Mokry problem / 27 luty 2008
Patrycja Kozera

Basia stała się nieufna, gdy zaczęła się moczyć w nocy. Każde mokre prześcieradło Piotrka było dla jego ojca powodem do kar... Moczenie nocne to dla dzieci dramat, a dla ich rodziców - egzamin z dojrzałego rozwiązywania problemu całej rodziny. Jak go zdać, gdy dziecko znów budzi się w mokrej piżamie?

Moczenie to zaburzenie charakteryzujące się mimowolnym oddawaniem moczu podczas dnia i/lub w nocy, które nie jest spowodowane zaburzeniami neurologicznymi, napadami padaczkowymi lub nieprawidłowością budowy dróg moczowych. U dzieci, które nigdy nie nauczyły się kontroli nad wydalaniem moczu mówi się o moczeniu pierwotnym. U dzieci, które kontrolowały zwieracz przez 6 miesięcy, a następnie znowu zaczęły się moczyć, występuje natomiast moczenie wtórne, pojawiające się najczęściej w wieku 5-7 lat, a sporadycznie powyżej 11. roku życia. Moczenie może występować tylko w dzień lub tylko w nocy, a czasem przez całą dobę.
Moczenie mimowolne jest problemem około 7 procent chłopców i 3 proc. dziewczynek w wieku
5 lat, a wśród 10-latków występuje u 3 proc. chłopców i 2 proc. dziewczynek. Około 60-80 proc. dzieci z moczeniem dziennym moczy się również w nocy, a ok. 10-30 proc. dzieci z moczeniem nocnym moczy się również w dzień. Roy Meadow, profesor pediatrii w St. James's University Hospital w Leeds twierdzi, że moczy się aż 15 proc. pięciolatków. W okresie dojrzewania u 2-5 proc. młodzieży problem występuje nadal, a wśród dorosłych utrzymuje się u 1-3 proc. populacji. Dane szacunkowe opublikowane przez międzynarodową organizację zajmującą się zaburzeniami oddawania moczu u dzieci (International Children's Continence Society) podają liczbę ponad 100 milionów dzieci z moczeniem nocnym na świecie. Z raportu firmy SMG KRC analizującej problem moczenia nocnego w Polsce wynika, że w naszym kraju moczenie nocne występuje u około 300 tys. dzieci.

Złożone przyczyny

Basia ma 6 lat. Zaczęła się moczyć w nocy do łóżka rok temu. To właśnie wtedy urodziła się jej siostra Ola. I to właśnie wtedy Basia po raz pierwszy, bardzo niechętnie, poszła do przedszkola. Mama dziewczynki jest skupiona teraz na opiece nad młodszą córką, a ponieważ lekarz z przychodni zdrowia powiedział, że Basia z tego „wyrośnie”, problem moczenia się córki „rozwiązuje” doraźnie, zakładając jej na noc pampersa. Nauczycielka z „zerówki” twierdzi, że dziewczynka jest coraz bardziej zamknięta w sobie, niechętnie bawi się z innymi dziećmi. Często jest smutna i zamyślona.
Lekarze podkreślają, że moczenie nocne samo w sobie nie jest chorobą, lecz dość często występującym wśród dzieci objawem jakiegoś problemu natury emocjonalnej. Incydentalnie przydarza się wielu dzieciom, szczególnie podczas choroby. Lidia Popek, lekarz psychiatra i psychoterapeutka dzieci i młodzieży (przewodnicząca Sekcji Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), w podręczniku Psychiatria dzieci i młodzieży wskazuje, że zaburzenie to jest również uwarunkowane genetycznie. Badania epidemiologiczne wykazują bowiem, że w rodzinach, w których oboje rodzice moczyli się w dzieciństwie, ryzyko wystąpienia moczenia u dziecka wynosi aż 77 proc. Jeśli tylko jeden z rodziców miał ten problem, to ryzyko zmniejsza się do 43 proc.
Badania prowadzone w latach 80. w Skandynawii przez Torstena Tuve­mo ze Szpitala Uniwersyteckiego w Uppsali wykazały, że u pacjentów z tak zwanym pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym, czyli moczeniem tylko w nocy bez współistnienia innych schorzeń układu moczowego oraz bez dłuższej przerwy w moczeniu, stwierdza się w godzinach nocnych niedobór substancji o nazwie wazopresyna. Ten hormon jest uwalniany z tylnego płata przysadki do krwi w cyklu dobowym - w nocy następuje jego zwiększone uwalnianie. Zadaniem wazopresyny jest pobudzanie receptorów znajdujących się w nerkach i zwiększone wchłanianie wody z moczu. U dzieci, które nie mają kłopotów z moczeniem się, nerki produkują w nocy znacznie mniej moczu niż w ciągu dnia. Związane jest to właśnie ze zwiększonym wydzielaniem w czasie snu wazopresyny. Pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności może dzięki temu utrzymać gromadzący się mocz do rana. Natomiast dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym nie zagęszczają odpowiednio moczu i produkują nadmierną jego ilość, gdyż nie dochodzi do wzrostu wydzielania wazopresyny w godzinach nocnych. Obecnie można farmakologicznie zmniejszyć wydzielanie moczu.

