Choroby wewnętrzne ZESPOŁY MNOGIEJ GRUCZOLAKOWATOŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ (MEN)

Klasyfikacja:

MEN 1 (zespół Wernera)

• przerost lub gruczolak przytarczyc

• guz wysp trzustkowych

• przerost lub gruczolak przysadki

• rzadko:

• rakowiak jelita cienkiego

• gruczolak oskrzela

• gruczolak kory nadnerczy, tarczycy

• pheochromocytoma

• mnogie tłuszczaki

MEN 2

• rak rdzeniasty tarczycy (MTC) → marker = kalcytonina

• pheochromocytoma (guz chromochłonny)

MEN 2A (zespół Sipple'a)

• dodatkowo przerost lub gruczolak przytarczyc

MEN 2B (MEN 3)

• dodatkowo nerwiaki śluzówek i jelit, cechy marfanoidalne:

• szczupli, wysocy, arachnodaktylia, długie kończyny, kifoza piersiowa, klatka piersiowa szewska lub kurza, podniebienie gotyckie, stopa wydrążona, elastopatie

MEN 1 („PPP”)

Patogeneza: mutacja genu supresorowego na chromosomie 11q13 → białko menina

DAD

Wieloogniskowość zmian

Przerost → gruczolak → rak

MEN 1 - przytarczyce (ok. 80%)

• najczęstsza manifestacja zespołu

• nadczynność przytarczyc

• objawy hiperkalcemii

• ↑ Ca_s, ↑ Ca_n, ↑ intact PTH, hipofosfatemia, hiperfosfaturia

• przerost u młodych pacjentów, gruczolaki przytarczyc u starszych

MEN 1 - trzustka (80%)

• PP (75-85%)

• gastryna (60% z zespołem Zollingera-Ellisona)

• insulina (25-35%, hipoglikemia)

• VIP (3-5%, zespół Vernera-Morrisona)

• glukagon (5-10%)

• somatostatyna (1-5%)

• rzadko:

• ACTH (zespół Cushinga - bardzo szybko rozwija się hipokaliemia!), CRH, GHRH (akromegalia), peptydy kalcytoninopodobne, neurotensyna, GIP

• ⅓ guzów ma cechy złośliwości

Rozpoznanie: zespół objawów klinicznych, oznaczanie peptydu, badanie scyntygraficzne (octreoscan)

CT, angiografia + CT

echoendoskopia (do opuszki dwunastnicy, oglądamy trzustkę, wyniki lepsze niż w CT)

USG śródoperacyjne

ZESPÓŁ ZOLLINGERA-ELLISONA = GASTRINOMA

• guz wysp trzustkowych, ściana dwunastnicy, w 30% złośliwy

• nawrotowa choroba wrzodowa, mnogie owrzodzenia, nietypowe umiejscowienie owrzodzeń, nieskuteczne leczenie, biegunka, zapalenie przełyku

• ↑ BAO > 15mEq / h (rzadko ten test)

• gastryna > 500 pg / ml lub nadmierna odpowiedź po sekretynie

• wykluczyć inne przyczyny hipergastrynemii:

• omeprazol, H₂-blokery, zwężenie odźwiernika, resekcja jelita cienkiego, pozostawienie antrum po resekcji Billroth II, infekcja Hp

INSULINOMA

• hipoglikemia

• w ⅓ przypadków pierwsze rozpoznanie jest błędne (padaczka, inne zaburzenia neurologiczne)

• poziom IRI nieadekwatny do glikemii (IRI > 15 μIU / ml, glukoza < 45 mg%)

• 72h próba głodowa z oznaczeniem C-peptydu

• w 10% guzy złośliwe

• leczenie: diazoksyd

GLUKAGONOMA

• hiperglikemia, wyniszczenie, wędrujący rumień nekrolityczny, zapalenie języka

• niedokrwienie, biegunka, powikłania zatorowo-zakrzepowe, infekcja, depresja

• duże guzy, przy rozpoznaniu najczęściej przerzuty do wątroby

• leczennie: analogi somatostatyny

VIPOMA (zespół Vernera-Morrisona)

• wodnista biegunka („cholera trzustkowa”)

• hipoglikemia, hiperchlorhydria, kwasica metaboliczna, hipowolemia, zaburzenia elektrolitowe

• duże guzy, charakter złośliwy

• leczenie: analogi somatostatyny

MEN 1 - przysadka (> 50%)

• najczęściej prolactinoma (PRL zwiększone > 200 μg / l)

• gruczolak wydzielający GH → akromegalia

• gruczolak wydzielający ACTH → choroba Cushinga

• czasem akromegalia lub zespół Cushinga spowodowane ektopowym wydzielaniem GHRH, ACTH, CRH

MEN 1 - leczenie:

• operacja przytaczyc w pierwszej kolejności

• Ca > 3,0 mmol / l, kamica nerkowa, nephrocalcinosis, objawy neurologiczne i mięśniowe, osteopenia

• guzy trzustki produkujące insulinę, glukagon, VIP, GHRH, CRH → operacja

• guzy produkujące gastrynę → operacja, omeprazol (PPI)

• analogi somatostatyny: rakowiak, VIPoma, glukagonoma

• diazoksyd (Proglicem): insulinoma

• aminoglutetymid, obustronna adrenalektomia: ektopowa produkcja ACTH

• leczenie przerzutów do wątroby (paliatywne, cytostatyki do tętnicy wątrobowej, embolizacja tętnicy wątrobowowej)

• operacja przysadki drogą przezklinową, bromokryptyna: PRL, analogi somatostatyny (GH), radioterapia

MEN 2A

• MTC najczęściej - 97%

• pheochromocytoma - 50%

• nadczynność przytarczyc - 30%

MEN 2B

Nie ma nadczynności przytarczyc, są cechy marfanoidalne

MTC wcześniej, bardziej agresywnie niż w MEN 2A → nawet u 8-letnich dzieci

Nerwiaki języka, pod powiekami, przewód pokarmowy

Patogeneza: mutacja proonkogenu c-ret (chromosom 10q11.2) w 93-95%

DAD

Leczenie:

• badanie przesiewowe w rodzinie chorego:

• mutacja c-ret (+)

• profilaktyczna tyreidektomia: zapobiega MTC

• coroczny test z pentagastryną: identyfikacja przerostu komórek C tarczycy - jeśli test patologiczny to tyreidektomia

• metoksykatecholaminy w moczu

• poziom Ca_s i intact PTH co 2-3 lata

• postac rodzinna:

• wieloogniskowy wzrost, całkowita tyreidektomia z usunięciem węzłów chłonnych

• paliatywne naświetlania lub chemioterapia

• najlepiej profilaktyczna tyreidektomia u nosicieli mutacji (do 6 roku życia)

• leczenie pheochromocytomy:

• w pierwszej kolejności przed leczeniem operacyjnym MTC lub przytarczyc

• przygotowanie farmakologiczne

2

---