Obserwacja i pielęgnacja pacjentki w okresie połogu prawidłowego i powikłanego

Przebieg, procesy inwolucyjne,zmiany w obrębie narządów

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo - Ginekologiczny

Bożena Kulesza Brończyk

Połóg (puerperium)

• Definicja

Połogiem nazywamy okres poporodowy, w którym cofają się ciążowe i porodowe zmiany ogólnoustrojowe oraz zmiany w obrębie narządów płciowych wg/Dudenhausen W.J., Pschyrembel W.

• Połóg rozpoczyna się z chwilą porodu popłodu.

• Cały okres odnowy i gojenia trwa 6 - 8 tygodni.

Podział i charakterystyka okresów połogu

• I - inwolucja macicy - cofanie się zmian ciążowych i poporodowych

• II - gojenie się ran poporodowych

• III - rozpoczęcie i utrzymanie laktacji

• IV - ponowne podjęcie czynności przez jajniki

Inny podział wg G. Bręborowicza

• bezpośredni - obejmujący pierwsze 24 godziny ( mogą wystąpić ostre powikłania poporodowe lub związane ze znieczuleniem

• wczesny połóg - obejmujący pierwszy tydzień po porodzie

• późny połóg - trwający do 6 tygodni, w którym toczą się procesy inwolucyjne w narządzie rodnym

Procesy inwolucyjne w połogu

• zmiany połogowe obejmują wszystkie narządy, ale największe zmiany zachodzą w macicy - proces ten nazywamy - zwijaniem się macicy ( inwolucja)

- zmniejszenie się macicy

- zamknięcie kanału szyjki macicy

- wydalenie resztek endometrium

- wygojenie miejsca łożyskowego

Zmiany w układzie płciowym

Zmniejszanie się macicy

• spowodowane jest przerwaniem działania hormonów łożyskowych,

• gonadotropiny kosmówkowej (HCG),

• laktogenu łożyskowego (HPL),

• progesteronu, estrogenów

• zmniejszeniem ukrwieniem mięśnia macicznego w wyniku występowania skurczów połogowych

Rodzaje skurczów połogowych

• stałe zwiększone napięcie macicy

• samoistne rytmiczne skurcze macicy

• skurcze odruchowe - laktacyjne

Skutki skurczów połogowych:

• znacznego stopnia zmniejszenie ukrwienia mięśnia macicy

• hamowanie krwawienia w obrębie rany macicy

• wydzielanie odchodów połogowych z rany macicy

Zmniejszenie się macicy

• masa macicy bezpośrednio po porodzie 1kg

• po ukończeniu inwolucji 50 - 70 g

• następuje obkurczenie i zamknięcie naczyń krwionośnych, dochodzi do procesu regeneracji endometrium ( w ciągu 3 tygodni)

• całkowita regeneracja przyczepu łożyska 6 tyg.

• różnice w szybkości inwolucji ( pierwiastki, wieloródki)

Wysokość dna macicy

• po wydaleniu łożyska - połowa odległości między pępkiem a spojeniem łonowym

• po 24 godzinach - na wysokości pępka

• w ciągu kolejnych 10 dni - o około 1 palec dziennie - około 1,5 cm

- w 5 dniu - połowa odległości między pępkiem a spojeniem łonowym

- w 10 dniu - na wysokości spojenia łonowego lub 1 - 2 palce poniżej

• po 2 tyg. - macicy nie zbadamy od strony powłok brzusznych

Wysokość dna macicy w pierwszych dniach połogu wg. W. Pschyrembel

Zamykanie się kanału szyjki

• w 2 dniu połogu - część pochwowa zaczyna się formować

• w 3 dniu - w znacznym stopniu uformowana i kanał znacznie zwężony

• w 8-9 dniu - ujście wewnętrzne zamknięte lub drożne - możliwy swobodny odpływ odchodów, ujście zewnętrzne przepuszcza opuszkę palca

• w 5-6 tyg. - przybiera kształt walcowaty - ujście zewnętrzne przybiera kształt poprzecznej szpary z przednią i tylną wargą

Rany powstałe w przebiegu połogu w obrębie dróg rodnych

Wewnętrzna powierzchnia macicy

• I mechanizm ochronny - oczyszczenie rany - naciek leukocytarny, dochodzi do martwicy, usunięcia tkanek nekrotycznych z odchodami - tworzą wał ochronny działanie przeciwbakteryjne, przeciwtoksyczne

• II mechanizm - stały skurcz mięśnia macicy zmniejsza się powierzchnia rany, zamykają się naczynia krwionośne

• uszkodzenia kanału rodnego - drobne pęknięcia, zadrapania i zgniecenia w obrębie ujścia zewnętrznego pochwy i krocza - gojenie szybkie poprzez zlepianie lub ziarninowanie

Odchody połogowe - (Lochia)

> odchody połogowe - to wydaliny z jamy macicy wraz z treścią surowiczą i śluzową

• jama macicy w prawidłowo przebiegającym połogu jest wolna od bakterii

• odchody wypływające z ujścia wewnętrznego macicy są w normalnych warunkach pozbawione bakterii

• odchody wypływające z szyjki i pochwy są w znacznym stopniu zakażone

Zmiany hormonalne

• stężenie progesteronu, estrolu i estradiolu powraca do wartości przed ciążowych pod koniec pierwszego tygodnia połogu.