Osiągnięcie pełnej i świadomej kontroli oddawania moczu nie u wszystkich dzieci przebiega w sposób prawidłowy. Jeżeli dochodzi do opóźnienia dojrzewania skomplikowanych mechanizmów regulujących czynność układu moczowego, dziecko nie jest w stanie kontrolować w pełni oddawania moczu. W efekcie nadczynności pęcherza moczowego dziecko nie potrafi zahamować spontanicznych skurczów ściany pęcherza, występujących okresowo podczas gromadzenia się moczu w pęcherzu. Mimowolne skurcze powodują występowanie gwałtownego, nagłego uczucia silnego parcia na pęcherz, doprowadzającego do oddania moczu. Aby nie dopuścić do zmoczenia bielizny, dziecko wypracowuje różnorodne sposoby mające na celu chwilowe wstrzymanie mimowolnego opróżnienia pęcherza. Najczęściej polega to na krzyżowaniu nóg, przywodzeniu ud, siadaniu. W ten sposób dziecko stara się „walczyć z pęcherzem”. Tego typu zachowanie dziecka określa się jako objaw „kucania”. Rodzice zwykle interpretują tego typu zachowanie dziecka jako lenistwo, a nawet posądzają je o złą wolę. W rzeczywistości jest tak, że pęcherz moczowy nie poddaje się w pełni świadomej kontroli. Dzieci takie oddają mocz w ciągu dnia częściej niż ich rówieśnicy i w konsekwencji mają zmniejszoną pojemność pęcherza moczowego, która nie zapewnia utrzymania do rana moczu wydzielanego przez nerki w nocy. Dzieci ze zmniejszoną pojemnością pęcherza moczą się przeważnie nad ranem.
Istnieje także hipoteza, że u części dzieci przyczyną moczenia jest zbyt głęboki sen, który uniemożliwia wybudzenie się w chwili wypełnienia pęcherza.
Moczenie częściej występuje w gru­pach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym, w dużych, prze­ludnionych rodzinach i u dzieci wychowywanych w domach dziecka i innych placówkach społecznych. Trudne warunki socjalne stają się często powodem zaburzeń psychicznych, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia moczenia mimowolnego. Dezorganizacja rodziny może również powodować brak konsekwencji w nauce kontrolowania czynności pęcherza.
Przyczyną moczenia pierwotnego są najczęściej zaniedbania wychowawcze i niezaspokojone potrzeby emocjonalne dziecka. Moczeniu mimowolnemu często towarzyszą zaburzenia psychiczne, najczęściej zaburzenia emocjonalne i zaburzenia zachowania. To one mogą być pierwotną przyczyną moczenia mimowolnego. Moczenie jest częstsze wśród dzieci narażonych na silne emocje i stresy. Niejednokrotnie zdarza się, że dziecko, które od miesięcy, a nawet od lat miało „suche” noce, zaczyna się moczyć po jakimś wydarzeniu, które naruszyło jego poczucie bezpieczeństwa: po przeprowadzce do nowego miasta, utracie kogoś bliskiego, pobycie w szpitalu, narodzinach braciszka lub siostrzyczki. Moczenie nocne może być sygnałem pojawienia się negatywnych uczuć u dziecka, np. zazdrości o nowo narodzonego brata lub siostrę.

