I. Ostra niewydolność wątroby: etiologia i patomechanizm śmierci

1. Definicja i przyczyny:

1. Objawy niewydolności występują gdy utracone zostało 80-90% zdolności funkcjonalnej wątroby. Ostre rozległe uszkodzenie wątroby wiąże się z jej masywną martwicą, której przyczynami są np:

• piorunujące wirusowe zapalenie wątroby

• zatrucie muchomorem sromotnikowym

• zatrucie czterochlorkiem węgla

• zatrucie fosforem białym

1. Rzadko przyczyną niewydolności wątroby są schorzenia przebiegające z uszkodzeniem funkcji tego narządu, ale bez martwicy hepatocytów:

• zesp. Reye'a

• ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

• zatrucie tetracyklinami

1. O.n.w. może być również spowodowana wstrząsem i wówczas stanowi jeden z elementów niedomogi wielonarządowej.

2. Objawy niewydolności wątroby(ostrej i przewlekłej):

1. Hipoalbuminemia=>obrzęki

2. Koagulopatia(niedobór czynników II, VII ,IX ,X)

3. Encefalopatia wątrobowa=> otępienie, śpiączka, zaburzenia neurologiczne, śmierć (hiperammonemia powoduje nieprawidłową neurotransmisję)

4. Odór wątrobowy

5. Hiperestrogenizm( raczej przy przewlekłej niewydolności-domniemany czynnik rumienia dłoni i pajączków naczyniowych, u mężczyzn hipogonadyzm i ginekomastia)

6. Zespół wątrobowo-nerkowy(ostra niewydolność nerek w przebiegu ciężkich chorób wątroby spowodowana prawdopodobnie spadkiem perfuzji nerek)

7. Wzrost AspAT iAlAT

8. Upośledzenie metabolizmu bilirubiny(głównie hiperbilirubinemia związana)

9. Wytłuszczone następstwa niewydolności wątroby mogą prowadzić do śmierci.

10. Żółtaczka, śpiączka, zaburzenia krzepnięcia są najważnieszymi objawami o.n.w.

3. Charakterystyka ogólna niewydolność wątroby:

1. zmniejszone wytwarzanie białek przez wątrobę

2. zmniejszenie wytwarzania fosfolipidów, cholesterolu, kwasów żółciowych

3. zmniejszenie syntezy lipoprotein lub ich nieprawidłowa proporcja

4. nieprawidłowa przemiana glikogenu, najczęściej z hipoglikemią

5. nieprawidłowa przemiana i wydzielanie bilirubiny

6. niedostateczna inaktywacja aldosteronu i estrogenów

7. niedostateczna inaktywacja związków toksycznych

8. niedostateczne przekształcanie amoniaku w mocznik

Zależnie od sytuacji komórka nie wykonuje jednej lub wielu czynności.

4. Patomoechanizm

1. Hipoalbuminemia=>wodobrzusze=>utrudnienie oddychania

2. Wodobrzusze=> wzrasta opór przepływu krwi przez naczynia trzewne

3. Wodobrzusze=> uciśnięcie tętnic nerkowych=> spadek GFR

4. Wodobrzusze=> upośledzone wchłanianie w jelicie

5. Zaburzenia krzepnięcia=>skaza krwotoczna, zagrożenie krwotokiem

6. Gromadzący się amoniak,merkaptany, kwasy tłuszczowe=> śpiączka wątrobowa

7. Przewlekłe krwawienia i skrócenie okresu życia krwinek=> niedokrwistość

8. Zaburzenie przemiany węglowodanów(uszkodzone ponad 80% wątroby)=> hipoglikemia=>śmierć

II. Wymień i usystematyzuj morfologicznie zmiany patologiczne wątroby, powstające w odpowiedzi na czynnik uszkadzający

1. W odpowiedzi na czynnik uszkadzający obserwuje się kilka typów zmian morfologicznych, tj. stłuszczenie, zastój żółci, martwicę hepatocytów, włóknienie oraz spichrzanie nieprawidłowych substancji

2. Stłuszczenie jest najczęściej spowodowane prze stres metaboliczny (niedotlenienie, cukrzyca), toksyny (najczęściej alkohol), w zespole Reye'a oraz w ciąży

3. Zastój żółci dzieli się na wewnątrzwątrobowy i zewnątrzwątrobowy. Zewnątrzwątrobowy zastój żółci spowodowany jest zamknięciem dróg żółciowych poza wątrobą

4. Istnieje 6 różnych typów martwicy hepatocytów: śmierć pojedynczych hepatocytów na drodze apoptozy, martwica drobnoogniskowa, martwica strefowa, martwica „kęs po kęsie” oraz martwica pomostowa oraz martwica rozległa (masywna)