• powrót stężenia estrogenów do normy jest opóźniony u kobiet, które karmią piersią (u kobiet, które nie karmią występuje w 3 tygodniu połogu).

• u kobiet karmiących piersią podwyższa się stężenie prolaktyny.

Cykl miesiączkowy

• cykl miesiączkowy powraca po porodzie w niejednakowym czasie u kobiet.

• u części z nich powraca on pod koniec okresu karmienia lub po jego ustaniu, tzw. laktacyjny brak miesiączki.

• u niewielkiej części matek pojawia się w 6 -8 tygodniu po porodzie.

• ich powrót jest uzależniony od uruchomienia sprzężenia zwrotnego między przysadką mózgową i podwzgórzem a jajnikami

Zmiany w układzie krążenia

• bezpośrednio po porodzie następuje wzrost objętości krwi krążącej o około 15 - 30%.

• w następnych dobach połogu w wyniku zwiększonej diurezy objętość krwi zmniejsza się blisko o ¼ i wraca do normy po około 4-6 tygodniach.

• utrata krwi powoduje obniżenie hematokrytu i hemoglobiny krwi

• następuje normalizacja ciśnienia krwi,

Zmiany w składzie krwi

• całkowita liczba krwinek czerwonych, obniża się o ok. 14%.

• tuż po porodzie wzrasta liczba krwinek białych ze zwiększonym odsetkiem granulocytów, szczególnie, jeżeli poród był przedłużony.

• wzrasta lepkość krwi, powoduje to wzrost płytek krwi oraz stężenie fibrynogenu i zwiększenie gotowości zakrzepowej

• stężenie żelaza we krwi ulega obniżeniu, wraca do normy w 2. tygodniu połogu.

Zmiany w układzie moczowym

• wzmożona diureza do 2-4 litrów na dobę występuje już po upływie 12 godzin od porodu,

prowadzi to do eliminacji nadmiaru płynu tkankowego i zmniejszeniu masy ciała o około 3-5 kg.

• istniejące w ciąży rozszerzenie dróg moczowych, zwłaszcza miedniczek nerkowych i moczowodów ustępuje w okresie 2 tygodni.

• ściany pęcherza mają zmniejszone napięcie - osłabienie czucia parcia, zaleganie moczu - infekcje dróg moczowych

• przepełniony pęcherz - gorsze obkurczanie dolnego odcinka macicy

• w wyniku porodu błona śluzowa pęcherza moczowego i cewka moczowa są obrzęknięte,

Zmiany w układzie pokarmowym

• zaparcia - bezpośrednio po porodzie perystaltyka jelit jest zwolniona, zmniejszenie ciśnienia śródbrzusznego

• pierwsze wypróżnienie może sprawiać trudności spowodowane bólami poporodowymi w okolicy krocza.- bisakodyl, glicerynowy

• problem stanowią żylaki odbytu

• położnica odczuwa również wzmożone pragnienie - utraty płynów przez powłoki skórne i zwiększoną diurezę.

Rozpoczęcie i utrzymanie laktacji

Wyróżniamy etapy:

• Mammogeneza - obejmuje rozwój i tworzenie gruczołu sutkowego.

• Laktogeneza - przygotowanie gruczołu piersiowego podczas ciąży do wydzielania mleka.

• Galaktogeneza - rozpoczęcie wydzielania mleka po urodzeniu łożyska

• Galaktopoeza - proces utrzymania laktacji.

• Galaktokineza - wydalanie mleka wywoływane poprzez hormon zwany oksytocyną.

Laktacja

• jest to proces związany z pełnym rozwojem gruczołu mlecznego i jego funkcji wydzielniczej, który występuje w związku z ciążą i porodem.

• laktacja utrzymuje się tylko wtedy, gdy gruczoł sutkowy stymulowany jest do wytwarzania mleka.

• wytwarzanie i wydalanie mleka jest procesem metabolicznym sterowanym na drodze odruchów nerwowo - hormonalnych.