Wstyd i poczucie winy

Piotruś zaczął się moczyć w nocy pół roku temu - opowiada psychologowi mama 8-letniego chłopca.
- Problem pojawił się, gdy poszedł do pierwszej klasy. Był wtedy zmęczony i osłabiony. Mąż jest lekarzem, więc Piotrek przeszedł stosowne badania i nie stwierdzono żadnej poważnej choroby. Jednak epizody moczenia się nie ustały, przeciwnie - nasilały się. Jestem bardzo zmartwiona, a mąż jest coraz bardziej wściekły. Złości się na syna, ośmiesza go. Jest bardzo wybuchowy i w zasadzie nieprzewidywalny w swoich reakcjach. Z jednej strony ma dobry kontakt z Piotrkiem, ale często też bez konkretnego powodu odrzuca go, niecierpliwi się, krzyczy. W listopadzie sprawił synowi solidne lanie „za to lanie w łóżko”, a ponieważ chłopiec nadal się moczy, przestał się do niego odzywać, albo kpi z niego.
Rodzice powinni pamiętać, że niezwykle rzadko zdarza się, by dziecko moczyło łóżko z premedytacją. Przeciwnie, zawsze bardzo wstydzi się tego, co zrobiło. Nie należy więc dziecka zawstydzać i karać, lecz raczej powinno się dodawać mu otuchy i wyrażać przekonanie, że niedługo sobie z tym problemem poradzi. Lekarze pediatrzy potwierdzają, że taka wspomagająca i dowartościowująca dziecko postawa rodziców przynosi bardzo dobre efekty. Ważna jest psychoedukacja rodziców i przekazanie im informacji o ich roli wobec dziecka zmagającego się z tym problemem. Wskazaniem do kontaktu z psychiatrą dziecięco-młodzieżowym są widoczne u dziecka problemy emocjonalne - jest smutne, nadpobudliwe, pojawiają się zaburzenia snu i problemy z jedzeniem. W takich przypadkach psychiatra stara się ustalić fizyczne i psychiczne podłoże tych problemów, bo właśnie fakt, że dziecko moczy się w nocy, wskazuje na ich istnienie.
Moczenie mimowolne może stać się przyczyną zaburzeń psychicznych, gdyż dzieci z tym problemem często mają poczucie winy wobec rodziców, stany depresyjne, lęk przed oceną ze strony środowiska. Unikają sytuacji wymagających nocowania poza domem lub zapraszania rówieśników do domu. Czują się często zakłopotane, zmieszane, upokorzone, poniżone, odmienne od rówieśników. Dlatego też częstość występowania zaburzeń psychicznych u dzieci moczących się jest 2-6 razy większa niż u innych ludzi. Utrzymujące się moczenie może u dziecka spowodować wtórne zaburzenia emocjonalne, być przyczyną nieprawidłowych kontaktów z rówieśnikami i konfliktów w rodzinie.
Jeśli rodzice wykazują zniecierpliwienie, gniewają się, karzą i zawsty­dzają dziecko oraz odwołują się do jego „dorosłości”, moczenie może się utrwalić i nabrać charakteru przewlekłego, z kilkakrotnym oddawaniem moczu w ciągu nocy. Nie należy podejmować prób pertraktowania z dzieckiem czy próśb typu: „postaraj się”, „weź się w garść”. Nieskuteczne jest też wysadzanie dziecka w nocy. Można natomiast podarować dziecku talizman „pilnujący” żeby nie siusiało w nocy, który musi potrzymać przed snem.
U dzieci starszych, u których utrzy­muje się nadal moczenie, testy psy­chologiczne wykazują stopniowe pogarszanie samooceny, izolację, trudności w nawiązywaniu kontaktów. Im dziecko starsze, tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie wtórnych zaburzeń emocjonalnych spowodowanych utrzymującym się moczeniem. U dzieci tych stwierdza się nadmierną nerwowość, trudności z koncentracją, gorszy kontakt z rówieśnikami. Często w takich sytuacjach moczenie nocne jest traktowane jako zaburzenie na tle psychogennym. W rzeczywistości jest odwrotnie: zaburzenia emocjonalne należy tutaj traktować jako skutek moczenia, a nie przyczynę. Świadczy o tym najlepiej fakt, że u dziecka, u którego udało się opanować moczenie, najczęściej ustępują wszelkie problemy natury emocjonalnej.

