ANALGEZJA I SEDACJA W ODDZIALE RATUNKOWYM:

Ból - „nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź też jedynie opisywanej w kategoriach takiego uszkodzenia”.

Bezpieczeństwo - każda metoda leczenia bólu musi być stosowana we właściwy sposób, a jej efekt nie może nieść zagrożenia dla pacjenta.

Szybkość działania - środki przeciwbólowe powinny szybko przynieść ukojenie bólu.

Łatwość zastosowania - metody leczenia bólu muszą być dostosowane do umiejętności personelu i wyposażenia oddziału.

Cechy dobrego leku p/bólowego:

• Skuteczność w usuwaniu bólu

• Szybkie wystąpienie działania

• Bezpieczeństwo stosowania (siła zależna od dawki, minimalny wpływ na krążenie i oddychanie)

• Możliwość odwrócenia działania (antagoniści)

• Brak bólu przy podawaniu

Agoniści receptorów opiatowych:

• Opiaty i opioidy - zajmują czołowe miejsce spośród leków stosowanych w celu zniesienia bólu o średnim i dużym nasileniu.

• Efekt zniesienia bólu wywierają poprzez wiązanie się ze specyficznymi receptorami w mózgu i rdzeniu przedłużonym.

Działanie leków opioidowych:

1. Ośrodkowy układ nerwowy:

• Analgezja

• Sedacja

• Euforia

• Nudności i wymioty

• Zwężenie źrenic

• Depresja oddechowa

Zwolnienie częstości oddechów

1. Układ oddechowy:

• Działanie p/kaszlowe

• Kurcz oskrzeli u pacjentów podatnych

1. Układ krążenia:

• Rozszerzenie żył obwodowych

• Bradykardia w wyniku pobudzenia nerwu błędnego

1. Przewód pokarmowy:

• Zmniejszenie perystaltyki, powodujące:

• Zaparcie

• Opóźnienie opróżniania żołądka (skurcz zwieraczy)

1. Układ moczowy:

• Zwiększenie napięcia zwieraczy i zatrzymanie moczu

1. Skóra:

• Świąd

1. Układ wydzielania wewnętrznego:

• Uwalnianie ADH i katecholamin

• ADH - hormon antydiuretyczny, wazopresyna

Czyści agoniści receptorów opiatowych:

1. Morfina skuteczna w:

• Bólach trzewnych

• Ostrych bólach pourazowych

• Bólu i stanie lękowym w przebiegu zawału mięśnia sercowego

• Niewydolności lewokomorowej serca

C.A.R.O.

1. Fentanyl - syntetyczny opioid

• 100 razy silniejszy od morfiny

• Bardzo szybki początek i krótki czas działania, silna depresja układu oddechowego

• Wywołuje słabą sedację i nie działa euforyzująco

1. Petydyna (Dolargan)

• 10 razy słabsza od morfiny

• Bezpośrednio depresyjnie wpływa na kurczliwość serca

• Może przyspieszać rytm serca

• Słabiej od morfiny podnosi ciśnienie w drogach żółciowych

1. Matadyn

• syntetyczny opioid o sile morfiny i znacznie dłuższym czasie działania

A.R.O.

1. Tramadol (tramal)

• Syntetyczny agonista receptorów opiatowych

• Inne mechanizmy działania (efekt p/bólowy) (hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu hamowania bólu na poziomie rdzenia

• Działanie: uspokajające, p/kaszlowe, nie wywołuje zaparć, minimalnie wpływa na układ krążenia

Częściowi A.R.O.

1. Syntetyczne opioidy, mniejsze ryzyko wywołania depresji oddychania

2. Butofranol - podnosi opór naczyń

3. Buprenorfina:

• Działa szybko po podaniu podjęzykowym (= dożylnemu)

• Największa wada - skutków przedawkowania, w tym też depresji

1. Nalokson (NARCAN)

• Antagonista wszystkich receptorów opioidowych, odwracający działania wszystkich agonistów na poziomie OUN

Niesteroidowe leki p/zapalne:

• Działają p/bólowo, p/gorączkowo, p/zapalnie

• Nie wywołują sedacji, uzależnienia ani tolerancji

• Nie powodują depresji oddychania

• Nie wpływają na funkcje pęcherza moczowego i jelit

• Hamują syntezę prostaglandyn przez blokowanie enzymu cyklooksygenazy (syntetazy prostaglandynowej)

• Działają p/bólowo na poziomie obwodowym i centralnym poprzez zmniejszenie dopływu informacji nocyceptywnej do rdzenia kręgowego

• Efekty uboczne - związane z zahamowaniem syntezy prostaglandyn

• Zmniejszenie agregacji płytek krwi, które może nasilać krwawienie

• Uszkodzenie śluzówki żołądka z powstaniem owrzodzeń i krwawień

• Kurcz oskrzeli, zwłaszcza u osób z alergią lub atopią

• Spadek przepływu nerkowego (niewydolność nerek)

Cyklooksygenaza:

1. konstytutywna COX-1:

• odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerek

1. indywidualna COX-2:

• odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia

N.L.P.Z.