5. W procesie włóknienia wątroby źródłem kolagenu są przekształcone komórki Ito.

III. Martwica wątroby: podział, rokowanie i przykłady

1. Martwica wątroby dzieli się na skrzepową i rozpływną (Stach_Sk_0003).

2. Dystrybucja strefowa martwicy:

1. Martwica centralna (niedokrwienie (wstrząs) oraz zatrucia, np. paracetamolem);

2. Martwica strefy pośredniej (bywa opisywana w żółtej febrze);

3. Martwica strefy obwodowej (w rzucawce porodowej);

Rokowania nie ma w materiałach

IV. Przewlekłe zapalenie wątroby: definicja, morfologia i topografia nacieku zapalnego w obrazie mikroskopu świetlnego (dość prawdopodobne pytanie)

1. Przewlekłe zapalenie wątroby jest to stan zapalny tego narządu, który trwa, co najmniej 6 miesięcy (Stach_Sk_0009).

2. Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów PZW dzieli się na:

1. Zapalenie minimalne - skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików

2. Zapalenie przewlekłe przetrwałe - głównie limfocytarne nacieki występujące w poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej. W przestrzeniach wrotnych pomnożenie włókien kolagenowych. Na terenie zrazików skąpe nacieki zapalne towarzyszące sporadycznym martwicom hepatocytów

3. Zapalenie przewlekłe zrazikowe - przewaga zmian zapalnych na terenie zrazików. Rozsiane martwice hepatocytów z limfocytarnymi naciekami. W przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne umiarkowane a blaszki graniczne zachowane

4. Zapalenie przewlekłe aktywne - agresywne - PZWA - obraz „martwicy kęskowej” - wychodzenie limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowanie przylegających hepatocytów, które ulegają martwicy. Zmiany takie mogą być różnie nasilone. Na terenie zrazików różnie nasilone martwice hepatocytów od rozsianych pojedynczych aż do martwicy zlewającej się pomiędzy sąsiednimi przestrzeniami wrotnymi lub przestrzeniami wrotnymi a żyłami centralnymi. Zaburzenie architektoniki zrazikowej. Rozwijające się włóknienie w ślad za postępującymi zmianami zapalno - martwiczymi aż do utworzenia mostków włóknistych (tzw. zmiany pomostowe)

V. Hepatitis chronica: zejścia i powikłania

1. Zejścia: utrata hepatocytów, włóknienie (zaburza prawidłową budowę zrazikową), odrost hepatocytów.

2. Powikłania: marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy.

VI. WZW: definicja oraz morfologia zmian zrazikowych w obrazie mikroskopu świetlnego

1. WZW jest to zapalenie wątroby spowodowane wirusami hepatotropowymi

2. Zmiany:

1. Obrzmienie hepatocytów. Wiele z nich ulega apoptozie i przybiera postać ciałek kwasochłonnych Councilmana.

2. Ogniskowy naciek wątroby przez komórki limfoidalne, który towarzyszy martwicy hepatocytów.

3. Zwiększona liczba komórek limfoidalnych w przestrzeniach wrotno - zółciowych.

4. Rozchwiany układ zrazików spowodowany odrostem hepatocytów.

5. Może być widoczny niewielki zastój żółci.

6. Może rozwinąć się martwica pomostowa między żyłami środkowymi (ostre zapalnie wątroby o ciężkim przebiegu).

VII. WZW: zejścia i powikłania

1. Ostre: Zejścia: martwica hepatocytów => może doprowadzić do zgonu, odrost hepatocytów i wyzdrowienie, włóknienie.

2. Ostre: Powikłania: przejście w postać przewlekłą.

3. Przewlekłe (jak w pytaniu 8).

VIII. WZW: epidemiologia, etiologia, obraz histologiczny, zejścia i powikłania

1. Epidemiologia/ Etiologia:

WZW wywołują: wirusy zapalenia wątroby typu A i E (przenoszone drogą pokarmową) oraz B, C, D i G (przenoszone głównie drogą pozajelitową). (Zapalenie wątroby może być również wywołane przez niektóre wirusy niehepatotropowe) (St_Lo_Sk_0009). Ludzie, wybierzcie sobie coś z tego szajsu:

1. HAV: zakażenie na drodze pokarmowej przez produkty zanieczyszczone kałem zawierającym wirusy. Niewielkie epidemie w przedszkolach, szkołach i innych instytucjach. Do zakażenia może dojść w czasie kąpieli w wodzie zanieczyszczonej ściekami lub po spożyciu skorupiaków pochodzących z takich wód. Okres wylęgania 2 - 4 tygodnie.

2. HBV: zakaźne cząstki wirusa przenoszone są przez krew, spermę i ślinę. Do infekcji dochodzi w trakcie bliskich kontaktów fizycznych przez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe dlatego HBV można uznać za STD. Zakażenia potransfuzyjne są obecnie rzadko spotykane. Zakażenia częste wśród narkomanów. Możliwy jest model wertykalny przenoszenia wirusa z matki na dziecko (St_Lo_Sk_0010). Okres wylęgania 6 - 8 tygodni.

