W załączonych dwóch fragmentach rutynowego elektrokardiogramu rozpoznajemy częstoskurcz 130/min z szerokimi zespołami QRS.

Jakie kryteria pozwalają ustalić, czy jest to częstoskurcz komorowy, czy nadkomorowy?

Jeśli w zapisie nie możemy się dopatrzyć ani niezależnej od zespołów QRS wolniejszej czynności przedsionków, ani pobudzeń zsumowanych (czyli objawów pozwalających rozpoznać częstoskurcz komorowy), trzeba podjąć próbę różnicowania z częstoskurczem nadkomorowym na podstawie analizy kształtu zespołów QRS w odprowadzeniach przedsercowych.

Konfiguracja typu bloku lewej lub prawej odnogi częściej bywa skutkiem aberracji pobudzeń nadkomorowych lub utrwalonego bloku odnogi niż rytmu komorowego, o ile nie występują szczególne cechy szerokich zespołów QRS, przechylające szalę na korzyść rozpoznania częstoskurczu komorowego. Należą do nich: szerokie zespoły QRS (>0,16 s w przypadku zespołów QRS typu bloku lewej odnogi lub >0,14 s, jeśli zespoły QRS mają kształt bloku prawej odnogi) i odstęp od początku załamka R do bieguna załamka S w jakimkolwiek odprowadzeniu przedsercowym >100 ms. Warto zwrócić przy tym uwagę, że według pierwotnego zalecenia dwóch braci Brugadów i wsp. z 1991 roku, opisany wyżej pomiar odstępu RS ma wartość tylko w odniesieniu do dwufazowych zespołów QRS typu RS; to zastrzeżenie nie zostało jednak podtrzymane w ostatnich wytycznych ACC/AHA/ESC z 2004 roku, dotyczących diagnostyki i leczenia chorych z częstoskurczami nadkomorowymi (p. Med. Prakt. 6/2004, s. 27-58 lub wyd. specj. 2/2004 - przyp. red.) W częstoskurczach typu bloku lewej odnogi o ich komorowym pochodzeniu świadczą też zespoły qR lub QS w odprowadzeniu V6 (wg Brugadów i wsp. cecha ta odnosi się również do częstoskurczów typu bloku prawej odnogi) oraz odstęp od początku R do bieguna S w V1 >60 ms (przy czym w oryginalnej wersji Kindalla i wsp. z 1988 r. odstęp ten był mierzony od początku zespołu QRS do bieguna S w tym odprowadzeniu). Do wszystkich form szerokich zespołów QRS, nie tylko tych typu bloku odnogi, odnoszą się też inne kryteria różnicowe, wskazujące na komorowe pochodzenie częstoskurczu.

Spośród wymienionych w zaleceniach ACC/AHA/ESC, należą do nich m.in. jednakowy kierunek jednofazowych (typu QS lub R) zespołów QRS we wszystkich rutynowych odprowadzeniach przedsercowych lub nieobecność zespołu typu RS choćby w jednym odprowadzeniu przedsercowym. Jednak co do "zgodności dodatniej", czyli obecności zespołów QRS typu R we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych, wielu badaczy jest zdania, że objaw ten nie jest wiarygodnym kryterium różnicującym, występuje bowiem i w przypadkach antydromowego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego w zespole WPW. W monografii poświęconej elektrofizjologii serca "od komórki do łóżka chorego" (pod red. Zipesa i Jalife) z 2000 roku znaleźć można jeszcze więcej różnych cech, którym przypisuje się wartość w różnicowaniu częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS.

Mnogość tych kryteriów, niejednoznaczność opisów i zgłaszane wątpliwości co do ich znaczenia w diagnostyce różnicowej są dobitnym dowodem trudności w ustalaniu pochodzenia częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS. Co do naszego przypadku, zarówno czas trwania zespołów QRS (przekraczający 200 ms), jak i odstęp RS (>120 ms w odprowadzeniu V4) silnie przemawiają za komorowym pochodzeniem tego częstoskurczu. Dane kliniczne także wskazywały na to rozpoznanie, chory przebył bowiem zawał serca i nie miał cech preekscytacji lub bloku odnogi w trakcie rytmu zatokowego.

---