............................................................................ ........................................................
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
............................................................................
............................................................................
(adres zamieszkania)
Działka nr.................
Zarząd ROD im.......................................................
w ...........................................................................
OŚWIADCZENIE
Informuję, że w wyniku prawomocnego wyroku sądowego orzekającego rozwód, z dniem .................................... ustał mój związek małżeński z ................................................................ członkiem PZD i zgodnie z § 34 ust.2 statutu PZD jako były współmałżonek członka Polskiego Związku Działkowców ubiegam się o dalsze użytkowanie działki nr.............. i nadanie członkostwa Związku
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(dodatkowe informacje o stanie rodziny tj., czy małżonkowie posiadają dzieci i komu sąd powierzył opiekę nad dziećmi lub kto z byłych małżonków sprawuje faktyczną opiekę)
..........................................
(podpis)