3. HDV: może wywołać chorobę tylko przy współistniejącej infekcji WZW typu B. Infekcje częste wśród narkomanów i osób dializowanych.

4. HCV: Szczególnie w potransfuzyjnym zapaleniu wątroby. 90% potransfuzyjnych zapaleń wątroby (Stach_Sk_0008). Okres wylęgania ok. 2 miesiące.

5. HEV: Szczególnie często w zanieczyszczonej wodzie. Okres wylęgania ok. 1 miesiąca. Infekcje występują głównie u młodych i ludzi w średnim wieku. Rzadki w Polsce. Charakterystyczną cechą infekcji jest wysoka śmiertelność (20%) zakażonych ciężarnych kobiet.

IX. Etapy alkoholowej choroby wątroby

1. Stłuszczenie wątroby

Stwierdzone jest w przewlekłym alkoholizmie, powodującym coraz większa akumulację lipidów w hepatocytach. Histologicznie stłuszczenie grubokropelkowe. Początkowo w centralnej części zrazików, później mogące objąć całe zraziki. Wątroba powiększona, żółta, tłusta, krucha. Stopniowy przybytek ilości włókien kolagenowych zwłaszcza wokół żył centralnych. Stłuszczenie jest stanem odwracalnym po odstawieniu alkoholu.

2. Ostre alkoholowe zapalenie wątroby

Stwierdzane bywa nawet po jednorazowym wypiciu dużej ilości alkoholu, zwykle po okresach nasilenia przewlekłego spożywania. Choroba rozwija się w ciągu kilku tygodni. Szybko pojawiają się objawy marskości(wodobrzusze, żółtaczka, cechy żylaków przełyku). Morfologicznie cechuje się zmaianami zwyrodnieniowymi hepatocytów (wodniczkowe i stłuszczenie) oraz występowaniem ciałek Mallory'ego, martwicy hepatocytów, nacieków z neutrofili, włóknieniem.

3. Marskość alkoholowa

Końcowa, nieodwracalna postać choroby alkoholowej wątroby. Może powstawać wolno lub rozwijać się szybko. Wątroba mała, brązowa, powierzchnia pokryta drobnymi guzkami regeneracyjnymi, pomiędzy nimi widoczne szerokie pasma tkanki łącznej. Z czasem może dochodzić do powiększenia guzków regeneracyjnych.

X. Patomechanizmy zgonu w alkoholowej chorobie wątroby

Patomechanizmy śmierci takie jakie w marskości wątroby oraz ostrej niewydolności wątroby bo alkohol to Twój wróg

XI. Alkoholowe zapalenie wątroby: epidemiologia, objawy i rokowanie, patomechanizm zgonu

1. Objawy: może być bezobjawowe ale zwykle towarzyszą mu niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, hepatomegalia i podwyższenie enzymów wątrobowych. Choroba rozwija się szybko (kilka tygodni). Pacjenci z reguły trafiają do szpitala z objawami klinicznymi marskości wątroby (wodobrzusze, żółtaczka, cechy żylaków przełyku).

2. Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia narządu oraz od abstynencji. Jeżeli pacjent nie przerwie picia alkoholu to istnieje duże ryzyko przewlekania się zapalenia i szybkiego rozwoju marskości. Niekiedy przebiega gwałtownie jako hepatitis fluminans (wow!) i wówczas śmiertelność wśród objawów niewydolności wątroby dochodzi do 35%. Marskość rozwija się u 25 do 30% chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby.

XII. Wymień patomechanizmy polekowego uszkodzenia wątroby

1. Bezpośrednie toksyczne działanie substancji chemicznych na struktury wątroby

2. Pośrednie toksyczne działanie.

1. Konwersja ksenobiotyków do aktywnych toksyn.

2. Odpowiedź immunologiczna wywołana pojawieniem się nowych związków immunogennych, np. po połączeniu się lekarstwa z białkiem komórkowym).

3. Stłuszczenie, tworzenie ziarniniaków, ostre zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, zastój żółci, zamknięcie żył środkowych, nowotwory, martwica.

XIII. Żółtaczka a cholestaza, różnice, definicyjne i patomechanizm

1. Cholestaza - stan zastoju żółci, spowodowany zaburzeniem funkcji wydzielniczej hepatocytów albo zwężeniem dróg żółciowych (St_Lo_Sk_0020).

2. Żółtaczka jest objawem zaburzeń przemiany i wydzielania bilirubiny. O żółtaczce mówi się, gdy stężenie bilirubiny we krwi wyniesie ponad 0,5mg% (Kru_Sk_0006).

3. Żółtaczka jest to objaw kliniczny będący wyrazem hiperbilirubinemii, polegający na zażółceniu skóry, błon śluzowych i twardówek (KOKON 433). Ta definicja jest chyba lepsza.

