Opisz rutynowy elektrokardiogram
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Data utworzenia: 08.02.2007
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2007/01

Tym razem przygotowałam quiz. Proszę opisać ten rutynowy elektrokardiogram, a w szczególności odpowiedzieć na dwa pytania:

 Pytanie 1. Jaki jest rytm serca?
   A. zatokowy z blokiem przedsionkowo-komorowym I°
   B. nadkomorowy rytm nawrotny
   C. nienapadowy czynny rytm z łącza
   D. czynny ektopowy rytm przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komorowym I°

 Pytanie 2. Inne nieprawidłowości (może być więcej niż jedna)
   A. odchylenie osi serca w lewo
   B. dekstrogyria
   C. cechy przerostu lewej komory
   D. przebyty zawał przedniej ściany

Ryc.

Prawidłowe odpowiedzi: 1A i 2A, B, C (i D?)

Pytanie 1

Najłatwiej wykluczyć w tym przypadku nadkomorowy rytm nawrotny, ponieważ każdy taki rytm, czy to powstający w węźle przedsionkowo-komorowym, czy w pętli z udziałem dodatkowej drogi przewodzenia bywa jedynie częstoskurczem, o częstotliwości z reguły od 140/min wzwyż i z wstecznymi załamkami P. Zastanówmy się przy okazji, czy załamki P w tym przypadku można nazwać "wstecznymi", a więc czy są one ujemne w odprowadzeniach II, III i aVF? Sprawa jest niełatwa, bo nakładają się one na szczyt załamków T. Są jednak niewątpliwie dodatnie w odprowadzeniach I i II, chyba dodatnie (lub ujemno-dodatnie?) w aVL i co najmniej dwufazowe (dodatnio-ujemne) w III i aVF, więc nie spełniają w pełni kryteriów wstecznych załamków P.
Nienapadowy czynny rytm z łącza, zwany też zwodniczo (np. przez ekspertów ACC, AHA i ESC w wytycznych z 2004 roku) "nienapadowym częstoskurczem z łącza", ma pewne cechy, które sugerują w omawianym przypadku takie rozpoznanie: otóż jest to zwykle rytm wolny o częstotliwości 70-120/min. Co więcej - zdarza się, że towarzyszy mu blok I° na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego, zwykle jako skutek naparstnicowania. Wyłączymy więc go tylko na podstawie wątpliwej obecności wstecznych załamków P i zbyt długiego, jak na rytm z łącza, odstępu RP.
Czynne rytmy przedsionkowe zdarzają się czasem nawet u zdrowych ludzi, a odróżnienie ich od rytmu zatokowego wymaga porównania z kształtem załamków P w innych elektrokardiogramach. W tym przypadku musielibyśmy także rozpoznać niezależnie istniejącą drugą nieprawidłowość, czyli wspomniany już blok przedsionkowo-komorowy. Nie dysponując innym zapisem, ograniczymy zatem rozpoznanie do bardziej prawdopodobnego - rytmu zatokowego 72/min i bloku przedsionkowo-komorowego I° z niezwykle długim odstępem PQ (0,5 s).

Pytanie 2

Kąt odchylenia osi serca w płaszczyźnie czołowej, -40°, wraz z obecnością małych załamków q_I i r_III, pozwala także rozpoznać blok przedniej wiązki lewej odnogi. Dekstrogyria należy do obrazu tego bloku i odpowiada za słabą progresję załamków R w odprowadzeniach przedsercowych; niemniej jednak, ponieważ załamek R w odprowadzeniach V₂ i V₃ jest zaledwie śladowy, warto w opisie wspomnieć o możliwości przebytego zawału przedniej ściany. A co z przerostem lewej komory? Z klasycznych kryteriów amplitudy znajdujemy tu wysoki załamek R w aVL, ale musimy pamiętać, że blok przedniej wiązki lewej odnogi zwiększa amplitudę zespołów QRS w odprowadzeniach kończynowych i rozpoznanie przerostu na podstawie pomiarów w tych odprowadzeniach jest niemiarodajne. Jednak "przeciążeniowy" typ zespołu ST-T w odprowadzeniach I i aVL kusi, by poszukać innych kryteriów przerostu lewej komory - i tu przychodzi nam z pomocą wskaźnik zaproponowany już przed 18 laty przez Gertscha i wsp.: suma załamka S_II i największego zespołu QRS w odprowadzeniach przedsercowych, wynosząca co najmniej 30 mm. W naszym EKG suma ta sięga 32 mm, a więc mamy podstawę, by poza omówionymi już: blokiem przedsionkowo-komorowym I° i blokiem przedniej wiązki lewej odnogi, rozpoznać przerost (a nawet przeciążenie) lewej komory.