Zespół
bólowy kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Epidemiologia

• ból lędźwiowy w populacji 75 - 85%

• najczęściej: 40 - 60 rok życia

• druga co do częstości przyczyna wizyty u lekarza

• zachorowalność = 5%

Anatomia

Ból mechaniczny - 97%

• Podrażnienie stawów i mięśni - 70%

• Zmiany zwyrodnieniowe - 10%

• Choroba dyskowa - 4%

• Stenoza kanału - 3%

• Osteoporoza (złamania) - 4%

• Kręgozmyk i niestabilność - 2%

• Wady wrodzone - <1%

Przyczyny niemechaniczne - 1%

• Nowotwory - 0.7%

• Guzy kręgosłupa, rdzenia, guzy przestrzeni pozaotrzewnowej

• Infekcje - 0.01%

• Osteomyelitis, discitis

• Choroba Scheuermanna

• Arthritis 0.3%

• ankylosing spondylitis, psoriatic spondylitis, Reiter's syndrome

Choroby jamy brzusznej - 2%

• Choroby narządów miednicy

• prostatitis, endometriosis

• Choroby nerek

• Nephrolithiasis, pyelonephritis

• Tętniak aorty !!!

• Chroby układu pokarmowego

• pancreatitis, cholecystitis, perforacja

UWAGA ! - „red flags”

Nowotwory

• Wywiad

• Spadek masy ciała ( np.: > 5 kg / 6 miesięcy Specificity 0.94

• > 50 r.ż. lub > 17 r.ż.

• Brak poprawy mimo terapii

• Ból w nocy lub w czasie odpoczynku

Zepół ogona końskiego

• Nietrzymanie lub zatrzymanie moczu

• Zaburzenia czucia okołoanalnego

• Osłabienie zwieracza odbytu

• Obustronne objawy ubytkowe kończyn dolnych

Anatomia krążka międzykręgowego

Ciśnienie wewnątrz krążka m.-k.

Biomechanika

Uszkodzenie krążka

Dyskopatia lędźwiowa

• Rwa kulszowa / udowa - czułość 0.95, swoistość 0.88

• ból okolicy pośladków, z promieniowaniem bólu i/lub zaburzeniami czucia w kończynie dolnej

• ból nasila zgięcie kręgosłupa

• ból przy próbie Valsavy - np. kaszel - dodatnia w 87%¹

• dodatnia przy < 60 st. ¹

Rwa kulszowa

• rwa podrażnieniowa - ostry ból podczas stania i siedzenia z zaburzeniami czucia

• rwa ubytkowa - korzeniowe zaburzenia czucia

• rwa porażenna - porażenie mięśni zaopatrywanych przez uszkodzony korzeń, zaburzenia zwieracz

Badanie Chorego

• Oglądanie

• Asymetria miednicy i długości kończyn dolnych

• Lordoza, kifoza, skolioza

• Plamy Café au lait

• Owłosione znamiona

• Palpacja

• Napięcie mięśni

• Ruchomość wyrostków kolczystych i symetria

• Lokalizacja miejsc o wzmożonym napięciu, bolesnych (miejsc spustowych)

Badanie Chorego

• Ruchomość

• Czynna

• Bierna

• Badanie neurologiczne

• Odruchy

• Siła mięśniowa + napięcie (spastyka)

• Zaniki mięśni

• Czucie

Objaw Laségue

Ból neurogenny wzmacnia się

Diagnostyka obrazowa - MRI

Diagnostyka obrazowa - MRI

Diagnostyka obrazowa - MRI

Leczenie

• Zachowawcze

• NLPZ

• preparaty rozluźniające mięśnie szkieletowe - niewielki efekt ¹

• sterydoterapia = placebo ²

• Psychoterapia

Leczenie

• Leczenie manualne

• osteopatyczne

• chiropraktyczne

• rehabilitacja

• ćwiczenia samodzielnie wykonywane przez chorego

• >4 dni leżenia utrudni powrót do pełnej sprawności

Leczenie

• Małoinwazyjne

• blokady stawów, korzenie nerwowych

• nukleoplastka - laserowa, IDET (Intradiscal Electrothermal Annuloplasty)

• Brak obecnie dowodów potwierdzających skuteczność tych metod leczenia - efekt placebo?

Leczenie

Prawidłowo prowadzone skuteczne
u przeszło 90% leczonych

ryzyko nawrotu dolegliwości - ok. 30% / rok

rozważyć leczenie operacyjne po ok. 2 latach leczenia zachowawczego,

choć najlepsze rezultaty uzyskuje się gdy operacja przeprowadzona jest < 3 miesiące od pojawienia się rwy.

