, dnia
(imię i nazwisko, nazwa)
(adres)
(telefon)
				Burmistrz
Wniosek o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu gruntów w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego
Proszę o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego działek o numerach ewidencyjnych:
położonych w:
w celu
					podpis wnioskującego

Informacja:
1.	O zaświadczenie może wystąpić osoba fizyczna i osoba prawna.
2.	Pobiera się opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł. za wniosek, 0,50 zł. za każdy załącznik oraz 11,00 zł. za zaświadczenie.
	Nie podlegają opłacie skarbowej wnioski i załączniki w sprawach budownictwa mieszkaniowego. Zwalnia się od opłaty skarbowej jednostki budżetowe.
3.	Pobiera się opłatę administracyjną za wyrys i wypis z planu zagospodarowania przestrzennego w wysokości 8,00 zł. za stronę wyrysu, 4,00 zł. za stronę wypisu.
4.	Termin wydania zaświadczenia do 7 dni.

---