• największą kontrolę nad tym procesem mają hormony sterydowe, produkowane przez łożysko i jajnik, oraz prolaktyna i oksytocyna uwalniane z przysadki mózgowej

Wznowienie czynności jajników

• podczas ciąży hamowane jest wydzielanie hormonów gonadotropowych z przedniego płata przysadki mózgowej przez hormony sterydowe (estrogen,progesteron), które są produkowane przez ciałko żółte w jajniku a następnie przez łożysko

• po wydaleniu łożyska ustaje hamowanie produkcji hormonów gonadotropowych w przednim płacie przysadki mózgowej.

• hormony te powodują stopniowe wznowienie czynności jajników.

Zmiany ogólnoustrojowe w połogu

• po porodzie następuje spadek masy ciała 4 -5 kg (tyle waży płód, popłód, wody płodowe)

• po tygodniu - następne spadek wagi o około 2,5 - 3 kg (składa się na to płyn tkankowy, odchody)

• powłoki brzuszne - wiotkie, miękkie, zmiana kolorów rozstępów skórnych i nie znikają,

• spadek napięcia mięśni brzucha

• skóra - zmiana rysów twarzy, zanik (częściowy) linii czarnej (linea nigra) przebarwienie otoczki brodawki sutkowej

Przyjęcie położnicy w oddział:

• po porodzie położnica przebywa jeszcze, przez co najmniej 2 godziny na sali porodowej - organizacja pracy w szpitalu.

• obserwacja w tym czasie IV okresie porodu na duże znaczenie praktyczne ze względu na dużą możliwość wystąpienia poważnych powikłań tj. krwotoku, wstrząsu poporodowego.

• po 2 godzinach obserwacji w sali porodowej położnica wraz z dokumentacją przewożona jest na oddział położniczy

Położna sprawdza stan położniczy:

• konsystencję mięśnia macicy

• jej stopień obkurczenia

• wysokość dna macicy

• ocenia stopień krwawienia z dróg rodnych

• ogląda stan krocza i ewentualnej rany po nacięciu

Kontrola stanu ogólnego

Temperatura 2 razy dziennie

• powinna utrzymywać się w granicach normy tj. 36,6 °C - 37,0°C wyjątkowo w pierwszej dobie połogu może być podwyższona do 37,2°C, co jest reakcją na wysiłek fizyczny i psychiczny, jakim jest poród oraz odwodnienie organizmu, reakcja ustroju na substancje pirogenne pochodzące z uszkodzonych tkanek i komórek narządu rodnego.

Tętno 2 razy dziennie - w granicach 60 - 80 u/min dobrze napięte, wolne

Ciśnienie tętnicze 2 razy dziennie

• powinno być w granicach normy

• nagły wzrost może być początkiem rzucawki,

• zaś spadek z przyśpieszeniem tętna - wstrząs

• może być sytuacja, że nadciśnienie tętnicze będzie stanem przetrwałym z okresu ciąży lub podstawowej choroby kobiety

Kontrola stanu położniczego

Ocenę stanu położniczego dokonuje położna kontrolując

• wysokość dna macicy,

• odchody połogowe

• gojenie się ran poporodowych.

Kontrola wysokości dna macicy

• następuje każdego dnia w czasie obchodu lekarskiego bada się wysokość dna macicy.

Należy badać wysokość dna macicy przy opróżnionym pęcherzu moczowym -możliwość pomyłki.

Kontrola stanu położniczego

Szybkość zwijania będzie zależała od wielu czynników:

• pierwiastka czy wieloródka

• wcześniak czy ciąża donoszona, duży płód,

• ilość wód płodowych - wielowodzie,

• ciąża pojedyncza czy mnoga

• poród fizjologiczny czy operacyjny

• resztki łożyska, błon,

• zaburzenia hormonalne

Ocena odchodów połogowych

Odchody należy traktować jako materiał bardzo zakaźny.

Kontrolujemy:

• ilość zużytych wkładek

• kolor odchodów

• ich konsystencje i zapach

• zawartość skrzepów i resztę tkanki

Kontrola gojenia się krocza

• w pierwszych godzinach po porodzie istnieje możliwość wystąpienia krwiaka

• krocze jest wówczas obrzęknięte, sine, bolesne, szwy się wpijają w tkanki.

Obserwujemy krocze w kierunku:

• obrzęku, zaczerwienienia,

• krwawienia,

• ropnej wydzieliny, oraz dolegliwości zgłaszanych przez pacjentkę.

• należy też zwrócić uwagę czy nie pojawiły się żylaki odbytu lub sromu

Kontrola oddawania moczu

• niektóre kobiety mają trudności z oddawaniem moczu tym okresie.

• należy dążyć, aby położnica oddała mocz samoistnie w ciągu 6 godzin.