XIV. Podział żółtaczek według kryterium patomechanizmu powstania

1. Żółtaczka na tle nadmiernej podaży bilrubiny niezwiązanej

1. Żółtaczka hemolityczna:

• Nieprawidłowa budowa lub skład enzymatyczny erytrocytów (dziedziczna sferocytoza, owalocytoza, niedobór enzymów glikolizy.

• Hemoglobinopatie (talasemia, niedokrwistość sierpowata)

• Przeciwciała przeciw erytrocytom,

• Czynniki biologiczne nieimmunologiczne (jad węzy, żmiji, owadów, pająków, toksyny bakteryjne, malaria)

• Hemolizyny chemiczne, leki

• Hipersplenizm

• DIC

2. Żółtaczka niehemolityczna:

• „shunt bilirubinemia” (tworzenie nadmiernej ilości bilirubiny z ominięciem zasadniczego typu przemiany.

2. Żółtaczka na tle zaburzeń wydzielania przez hepatocyty bilirubiny związanej (zastój żółci jest jedynym zaburzeniem czynności wątroby)

1. Zespół Dubina i Johnsona, Rotora i inne genetycznie uwarunkowane zespoły

2. Na tle środków cieniujących w cholecystografii i rifampicyny

3. Na tle działania leków powodujących zastój żółci w kanalikach żółciowych.

4. Żółtaczki związane z ciążą

5. Niewydolność serca (żółtaczka sercowa).

6. Zakażenie (żółtaczka septyczna).

3. Żółtaczka na tle zaburzeń wydzielania przez hepatocyty bilirubiny związanej (zastój żółci jest jednym z zaburzeń czynności wątroby)

1. Wirusowe zapalenia wątroby

2. Polekowe zapalenie wątroby

3. Olbrzymiokomórkowe zapalnie wątroby

4. Toksyczne, dietetyczne i metaboliczne uszkodzenia wątroby

5. Marskości nieżółciowe

6. Po zabiegach chirurgicznych

7. Niewydolność serca (żołtaczka sercowa)

8. Żółtaczka septyczna

4. Żółtaczka na tle utrudnienia odpływu przez wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe

1. Niedrożność wrodzona

2. Marskość żółciowa pierwotna

3. Choroby rozplemowe z nacieczeniem dróg bramnożółciowych

4. Choroba Caroliego

5. Pasożyty wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

6. Pierwotne i przerzutowe nowotwory wątroby

7. Pierwotne zapalanie przewodów żółciowych ze stwardnieniem

8. Mukowiscydoza

5. Żółtaczka na tle utrudnienia odpływu przez zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe

1. Niedrożność wrodzona

2. Rak naciekający lub zamykający przewody

3. Kamica

4. Pasożyty

5. Cholangitis sclerosans

6. Zbliznowacenie pooperacyjne, pourazowe, po wygojonym owrzodzeniu

7. Obrzmienie węzłów chłonnych wnęki

8. Polip zapalny, brodawczak lub rak przewodu, wgłobienie przewodu pęcherzykowego do żółciowego wspólnego i inne rzadkie przyczyny

XV. Co to jest cholestaza? Podaj diagnostykę i znaczenie rokownicze w chorobach wątroby

1. Definicja:

Stan zastoju żółci, spowodowany zaburzeniem funkcji wydzielniczej hepatocytów albo zwężeniem dróg żółciowych.

2. Cechy cholestazy laboratoryjne:

1. Podwyższone stężenie bilirubiny, głównie związanej.

2. Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej, GGTP, LAP.

3. Spadek urobilinogenu w moczu.

3. Znaczenie rokownicze cholestazy - ???

XVI. Cholestaza: etiologia i patomechanizm

1. Etiologia cholestazy zewnątrzwątrobowej:

1. Zatkanie dróg żółciowych przez złóg albo skrzep krwi.

2. Nowotworowe zwężenie dróg żółciowych (neo pęcherzyka i dróg żółciowych, brodawki Vatera).

3. Nienowotworowe zwężenie dróg żółciowych (pooperacyjne, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych)

4. Choroby trzustki (neo, guzy zapalne, torbiele, przewlekłe zapalenie).

5. Choroby dwunastnicy (uchyłki, choroba Crohna, neo).

6. Ucisk lub naciek na drogi żółciowe z zewnątrz (węzły chłonne powiększone w przebiegu chorób infekcyjnych i neo, guzy innych narządów).

2. Etiologia cholestazy wewnątrzwątrobowej:

1. Zaburzenie formowania i wydzielania żółci albo przeszkody w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych (ostre zapalenie watroby, niezapalne choroby wątroby, np. marskość żółciowa, neo, leki, np. chlorpromazyna, substancje toksyczne, np. alkohol).

3. Cholestaza metaboliczna:

Jest wywołana zaburzeniami metabolicznymi wewnątrzzrazikowymi i obejmuje choroby o nieznanej etiologii (np. cholestaza ciężarnych, rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa, cholestaza w niektórych chorobach zakaźnych).

