, dnia
(imię i nazwisko)
(adres)
(telefon)
		Urząd Stanu Cywilnego
WNIOSEK o wydanie zaświadczenia o wpisach dokonanych w akcie stanu cywilnego lub o ich braku, o tym, że księgi stanu cywilnego zaginęły lub uległy zniszczeniu
Proszę o wydanie zaświadczenia o braku wpisu w księgach - braku księgi stanu cywilnego
			podpis wnioskującego

---