, dnia

(imię i nazwisko, nazwa firmy)

(dokładny adres)

(nr dow. osobistego, PESEL, REGON)

Wniosek

Proszę o wydanie nowych znaków legalizacyjnych (nalepki na przednią szybę) na*):

samochód osobowy

ciężarowy

motocykl

przyczepę

ciągnik rolniczy

marki

nr rejestracyjny

Dotychczas posiadane

znaki legalizacyjne*

nalepka na przednią szybę*

(przyczyna zniszczenia)

Oświadczenie to składam zgodnie ze stanem faktycznym, o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. (o składaniu fałszywych zeznań).

(podpis)

znaki legalizacyjne*

nalepka na przednią szybę*

Nr

dnia

*) zaznaczyć odpowiednią opcję

(podpis)

(data)

(podpis i pieczęć)

---