Data wpływu Załącznik Nr 2 do Regulaminu FPM
Zarządzenie Rektora Nr 65/12
z dnia 28 września 2012r.
…………………………………………………………………. ………………………………………………………………… imię i nazwisko wnioskodawcy adres zameldowania
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. data urodzenia adres do korespondencji
Wydział…………………………………………….
Forma studiów………………………………..
Kierunek…………………specjalność…………………….. Tel. kontaktowy………………………………
Nr albumu………………………………………. e-mail:…………………………………………….
OŚWIADCZENIE
O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ
NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU w roku akademickim 20………/20………
Zgodnie z art.184 ust.7 ustawy z dnia 27 lipca 2005r Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164,poz.1365, z poźn.zm.) świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej tj. stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium Rektora dla najlepszych studentów i zapomogi oraz oświadczam, iż nie będę występował o ich przyznanie na innym kierunku studiów niż przeze mnie zadeklarowany w ust.2 niniejszego oświadczenia.
Oświadczam, że kierunkiem studiów, na którym deklaruję się występować z wnioskami o przyznanie świadczeń pomocy materialnej, o którym mowa w ust.1 jest:……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
podać dokładną nazwę kierunku studiów, Wydział oraz nazwę Uczelni
Oświadczam, że:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z obecnym stanem faktycznym a dane w nich zawarte są prawdziwe.
Student studiujący jednocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymać świadczenia pomocy materialnej tylko na jednym wskazanym przez studenta kierunku studiów, dlatego wraz z wnioskiem złożyłem/am oświadczenie o nie pobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku stanowiącym załącznik nr 1 do regulaminu.
Studentowi który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia pomocy materialnej, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat a niniejszy wniosek odpowiada tym wymogom.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Świętokrzyską danych osobowych zawartych we wniosku (zgodnie z ustawą (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych(tj. Dz.U. z 2002r nr 101 poz.926 z poźn.zm.).
Kielce dnia…………………………. ……………………………………………………………..
czytelny podpis oświadczającego