...................................................... ^(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) ………………………………… ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

Wykaz dowodów rzeczowych Nr

uznanych postanowieniem z

d d m m r r r r

Niżej wyszczególnione dowody rzeczowe zostały zabezpieczone w toku czynności opisanych:

1. w protokole .........................................................................................................................................................

z Lp. wykazu ...................................................................

g g m m d d m m r r r r

2. w protokole .........................................................................................................................................................

z Lp. wykazu ...................................................................

g g m m d d m m r r r r

3. w protokole .........................................................................................................................................................

z Lp. wykazu ...................................................................

g g m m d d m m r r r r

Lp.	Nazwa dowodu rzeczowego oraz opis z uwzględnieniem cech szczególnych	Miejsce przechowania dowodu rzeczowego (zmiany)	Pokwitowanie depozytariusza	Uwagi
1	2	3	4	5
	................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
	................................................................................ ................................................................................ ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
1	2	3	4	5
	.................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. ................................................................................. ................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
	................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

................................................................

(stopień, imię i nazwisko oraz podpis prowadzącego postępowanie przygotowawcze i data)

Potwierdzam przyjęcie dowodów rzeczowych wyszczególnionych wyżej w pozycjach od .................................

do ................... bez uwag z następującymi uwagami ................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.............................................................

(pieczęć organu prowadzącego odbiór -

podpis przyjmującego i data)

________________________

• postawić znak x w odpowiedniej kratce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

---