
Mono |
4,90 |
% |
Eos |
3,50 |
% |
Baso |
0,20 |
% |
Luc |
1,40 |
% |
ENZYMY 03.04.2003.
Pp PARAMETR |
WIELKOŚĆ |
JE JEDNOSTKA |
Alat (GPT) |
27 (5-50) |
IU/l |
|
|
|
Aspat (GOT) |
22 (5-50) |
IU/l |
ISE.Na ISE.K |
146 (135-147) 4.16 (3.70-5.30) |
mmol/l mmol/l |
PROFIL MOCZU
03.04.2003
klarowny, żółty
pH 5,5
LEU, Glu, Bil, Ket Pro, Nit - ujemne ; SG 1.03
BADANIE IMMUNOSEROLOGICZNE
31.03.2003
Test Waalera-Rosego ujemny
ŻELAZO : 1.04.03. Fe 58 um/100ml
TIBIC 321 um/100ml
RTG kl. piersiowej (data badania:01.04.03.r ): Przepona i kąty wolne. Pola płucne bez świeżych zmian ogniskowych. Sylwetka serca o spłyconej talii.
RTG rąk i stóp (data badania 01.04.2003r.) : zaznaczona osteoporoza kości rąk i stóp torbielki zwyrodnieniowe i zapalne w obrębie kości rąk i stóp, nierówność zarysów głowy pierwszej kości śródstopia pr od str. bocznej - odczyn okostnowy, zwężenie szpar stawowych w obrębie nadgarstka. Skrócenie piątych paliczków dalszych palców rąk.
USG jamy brzusznej (data badania:02.04.03.r.): Wątroba o wzmożonej echogenności, zmiany stłuszczenioewo-zwyrodnieniowe. Pęcherzyk żółciowy 9cm w osi długiej zawiera kilka drobnych złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka widoczna fragmentarycznie. Nerki prawidłowe, położone typowo porównywalnej wielkości o równym obrysie bez cech poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych. Śledziona nie powiększona i jednorodna.
Konsultacja ginekologiczna (data badania:01.04.03.r.): We wzierniku tarcza szyjki macicy czysta, bad ginekolog macica i przydatki bz. Węzły chłonne pachowe niemacalne. Po wypisaniu pacjentki z kliniki w tut por konsult K, celem regulacji krwawień miesięcznych oraz dalszej diagnostyki narządu rodnego ( niepłodność od 12 lat)
Konsultacja okulistyczna (data badania:01.04.03.r): Angiopathia hypertonica ret. I. oc. utr. pierwszego stopnia.
Konsultacja laryngologiczna (data badania:01.04.03r.) nie stwierdzono ognisk stanu zapalnego
Konsultacja chirurg szczękowy (data badania:02.04.03.r): Pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony jamy ustnej i zębów Zdjęcie Rtg :szczęka wykazuje obecność zęba +7 (prawdopodobnie z naturalną miazgą). Wskazane jest wykonanie zdjęcia rtg około+7 .07.04.2003. - Bad rtg nie wykazuje zmian zęba +7 ząb nie reaguje na badanie żywotności nie ma wskazań bezwzglęnych do ekstrakcji, może stanowić potencjalne ognisko zakażenia
.
Gastroskopia (data badania 03.04.2003r.): przełyk, żołądek, dwunastnica endoskopowo bez zmian .
OBSERWACJA
02.04.2003r.
Stan ogólny-dobry, pacjentka pogodna.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 76/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-135/80
Temperatura ciała-36,50 C
Mocz i stolec w normie.
03.04.2003r.
Stan ogólny-dobry, pacjentka nieco zmęczona po bezsennej nocy.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 76/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-145/80
Temperatura ciała-36,6o C
Mocz i stolec w normie.
04.04.2003r.
Stan ogólny-dobry, pacjentka pogodna, uśmiechnięta.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 76/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-140/100
Temperatura ciała-36,50 C
Mocz i stolec w normie.