Metody terapii

Dziecko powinno być chwalone za każdą „suchą noc”, a nie krytykowane czy karane za każde zmoczenie się. Można zastosować w tym celu tabelę czy dzienniczek nocy „suchych” i „mokrych” i zaznaczanie samodzielnie przez dziecko pogodnym symbolem (np. gwiazdką, słoneczkiem) wszystkich nocy suchych. Zaznaczenie suchej nocy powinno być w szczególny sposób zauważane przez rodziców. Nie jest wskazane natomiast nagradzanie dziecka w sposób materialny.
Pieluchy lub plastikowe pieluchomajtki u dzieci powyżej 4. roku życia nie powinny być stosowane. Takie postępowanie hamuje motywację i powoduje, że dziecko nie wstaje w nocy, nawet gdy poczuje potrzebę oddania moczu - bo jest zabezpieczone. Lepiej założyć dziecku pod piżamę dodatkowo luźną bawełnianą bieliznę (nawet dwie pary majtek); wchłonie ona większość moczu i „oszczędzi” prześcieradło. W pomieszczeniu, gdzie znajduje się materac lub tapczan nasiąknięty moczem, pojawia się nieprzyjemny zapach, dlatego należy podkładać pod prześcieradło nieprzemakalną folię, dającą się łatwo umyć. Dziecko powinno wiedzieć, co zrobić z mokrą piżamą i mokrym prześcieradłem. Rano rodzice muszą dopilnować, aby dokładnie się umyło. Rówieśnicy w szkole nie powinni czuć od dziecka zapachu moczu. Nie wolno karać dziecka spaniem w nieświeżej pościeli lub piżamie.
Za najbardziej skuteczną metodę behawioralną uważa się tzw. budzik śródnocny. Dziecko wstaje w nocy, kiedy zadzwoni budzik, ma wtedy oddać mocz lub, w razie potrzeby, zmienić piżamę i pościel na swoim łóżku. Skuteczność tej meto­dy kształtuje się na poziomie 50-100 proc. Zalecane jest stosowanie trzech rodzajów ćwiczeń. W dzień dziecko ma uczyć się oddawania moczu z przerwami (najlepiej dwiema), ćwicząc przy tym mięśnie zwieraczy. Drugim ćwiczeniem jest przetrzymywanie moczu raz dziennie. Dziecko musi usiąść i skupić się na jak najdłuższym trzymaniu moczu. Trzecim ćwiczeniem jest uciskanie pęcherza przed pójściem spać. Kiedy dziecko leży na plecach, rodzic ręką około 10 razy uciska na pęcherz, a dziecko ma w tym czasie udawać, że siusia. Ćwiczenia powinny być prowadzone w nastroju zabawy.
Jeżeli metoda nie przynosi rezultatów, dołącza się do niej leczenie farmakologiczne. Przed snem podaje się dezmopresynę w postaci tabletki lub aerozolu do nosa. Jest to syntetyczna, działająca do 10 godzin forma wazopresyny - hormonu antydiuretycznego produkowanego przez przysadkę, który poprawia zwrotne wchłanianie wody z moczu w kanalikach nerkowych, a tym samym zmniejsza ilość moczu. Innym lekiem stosowanym w leczeniu moczenia jest przeciwdepresyjna imipramina, spłycająca głębokie fazy snu. Stosuje się też leki uspokajające (np. luminal) i homeopatyczne.
W zależności od stopnia zaburzenia systemu rodzinnego i roli, jaką w nim odgrywają objawy występujące u dziecka, zalecane jest poradnictwo lub terapia rodzinna. Często rodzice traktują moczenie nocne jako objaw konfliktów w rodzinie i sami nie zgłaszają tego problemu, uważając go za coś wstydliwego dla całej rodziny. Dlatego ukrywają moczenie u ich dziecka, nawet w trakcie rozmowy z lekarzem. W niektórych przypadkach konieczne jest odseparowanie dziecka od domu i przeprowadzenie leczenia szpitalnego lub sanatoryjnego, z zastosowaniem psychoterapii w połączeniu z regularnym codziennym budzeniem dziecka dwie godziny po zaśnięciu, w celu wyrobienia właściwych odruchów budzenia się na sygnały przepełnionego pęcherza. Zalecane jest też stosowanie alarmów brzęczykowych - aparatów z metalową podkładką pod prześcieradło i dzwonkiem, który budzi dziecko już przy minimalnym zmoczeniu i wymaga od niego wstania z łóżka w celu wyłączenia alarmu i udania się do toalety. O sukcesie można mówić, gdy dziecko prześpi dwa tygodnie bez epizodu zmoczenia się.

---