XVII. Histoklinika ostrego zapalenia trzustki

1. Definicja:

O.z.t jest zapalną chorobą trzustki, spowodowaną przez wewnątrztrzustkowe uczynnienie enzymów trzustkowych i samostrawienie miąższu.

2. Główne czynniki etiologiczne:

1. choroby dróg żółciowych

2. alkoholizm( z reguły po wielu latach nałogu)

3. 10% stanowią inne przyczyny:

• nowotwory

• pasożyty

• ciała obce

• pancreas divisum

• pancreas annulare

• leki: azatiopryna, merkaptopuryna, tetracykliny, metronidazol, furosemid, sulfonamidy, ranitydyna, acetaminofen, erytromycyna

• urazy

• hiperlipoproteinemia

• hiperkalcemia

• infekcje takie jak świnka, wzw t.A i B, cytomegalia, mononukleoza, HIV, mykobakteriozy, leptospirozy,

• ostre niedokrwienie trzustki( wstrząs, zapalenie naczyń w toczniu trzewnym, guzkowe zap. tętnic)

• 10% idiopatycznie

3. Klinicznie:

1. ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców

2. nudności, wymioty

3. mogą występować objawy otrzewnowe

4. rzadko objawy Cullena i Grey-Turnera

5. spadek ciśnienia i tachykardia w cięższych przypadkach

4. Laboratoryjnie:

1. leukocytoza

2. podwyższony hematokryt

3. hiperglikemia

4. hipoalbuminemia

5. nieprawidłowe testy wątrobowe

6. wzrost amylazy po 12h ,utrzymuje się 48-72h

7. wzrost lipazy utrzymuje się do 7-10 dnia

8. Wzrost CRP w surowicy

9. w cięższych przypadkach również hipokalcemia

10. 25% ma ciężki przebieg z powikłaniami, otyłość pogarsza rokowanie

5. Powikłania:

1. w ciągu pierwszego tygodnia może wystąpić niewydolność wielonarządowa

2. zapaść sercowo-naczyniowa( bo krwotoki, wysięki do przestrzeni zaotrzewnowej, zawał m. sercowego)

3. powikłania płucne( hipoksemia ,niedodma, płyn w opłucnej a nawet ciężka niewydolność oddechowa ARDS

4. niewydolność nerek( bo spadek ciśnienia i martwica cewek

5. 40-60% wtórna infekcja zmienionego martwiczo miąższu(zwykle bakterie gram(-))

6. powikłania późne-po 2 tygodniu choroby( torbiele rzekome, ropnie, krwawienie z wrzodów żołądka, encefalopatia trzustkowa, retinopatia, przetoki trzustkowo-okrężnicze, pęknięcie śledziony)

6. Morfologia:

1. ogniskowa martwica enzymatyczna tkanki tłuszczowej(Balser) śródtrzustkowej i okołotrzustkowej a nawet podskórnej

2. w postaci martwiczo-krwotocznej makroskopowo trzustka jest pstra, pola ciemnoczerwonych wylewów krwawych przemieszane z szarożółtawymi obszarami martwicy tkanki tłuszczowej(Balser)

7. Mikroskopowo:

1. w ostrym śródmiąższowym zapaleniu( jest to lżejsza postać zapalenia) zmiany ograniczone do obrzęku zrębu gruczołu i ogniskowej martwicy tk. tłuszczowej

2. w postaci martwiczo-krwotocznej zmiany martwicze zrazików, przewodów i wysepek Langerhansa

• krwotoki( bo uszkodzenie naczyń przez elastazę)

• rozległe ogniska martwicy tk. tłuszczowej =>nacieki neutrofili a następnie piankowatych makrofagów i limfocytów

• wczesnym zjawiskiem jest odkładanie soli wapnia w obszarach martwicy

XVIII. Patomechanizm zgonu w ostrym zapaleniu trzustki

Patrz powikłania i wymyśl coś

XIX. Kamica pęcherzyka żółciowego: czynniki ryzyka i powikłania

1. Czynniki ryzyka tzw. 5 P ,czyli 4F

A. Dla kamieni cholesterolowych:

• płeć 2 x częściej u kobiet

• wiek (często po 40stym roku życia)

• hiperestrogenizm

• otyłość, gwałtowne odchudzanie, zażywanie clofibratu

• zastój żółci w pęcherzyku neurogenny lub hormonalny

• czynniki dziedziczne

• spadek zawartości kw. żółciowych w żółci spowodowany nadmierną utratą w chorobie Crohna lub chorobie włóknisto-torbielowatej trzustki

B. Dla kamieni barwnikowych:

• zespoły hemolityczne(zwiększona produkcja bilirubiny)

• zakażenia dróg żółciowych bakteriami rozkładającymi glukuronian bilirubiny

• częściej występują również w marskości wątroby i po resekcji jelita krętego

Choroba dość powszechna- ok.10-20% dorosłych

2. Powikłania:

Najważniejsze powikłania w następstwie zatkania przewodu pęcherzykowego lub żółciowego wspólnego:

1. wodniak

2. ropniak pęcherzyka żółciowego

3. cholestaza i żółtaczka mechaniczna

4. rzadko przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza

5. sprzyja także ropnym zakażeniom wstępującym nawet z tworzeniem się żółciopochodnych ropni wątroby

6. ostre zapalenie pęcherzyka

7. przewlekłe zapalenie( jest również czynnikiem sprzyjającym powstaniu samej kamicy)

8. przewlekły stan zapalny z kamicą jest uważany za stan przedrakowy=> ryzyko raka

XX. Kamica pęcherzyka żółciowego: powikłania i zejścia z uwzględnieniem obrazu histologicznego

1. Powikłania:

A. Wodniak

Żółć zostaje wchłonięta, a prawidłowy nabłonek zmienia się w nabłonek wydzielający śluz. Pęcherzyk wypełnia się klarownym śluzem. Błona śluzowa gładka ,ściana scieńczała.

B. Cholestaza

Obraz morfologiczny zależy od nasilenia, długości trwania i poziomu bloku w przepływie żółci. W wyłącznie wątrobowokomórkowej cholestazie krople barwnika w cytoplazmie hepatocytów, czasem zwyrodniene wodniczkowe lub pierzaste. W przypadkach zwężenia dróg żółciowych oprócz zmian w hepatocytach czopy żółci w poszerzonych kanalikach żółciowych, brązowe ziarnistości w komórkach Browicza - Kupffera, odczynowa proliferacja drobnych przewodzików żółciowych. Przedłużająca się cholestaza prowadzi do destrukcji miąższu z powstawaniem tzw. jeziorek żółciowych. Następnie włóknienie rozpoczynające się w przestrzeniach wrotnych stopniowo rozprzestrzeniające się i fragmentujące miąższ aż do marskości żółciowej.

C. Ostre zap. pęcherzyka

Histologicznie cechy ostrego zapalenia z ogniskowymi owrzodzeniami błony śluzowej. Ściana obrzękła i przekrwiona z wysiękiem początkowo surowiczo-krwistym ,następnie ropnym. Na błonie surowiczej wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny. W ścianie zakrzepica drobnych naczyń=>ogniskowa martwica z owrzodzeniami błony śluzowej. Wtórne zakażenie najczęściej bakteriami jelitowymi może prowadzić do wypełnienia pęcherzyka ropą( ropniak)

D. Przewlekłe zapalenie

Pogrubienie, przerost błony mięśniowej, , zwłóknienie ściany, różnie nasilony przewlekły naciek zapalny w błonie śluzowej i podśluzowej. Wpuklenia błony śluzowej w głąb ściany tworzą drobne torbielowate przestrzenie zwane zatokami Aschoffa-Rokitansky'ego .Wtórnie może dojść do zwapnienia ściany pęcherzyka(pęcherzyk porcelanowy) oraz rozwoju wodniaka.

E. Można by opisywać również raka:

• najczęściej u kobiet w 7. dekadzie życia

• postać naciekająca(częściej) lub egzofityczna

• najczęściej w dnie lub szyjce pęcherzyka

• nacieka przez ciągłość przylegające fragmenty wątroby oraz przewód pęcherzykowy i inne drogi żółciowe

• daje przerzuty do węzłów chłonnych i wątroby oraz rozsiewa się w jamie otrzewnej

• zwykle jest to gruczolakorak podobny do innych gruczolakoraków przewodu pokarmowego

• rzadko rak gruczołowo-płaskonabłonkowy lub płaskonabłonkowy

• rokowanie niepomyślne, co wynika ze skrytego rozwoju maskowanego zwykle kamicą

2. Zejścia: ???

XXI. Definicja i patomechanizm marskości wątroby

1. Definicja:

A. Rrozlana przebudowa architektoniki tego narządu z powstaniem guzków z hepatocytów, które oddzielone są pasmami tkanki łącznej włóknistej ,bogatej we włókna kolagenowe. Towarzyszy temu zaburzenie architektoniki naczyniowej. Marskość jest nieodwracalna i stanowi końcowe stadium wielu procesów chorobowych.

B. Dr Jóźwicki twierdzi że marskość to izolacja hepatocyta od krwi. I tyle!!!

2. Patomechanizm:

Długotrwałe niszczenie hepatocytów z towarzyszącym włóknieniem, które stymulowane jest przez czynniki uwalniane z komórek zapalnych, komórek Borowicza-Kupffera oraz hepatocytów. Komórki zapalne stanowią element procesu chorobowego lub pojawiają się w odpowiedzi na martwicę hepatocytów.