RÓŻNICOWANIE
RZS |
choroba zwyrodnieniowa stawów |
objawy występujące u pacjentki |
pierwsze objawy obserwuje się w 5 rzedziej w 3 dekadzie życia
początek burzliwy, z jednoczesnym stanem zapalnym w wielu stawach lub podstępny ze stopniowym zajmowaniem stawów
choroba zajmuje symetrycznie drobne stawy szczególnie rąk i stóp
obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych, międzypaliczkowych bliższych
sztywność poranna trwająca przynajmniej 1 godz utrzymująca się przynajmniej 6 tyg
obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej 6tyg
obrzęk niezwiązany z wykonywanym wysiłkiem
guzki reumatoidalne umiejscowione są w ścięgnach i pod skórą, szczególnie ponad wyprostnymi powierzchniami stawów
zmiany w rtg. osteoporoza, zmniejszenie szpar stawowych, geody
zmęczenie złe samopoczucie uczucie rozbicia w godzinach popołudniowych
bolesność uciskowa z czynnym zapaleniem
stany podgorączkowe
BADANIA DODATKOWE RÓŻNICOWANIE
przyspieszone OB
podwyższone CRP
test Waalera - Rosego (+)
niedobór żelaza
nieznaczna hipergammaglobulinemia i nadpłytkowość
|
choroba ma swój początek zazwyczaj po 60 roku życia; prawdopodobieństwo rośnie wraz z wiekem
początek stopniowy
choroba zajmuje stawy niesymetrycznie dotycz szczególnie dużych stawów tj. stawy biodrowe i kręgosłupa obrzęk stawów biodrowych, kolanowych, kręgosłupa, a w obrębie dłoni międzypaliczkowych dalszych
sztywność poranna nie występuje
obrzęk ograniczony do jednego stawu; mogą występować postacie wielostawowe
obrzęki występują po długotrwałym i silnym obciążeniu stawów
guzki Heberdena i Boucharda występują w stawach palców rąk, nie występują w obrębie kręgosłupa
typowe zmiany w rtg. zwężenie szpar stawowych (ale zawsze zachowane), torbiele podchrzęstne, osteofity na brzegach pow. stawowych
nie występuje
rzadko występująca bolesność uciskowa, bolesność podczas ruchów, ustępuje po odpoczynku
nie występują
przyspieszone OB
wzrost CRP
zawsze ujemny
|
pacjentka 34 letnia z 10 letnim wywiadem choroby
stopniowo nasilające się bóle i obrzęki
symetryczne zajęcie stawów rąk i stóp
obrzęk stawów nadgarstka śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych
sztywność poranna jednoimiennych stawów rąk i stóp utrzymuje się ok 3 godz
obrzęki stawów dłoni i stóp utrzymujący się powyżej 6tyg
obrzęki stawów rąk i stóp przewlekle występujące niezwiązane z wysiłkiem
guzki reumatoidalne nie występują
zmiany umiarkowane w rtg: zwężenie szpar stawowych, geody, osteoporoza kości rąk i stóp
uczucie zmęczenia przed wieczorem
uciskowa bolesność stawów obecna, niezależna od spoczynku/wysiłku
stany gorączkowe występują
OB:80/92
wzrost (41.8mg/dl) norma: 0 - 10
ujemny
58 ug/100ml norma:70-150
gamma globuliny-19.6 norma:8.4 - 18.3
|
EPIKRYZA
Pacjentka 34letnia z rozpoznanym od 10 lat RZS została przyjęta do kliniki 28.03.03. z powodu nasilenia bólów stawowych i obrzęków dłoni, stóp oraz przykurczu łokci od ok. 3 tyg. Pacjentka zgłasza sztywność poranną około 3h., ogólne zmęczenie zwłaszcza przed wieczorem, bóle w dołku sercowym, stosuje leczenie Sulfasalazyną, Encortonem (przerwane przed miesiącem) oraz z przerwami ( zła tolerancja leku ) MTX. Ponadto z przerwami stosowała leczenie ginekologiczne- bolesne nieregularne miesiączki, bezpłodność od 12 lat.. Badaniem przedmiotowym stwierdza się otyłość, która utrudnia szczegółowe obmacywanie i opukiwanie. Szyja o ograniczonej ruchomości. Klatka piersiowa niebolesna, na brzuchu rozstępy, bolesności uciskowej nie stwierdza się, wątroba, śledziona niemacalne. Okolice dłoni i stóp bolesne, obrzęknięte, z ograniczoną ruchomością, stawy łokciowe przykurczone. Podwyższone RR 145/90. Badania laboratoryjne wykazują niedobór żelaza, podwyższone wykładniki ostrej fazy zapalenia, nadpłytkowość, hiperfibrynogenemię, podwyższony poziom cholesterolu. Test na czynnik reumatoidalny ujemny. Zastosowano leczenie : Ketonal(2x1amp.im),Lanzul (1x30mg), SulfalazynaEN (2x2)oraz MTX, dwa wlewy Solu-Medrolu w dawce 1,0 dodatkowo fizykoterapię - 5 zabiegów. Wzrost RR obniżono Enarenalem. Wypisano w stanie ogólnym dobrym, ze złagodzeniem objawów zapalnych, z zaleceniami obniżenia masy ciała, kontroli w poradni ogólnej, konsultacji ginekologicznej w Poradni (celem leczenia bezpłodności).
Rp. MTX 2,5 mg 2-0-1 w środę
Acidum folicum 3x1 tabl w czwartek
Sulfasalazin 4mg 2tabl rano ; po 2 tyg zmniejszyć dawkę o ½ tabl.
Naklofen Duo 2x1tabl w razie bólu stawów
Lanzul 30 mg na noc
Enarenal 2x5mg