Chirurgia szczękowo-twarzowa
W 24.03.2006
Badania kliniczne i rozpoznawanie złamań szczęki i kości twarzy
Zmiana kształtu twarzy
Badanie kliniczne chorego po urazie ma na celu określenie rodzaju i rozległości obrażeń oraz ustalenie rozpoznania.
Przy oglądaniu chorych z urazami można stwierdzić zmiany kształtu twarzy.
Zmiany te są spowodowane następującymi czynnikami:
pourazowy obrzęk
głębokie wylewy krwawe (np. pod m. żwaczowym - nie występują przebarwienie skóry)
tętniak pourazowy
odma podskórna, niekiedy po uszkodzeniu ściany zatoki szczękowej lub nosa - podczas wydechu powietrze jest wtłaczane do tkanek miękkich
przemieszczanie odłamów kostnych
Zmiana zabarwienia skóry i krwiak okularowy
Zmiana zabarwienia skóry spowodowana jest wynaczynieniem krwi z rozlanych naczyń okostnej lub naczyń bezpośrednio sąsiadujących ze szparą złamania.
U starszych osób mogą się przemieszczać.
Ważne: krwiak okularowy (oczy szopa) lub monoklowy - objaw złamania podstawy czaszki. Objaw ten występuje w kilka lub kilkanaście godzin po urazie, a natychmiast ukazują się krwiaki po stłuczeniu nosa, kości jarzmowej lub szczęki.
Krwawienia z nosa i przewodów słuchowych zewnętrznych
Krwawienie z nosa najczęściej występuje po jego stłuczeniu. Może być także następstwem złamania środkowej części twarzy. Jest wynikiem rozerwania błon śluzowych jamy nosowej, uszkodzenia ścian zatoki szczękowej lub błon śluzowych jamy nosowo- gardłowej.
Krwawienia z przewodów słuchowych zewnętrznych:
objaw złamania podstawy czaszki w obrębie kości skalistej
krew z ucha środkowego przy uszkodzeniu błony wewnętrznej, wypływa przez ucho zewnętrzne
Wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego
Z przewodu słuchowego zewnętrznego - objaw złamania podstawy czaszki, części skalistej i uszkodzenie opony twardej.
Z nosa - objaw otwartego złamanie przedniego dołu czaszki z okolicy blaszki sitowej i grzebienia koguciego.
Pomocne:
Odróżnienie płynotoku od śluzowej wydzieliny z nosa nastręcza nieraz trudności. Pomocne wtedy jest badanie w wydzielinie zawartości glukozy, a także tzw. „próba chusteczkowa” (charakterystyczny chrzęst).
Zaburzenia zgryzu i uszkodzenie zębów
Zaburzenie zgryzu jest charakterystycznym objawem złamania uzębionych szczęk z przemieszczeniem odłamków.
W złamaniu szczęki obserwuje się najczęściej zgryz otwarty z podparciem na zębach trzonowych.
W złamaniu żuchwy mniejszy odłam bywa zwykle ustawiony w zwarciu z zębami przeciwstawnymi, większe natomiast nie ma z nimi kontaktu.
Uszkodzenie zębów jako osobne następstwo urazu
Jamę ustną oglądamy z pomocą lusterka dentystycznego, zwracając uwagę na stan błony śluzowej oraz stany patologiczne takie jak:
podbiegnięcia krwawe
perforacja do jamy nosowej
perforacja zatoki szczękowej
Ważne:
Dokładna ocena stanu zębów i błony śluzowej - w przypadku strzałkowego złamania szczęki dochodzi także do jej rozerwania.
Wylewy podskórne i krwiak podspojówkowy spowodowane są złamaniem zespołu jarzmowego.
Dotylne przemieszczenie języka i zamknięcie górnych dróg oddechowych jest następstwem obustronnego złamania żuchwy.
Wyniki badania palpacyjnego:
Palpacyjnie badamy: krwiaki, obrzęki, zmiany w ukształtowaniu, stwierdzenie ewentualnego występowania bólu oraz uszkodzenia kostne.
Bolesność uciskowa występuje w miejscu złamania, różna; bolesna w stłuczeniach tkanek miękkich i kości.
Bolesność występująca przy obmacywaniu bezpośrednio w miejscu złamania lub pośrednio np. przez uciskanie bródki ku tyłowi.
Badania palpacyjne obrzeży oczodołu wskazuje punkty bolesne - złamanie brzegu oczodołu, spotykany w złamaniu szczęki i kości jarzmowej.
Miejscowa bolesność może okazać się jedynym dowodem złamania przed RTG.
Przemieszczenie odłamów ujawnia się w badaniu palpacyjnym - istnienie progów kostnych na obwodzie trzonu żuchwy, w obrzeżu oczodołu lub łuku jarzmowego.
Ruchomość odłamów jest niewątpliwym i najbardziej typowym objawem złamania.
Występuje w różnych stopniach:
1 stopień - ruchomość swobodna, każdy odłam porusza się względem siebie bez działania większej siły
2 stopień - ruchomość sprężysta, odprowadzone wracają na swoje miejsca
3 stopień - ruchomość oporna - z trudem zmiana położenia odłamów
Upośledzenie czynności jest stałym objawem każdego złamania:
w złamaniach szczęki upośledzenie czynności żucia, połykania, zaburzenia mowy
w złamaniu kości nosa - bolesność, obrzęk, utrudnienie oddychania
Upośledzenie czynności przejawia się niekiedy w zakresie nerwów czaszkowych:
głuchota i natychmiastowe porażenie nerwu twarzowego- pęknięcie części skalistej, kości skroniowej
późne porażenie nerwu twarzowego - pęknięcie podstawy środkowego dołu czaszkowego wzdłuż przedniego brzegu piramidy
ślepota oka - uszkodzenie kostnego kanału nerwu wzrokowego i ucisku na nerw
zaburzenia w ruchu gałek ocznych - przeszkoda mechaniczna lub uszkodzenie mięśnia okołoruchowego lub odwodzącego, a także zakleszczenie części miękkich odłamami
opadanie powieki - uszkodzenie mięśnia dźwigacza powieki
upośledzenie węchu i smaku - w niektórych złamaniach środkowego odcinka twarzy
po urazowych uszkodzeniach nerwów obwodowych występuje także zaburzenie ich przewodnictwa, głównie nerwu trójdzielnego:
znieczulica w obrębie brody- obustronne złamanie trzonu żuchwy na wysokości otworów bródkowych
znieczulenie górnej wargi, skrzydełek nosa i policzka - złamanie przebiega przez otwór oczodołowy
niekiedy w złamaniu trzonu żuchwy- nadwrażliwość związana z przebiegiem gałązek nerwowych lub nerwów twarzowych- charakterystycznym objawem porażenia nerwu jest objaw zachodzącego słońca tzw. Objaw Bella. Próba zamknięcia oka, gałka skierowana ku górze i częściowo zakryta przez niedomkniętą powiekę górną.
Diagnostyka RTG:
Badanie Rtg stanowi istotną część składową diagnostyki klinicznej zmian pourazowych szczęki i twarzy. Dotyczy to zarówno rozpoznawania bezpośrednio zmian po urazie części twarzowej czaszki jak i oceny późnych następstw, leczenia specjalistycznego uszkodzeń tej okolicy.
Formy RTG:
zdjęcie przeglądowe lub celowane
zdjęcia tomograficzne
zdjęcia z użyciem środka cieniującego
TK
® 2006 AŁ