Za produkcję kolagenu odpowiadają komórki wywodzące się z komórek Ito. Fragmentacja miąższu i wytworzenie guzków, następnie odrost hepatocytów i powiększenie guzków( które powoduje zaburzenie przepływu krwi przez wątrobę)

XXII. Omów patomechanizm powstania w przebiegu marskości wątroby nadciśnienia wrotnego.

Tkanka łączna dzieli miąższ wątroby(fragmentacja) następuje odrost hepatocytów i tworzą się guzki, które powiększają się i uciskają żyły podzrazikowe (bo te są najbardziej podatne)=> utrudnienie przepływu i wzrost ciśnienia w żyle wrotnej

XXIII. Marskość wątroby: patomechanizm żółtaczki, niedokrwistości i wrzodów żołądka

1. Żółtaczka

1. nadmierny rozpad erytrocytów(hipersplenizm)

2. zaburzenie wychwytu bilirubiny na biegunie naczyniowy (większa część krwi omija aktywny miąższ).

3. marskości może towarzyszyć utrudnienie odpływu żółci

2. Niedokrwistość.

Nadciśnienie wrotne zwiększa ciśnienie w żyle śledzionowej- następuje przekrwienie i powiększenie śledziony. Hipersplenizm staje się przyczyną niedokrwistości hemolitycznej. bo krwawienia z przewodu pokarmowego(wrzody)

3. Wrzody ( ץسط٦فخ ڛځٶڜڍ ڰۉڱۍ۶ ۺۼ ♥ ﮚﯔ ﮯﮱﭼ ﺉﮘﮖ ﺤﺧﺜﺸﺪﻁ ﺼﻢﻊﻐﻓ ﯞﯜﻄﺈ)

Tu jest wszystko napisane, wystarczy przetłumaczyć!

XXIV. Rokowanie w marskości wątroby i patomechanizm śmierci

Śmierć może być spowodowana postępującą niewydolnością wątroby, powikłaniem nadciśnienia wrotnego( krwotoki z żylaków przełyku), i powstaniem raka wątrobowokomórkowego.

Marskość doprowadza do śmierci i uważa się że jest procesem nieodwracalnym lub odwracalnym tylko w małym stopniu.

Rokowanie jest złe: nieleczona nieuchronnie prowadzi do zgonu, spośród chorych z wyrównaną marskością wątroby każdego roku 10 przechodzi w stan niewyrównania. Rokowanie zależy od utrzymywania się czynników etiologicznych marskości.

XXV. Żylaki przełyku w marskości wątroby: patomechanizm powstania i powikłania

W marskiej wątrobie krew częściowo omija aktywny miąższ i szuka drogi odpływu do niskociśnieniowych żył systemowych, układu żyły głównej górnej i dolnej.

Nadciśnienie wrotne=> przecieki między krążeniem wrotnym a systemowym=> rozszerzenie naczyń żylnych okolicy wpustowo-przełykowe. Mogą być przyczyną masywnych krwotoków=> śmierć z utraty krwi

XXVI. Histoklinika hepatocelularnego raka wątroby

1. Charakterystyka ogólna:

1. 90% przypadków raków pierwotnych wątroby

2. na świecie jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych( zwłaszcza Afryka, Azja)

3. częściej u mężczyzn

4. częściej w starszym wieku (6.-7. dekada)

5. częściej u osób zarażonych HBV!!! (u nosicieli 200 razy częściej i w młodszym wieku)

2. Powstaniu raka sprzyjają również:

1. przewlekła infekcja HCV

2. nadmierne spożywanie alkoholu

3. marskość

4. aflatoksyny w pożywieniu

5. nitrozaminy

6. długotrwałe stosowanie przez kobiety hormonalnych środków antykoncepcyjnych

3. Często pierwszym objawem jest szybko rozwijające się wodobrzusze. Oprócz tego stany podgorączkowe, ból, utrata masy ciała.

U chorych wykrywa się alfa-fetoproteinę w surowicy krwi.

4. Makroskopowo:

1. 3 postacie: guzowata, rozległy naciek, rozsiane liczne drobne guzki

2. barwa zielonkawo-szarawa

3. miękki ,bo przeważnie mało zrębu

4. widoczne są liczne wylewy krwawe( mogą być źródłem śmiertelnego krwotoku do jamy otrzewnej)

5. łatwo wnika do wewnątrzwątrobowych rozgałęzień żyły wrotnej

5. Mikroskopowo:

1. w dobrze i średnio zróżnicowanych guzach komórki neo przypominają hepatocyty i układają się w beleczki lub zraziki

2. w nisko zróżnicowanych są pleomorficzne, dziwaczne , olbrzymie lub też dobrze zróżnicowane

3. w cytoplazmie komórek wyżej zróżnicowanych można czasem stwierdzić żółć, glikogen, lipidy oraz kwasochłonne ciałka wtrętowe

4. typ włóknisto-blaszkowy występuje najczęściej u młodychdorosłych(kobiet) i rokuje lepiej; pojedynczy twardy guz, poprzedzielany włóknistymi pasmami, zbudowany z dużych wielokształtnych komórek ułożonych w małe gniazda lub sznury porozdzielane równolegle przebiegającymi pasmami kolagenowymi

Poza ostatnim typem rokowanie jest złe( przeżycie-kilka miesięcy)