Leczenie operacyjne

• nieskuteczne leczenie zachowawcze

• utrzymywanie silnego bólu ograniczającego normalną aktywność życiową i pogorszenie jakości życia

• objawy ubytkowe

• np.: zaburzenia zwieraczy

Leczenie operacyjne

• mikrodiscektomia

• discektomia endoskopowa

• discektomia tradycyjna

• fenstracja więzadła żółtego

• hemilaminectomia

• laminectomia

Leczenie operacyjne

Zespół bólowy kręgosłupa szyjnego

spondyloza szyjna

Anatomia

Objawy - Radikulopatia

• uszkodzenie korzeni nerwowych:

• najczęstszy zespół - 95%

• ból karku promieniujący do barku, ramienia, łopatki

• zaburzenia czucia (parestezje / niedoczulica)

• osłabienie siły mięśniowej ramienia i ręki

• objaw Spurlinga: przeprost i skręt szyi wywołuje ból ramienia

Objawy - Mielopatia

• uszkodzenie rdzenia:

• wywołana przez ucisk na rdzeń kręgowy - 5%

• początek i przebieg objawów różny: nagle (np. po niewielkim urazie), nawracający lub postępujący

• osłabienie, sztywność i ciężkość kończyn dolnych

• skurcze i drżenia mięśni

• kombinowany zespół dolnego i górnego neuronu

• osłabienie dwóch / czterech kończyn

• wygórowanie odruchów ścięgnistych / klonus

• objaw Babińskiego i Hoffmana

Zespół tętnicy kręgowej

• przemijające objawy tylnojamowe

• zawroty głowy

• zaburzenia równowagi

• mroczki przed oczyma

Badanie chorego

RTG kręgosłupa
zwężenie otworów miedzykręgowych przez zwyrodniałe stawy unkowertebralne

Badanie chorego - ból dyskogenny / ból stawów

RTG - zmiany zwyrodnieniowe

Dyskopatia szyjna

Leczenie

• Zachowawcze

• NLPZ

• preparaty rozluźniające mięśnie szkieletowe

• Psychoterapia

• Rehabilitacja

Leczenie operacyjne

• nieskuteczne leczenie zachowawcze

• postępujący deficyt neurologiczny

• cechy mielopatii

Leczenie operacyjne

• dojście przednie

• jedno - i wielopoziomowa discectomia z lub bez zespolenia

• pojedyncza lub wielopoziomowa wertebrektomia (korpektomia)

• wielopoziomowa laminektomia szyjna

• wielopoziomowa laminoplastyka

Dwupoziomowa discektomia z cagem węglowym

Usunięcie trzonu

Proteza dysku szyjnego

Etiologia

• Pierwotna - wrodzony wąski kanał kręgowy

• Nabyta - zmiany degeneracyjne:

• zwyrodnieniowe po 50 roku życia

• formowanie się osteofitów

• przerost powierzchni stawowych

• „bulging” dysków

• przerost więzadła żółtego

• ewentualnie kręgozmyk

• wrodzony wąski kanał kręgowy

J Neurosurg 1969 Nov;31 (5):495-8

Stenoza kanału kręgowego

• Chromanie neurogenne

• Przeprost powoduje zwiekszenie bólu

• Zgięcie (pozycja siedząca) zmniejsza dolegliwości

• Rzadziej zaburzenia zwieraczy

• Rzadko zespół ogona końskiego

Powikłania

Objawy Waddella

• Bolesność przy delikatnym dotyku, i/lub „nieanatomiczny” przebieg na dużym obszarze

Objawy Waddella

• Symulacja badania - uciśnięcie szczytu głowy (badanie dotyczy kręgosłupa szyjnego) oraz rotacja barków i miednicy w tej samej płaszczyźnie (brak napięcia w kręgosłupie) powoduje ból w odcinku L-S

Objawy Waddella

• Rozszczepienie objawów - ból przy badaniu objawy Laségue'a na leżąco, przy badaniu podczas siedzenia (np. przy ocenie tętna czy obj. Babińskiego)

Objawy Waddella

• Zaburzenia czucia niezgodne z dermatomami - „skarpetki” lub uogólnione i ruchu niezgodnie z miotomami lub nagłe osłabienie (koło zębate) przy badaniu gdy siła spontaniczna prawidłowa

Objawy Waddella

• Nadreaktywność - chory agrawuje objawy, objawów nie można powtórzyć, zbyt duże wartość w skalach oceniających bóle kręgosłupa np.: Oswestry Questionnaire 80-100% - chory przykuty do lóżka

Choroba czy Rentitis?

• UWAGA

• mogą być objawem innych chorób np. śródczaszkowych

• 3/5 = komponenta psychologiczna / społeczna

• 2/5 = koreluje z gorszym wynikiem leczenia operacyjnego

---