• Preparaty:

• Kwas acetylosalicylowy (aspiryna, polopiryna, acard, upsarin)

• Ketoprofen (ketanol, profenid, fastum)

• Naproksen [pochodna kwasu propionowego] (naproksen, apo-naproksen, aleve)

• Metamizol [pochodna pirazolonu] (pyralgin)

• Ibuprofen - pochodna kwasu propionowego (ibuprofen, ibuprom, nurofen, advil)

• Diklofenak - pochodna kwasu aminofenylooctowego (diclac, apo-diclo, cataflam, dicloberl)

• Kwas mefenamowy (mefacit)

Paracetamol:

• Aktywny metabolit fenacetyna

• Działa p/bólowo, p/gorączkowo, bez komponenty p/zapalnej

• Działanie p/gorączkowe i p/bólowe - wynik hamowania prostaglandyn w OUN poprzez blokowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego

• Nie uszkadza błony śluzowej żołądka

• Nie hamuje agregacji płytek krwi i krzepnięcia

Ketamina:

• Anestetyk, służący do wywołania tzw. Anestezji dysocjacyjnej, jest to rodzaj stanu kataleptycznego, w którym pacjent traci kontakt z otoczeniem i towarzyszy temu znaczna analgezja.

• P/bólowy

• Nie powoduje depresji oddychania, rozszerza oskrzela, przyspiesza rytm serca, podnosi ciśnienie tętnicze.

• Zwiększa przepływ wieńcowy i mózgowy

• Wzmaga wydzielanie gruczołów ślinowych i śluzowych

• Można podawać iv 5-12 mg/kg

• Nie wolno stosować w przypadku:

• Choroby wieńcowej

• Stenozy aortalnej lub mitralnej

• Nadczynność tarczycy

• Pęknięcia macicy

• Epilepsji

• Guza chronochłonnego

• Urazu gałki ocznej

• Wypadania pępowiny

• Schorzeń psychicznych

Podtlenek azotu:

• Stosowany w mieszaninie 1:1 z tlenem (entonox) do autuanalgezji

• Działanie uboczne: właściwości teratogenne, szkodliwy wpływ na szpik

• Przeciwwskazania:

• Odma płucna, Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Choroba dekompresyjna

• Uraz głowy, zaburzenia świadomości

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SEDACJA: farmakologiczne uspokojenie pacjenta

• Metody sedacji:

1. Płytka sedacja (analgosedacja):

• Polega na silnym uspokojeniu pacjenta z zachowaniem odruchów (np. kaszlu) i kontaktu słownego.

1. Głęboka sedacja:

• Wyłączenie świadomości chorego i zniesienie odruchów obronnych, często ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych.

• Zastosowanie - intubacja dotchawicza, kardiowersja elektryczna.

1. Dysocjacyjna:

• Stan, w którym pacjent znajduje się otrzymujący małe dawki ketaminy, które zapewniają (droga iv)

1. Szybkie uspokojenie, czyli szybka trankwilizacja:

• Polega na skutecznym, dokonanym w krótkim czasie, farmakologicznym uspokojeniu silnie pobudzonego lub agresywnego, wręcz niebezpiecznego pacjenta.

• Podstawowe leki: benzodwuazepiny i neuroleptyki - leki p/psychotyczne.

Leki stosowane w sedacji:

1. Benzodwuazepiny - działanie:

• P/lękowe, uspokajające, nasenne

• P/drgawkowe

• Zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych

• Wywołują niepamięć

• Nie powodują analgezji

1. Benzodwuazepiny:

• Diazepam (relanium) - ma najdłuższy czas działania T ½ wynosi 30-56 godz., najsłabszy z tej grupy działa amnestycznie.

• Lorazepam - średnio długo działający T ½ wynosi 9-19 godz.

• Midazolam - najkrótszy czas działania T ½ wynosi 1,5-2,5 godz.

1. Barbiturany:

• Przydatne do wprowadzania do znieczulenia ogólnego bądź sedacji bardzo niespokojnych pacjentów, którzy nie reagują, bądź reagują opacznie na standardowe dawki BDA.

• Bezwzględne p/wskazane: Porfiria, zawał mięśnia sercowego, napad dychawicy oskrzelowej

• Np. lek - Tiopental

1. Etiomidat (hypnomidat) - pochodna imidazolu o krótkotrwałym działaniu nasennym.

• Główna zaleta: minimalny wpływ na układ krążenia.

• Zastosowanie: wprowadzenie do głębokiej sedacji przed kardiowersją lub intubacją dotchawiczą.

1. Ketamina:

1. Neuroleptyki:

• Są to leki p/psychotyczne zwane też „dużymi trankwilizatorami”, ich zadaniem jest znoszenie nasilenia objawów psychozy przebiegającej często z dużym pobudzeniem.

• 3 grupy:

• Słabo działające: chlorpromazyna (fenactil), promazyna (ppromazin)

• O średniej sile działania: perazyna (pernazyna)

• Silnie działające: haloperidol, perfenazyna (tribafon)

5

---