XXVII. Wymień trzy najczęstsze nowotwory wątroby, z uwzględnieniem wieku dziecięcego i dorosłego

1. Haemangioma(naczyniak krwionośny jamisty)

2. Ca. hepatocellulare (dorośli zwykle starsi)

3. Hepatoblastoma u dzieci

XXVIII. Epidemiologia, obraz kliniczny i histologiczny oraz rokowanie: w raku wątrobowokomórkowym i w hepatoblastoma

1. Hepatoblastoma:

1. rzadki, złośliwy

2. nowotwór wieku dziecięcego( zwykle przed 2 rokiem życia)

3. zwykle pojedyncze o gładkich lub policyklicznych obrysach,

4. średnicy 5-20cm

5. na przekroju guzki poprzedzielane pasmami tkanki łącznej

6. komórki przypominają komórki wątroby zarodkowej a wśród nich znajdują się pola tkanki przypominającej chrzęstną ,osteoidną i mięśniową porzeczne prążkowaną( elementy mezenchymalne)

7. 2 typy: nabłonkowy zbudowany z małych wielobocznych płodowych komórek lub mniejszych embrionalnych komórek tworzących zraziki, cewki lub brodawkowate struktury

Typ mieszany: oprócz elementu nabłonkowego zawiera także ogniska różnicowania w tkankę włóknistą, chrzęstną, kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną

8. podwyższone stężenie alfa-fetoproteiny

9. długoletnie przeżycia 30-40%

2. Rak wątrobowokomórkowy:

patrz pytanie XXVI

XXIX. Histoklinika raka trzustki

1. Charakterystyka ogólna:

1. zwykle 60-80 rok życia

2. mężczyźni częściej ale różnica częstości jest niewielka

3. Wysoka śmiertelność

4. może występować rodzinnie( rodzinne zapalenie trzustki, zespół Lynch II, Gardnera, zespół znamion dysplastycznych)

5. częściej u palaczy

6. częściej u osób zawodowo narażonych na kontakt z chemikaliami

7. związek ze spożywaniem diety wysokokalorycznej, bogatej w tłuszcze i w białka pochodzenia zwierzęcego, spożywanie alkoholu , częściej po cholecystektomii, częściowej resekcji żołądka

8. zwykle w głowie trzustki (60%)

9. rak głowy trzustki nacieka więzadło wątrobowo-dwunastnicze i przewód żółciowy wspólny=> żółtaczka

10. raki trzonu i ogona zwykle ujawniają się dopiero w stadium uogólnionego rozsiewu

11. objawem może być cukrzyca ,podwyższony jest również poziom amyliny( nowotwór trzustki stymuluje jej wydzielanie a amylina wywiera działanie diabetogenne i stąd objawy cukrzycy)

2. Klinicznie:

A. ból w nadbrzuszu, silny ,tępy lub tzw. półpasiec rzekomy(naciekanie nerwów)

B. depresja

C. utrata wagi, brak apetytu

D. u 10% objaw Trousseau, trombophlebitis migrans

3. Makroskopowo:

1. guzy twarde, o niewyraźnych granicach

2. 2-3cm dla zoperowanych raków głowy trzustki, zwykle 5-7cm dla raków trzonu i ogona

3. występuje desmoplazja-tworzenie zbitego, włóknistego podścieliska zawierającego kolagen t I i V.

4. najpierw nacieka okołotrzustkową tkankę tłuszczową oraz przestrzenie okołonerwowe, później okoliczne narządy

5. rozsiew odległy najpierw drogami limfatycznymi , później drogą krwi do wątroby, płuc, nadnerczy, nerek, kości, mózgu, skóry.

4. Mikroskopowo:

1. zwykle adenocarcinoma rozwija się z pęcherzyków wydzielniczych lub drobnych przewodów wyprowadzających/ adenocarcinoma ductale 80-90% nowotworów złośliwych trzustki)

2. wysoki, pośredni lub niski stopień zróżnicowania

3. dominuje różnicowanie cewkowe, brodawkowate bardzo rzadko

4. nabłonek rakowy cylindryczny lub sześcienny ,zwykle jednowarstwowy

5. komórki o obfitej jasnej cytoplazmie

6. jądra nieregularne, nadbarwliwe, często z wyraźnymi jąderkami

7. cewki różnej wielkości(często duże) wśród desmoplastycznego podścieliska

8. 10% stanowią raki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe, gruczołowo-płaskonabłonkowe, śluzotwórcze

9. raki z komórek zrazikowych-bardzo rzadko, u starszych ,częściej u mężczyzn, rokowanie podobne jak w rakach przewodowych

10. rak drobnokomórkowy ,podobny jak w płucach, występuje rzadko i może podejmować funkcję wewnątrzwydzielniczą( ektopowe wydzielanie ACTH)

5. Rokowanie:

Złe: większość operowanych umiera w ciągu 6 miesięcy do 2 lat.

14

---