• w przypadku trudności zwlekać można do 12 godzin i w tym czasie stosować bodźce wyzwalające miksję

Kontrola oddawania stolca

• wczesne uruchamianie

• stosowanie diety bogatej w błonnik, unikanie śr. wzdymających, ciężkostrawnych

• dostarczanie dużej ilości płynów

• kłopoty do 3 doby czekamy - czopek glicerynowy, wlewka doodbytnicza

Pielęgnacja krocza

• obowiązkowo 2 razy dziennie, zawsze po oddaniu stolca i moczu, ciepłą woda,

• dokładnie osuszyć jednorazowym ręcznikiem

• częsta zmiana podpasek, co 4 -6 h, często wietrzyć

• nie siadać po stronie nacięcia (lub stosować nadmuchany krążek)

• nie nosić syntetycznej bielizny (bielizna jednorazowa)

• ulgę przynosi przykładanie zimna - lód na krocze

• jeśli krocze goi się źle jest bolesne, zaczerwienione, zalecamy środki lecznicze zlecone prze lekarza (rywanol, KMNO 2)

Higiena osobista w połogu.

• pierwsze dni połogu wiążą się ze szczególną dbałością o higienę osobistą kobiety.

• codzienna prysznic całego ciała i częstą zmianę wkładek w okresie utrzymywania się odchodów.

• częste podmywanie się wodą ze specjalnym żelem do higieny osobistej,

• mycie rąk po każdej zmianie wkładki oraz po załatwieniu potrzeby fizjologicznej lub przed dotknięciem piersi

• codziennie prysznic.-wskazany ze względu na ochronę przed zakażeniami.

• kąpiel w wannie może wywołać przekrwienie narządu rodnego i krwawienie. Ponadto woda ulega zakażeniu odchodami, co przy kontakcie z sutkami może wywołać ich stan zapalny.

• kąpiel w wannie - możliwa w momencie zaniknięcia odchodów połogowych.

Obserwacja położnicy w połogu fizjologicznym

Działania położnej mają na celu:

• dążenie do zapewnienia prawidłowego przebiegu połogu

• poprawę samopoczucia kobiety poprawę umiejętności rodzicielskich

• obserwacja i pielęgnacja położnicy oraz zapobieganie powikłaniom

Obserwacja położnicy w połogu fizjologicznym

• wpływ na fizyczne i psychiczne aspekty zdrowia zarówno samej kobiety jak i całej jej rodziny

• kształtowanie właściwych relacji matka - dziecko, rodzice - dziecko

• pomoc w racjonalnym planowaniu kolejnej ciąży

• edukacja, która ma na celu przygotowanie matki do samo opieki, samopielegnacji i samoobserwacji oraz prawidłowego postępowania z dzieckiem.

Pomoc przy wykonywaniu toalety, zmianie bielizny, pierwszym wstaniu z łóżka

• po kilkugodzinnym wypoczynku pacjentka powinna wstać z łóżka. Będzie to zależało od jej stanu zdrowia i samopoczucia.

• pierwsze wstanie odbywa się w obecności położnej i przy jej asyście - powoli, stopniowo, obserwując reakcje chorej

• wyjaśniamy jak wstawać i siadać, aby nie powodować bólu w naciętym, pękniętym kroczu.

• zmotywowanie podopiecznej do aktywności fizycznej.

Uruchamianie w połogu.

• wczesne uruchamianie w połogu jest niezwykłe ważne dla zdrowia i kondycji fizycznej i psychicznej położnicy.

• uruchamianie w połogu polega na wczesnym wstawaniu z łóżka, za pomocą odpowiedniej techniki, i łagodnych ćwiczeniach, takich, nie powodujących dodatkowych dolegliwości bólowych i nie nasilających krwawienia z dróg rodnych.

• początkowo stosuje się ćwiczenia bierne i czynne kończyn, następnie stopniowo wprowadza się ćwiczenia wymagające większego wysiłku.

Przed opuszczeniem oddziału każda kobieta powinna zostać poinformowana o

• przewidywanym terminie wystąpienia krwawienia miesiączkowego po porodzie -

• u kobiet nie karmiących piersią miesiączka wystąpi po upływie 6 - 8 tygodni.

• u karmiących może jej nie być pół roku lub dłużej.

• współżycie płciowe można rozpocząć po upływie 6 tyg. od porodu, najlepiej po wizycie kontrolnej u lekarza.

Przed opuszczeniem oddziału każda kobieta powinna zostać poinformowana o:

• każdy wzrost ciepłoty ciała powyżej 38°C powinien być powodem natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza.

• o znaczeniu wypoczynku i zachęcić do wykonywania ćwiczeń fizycznych w połogu.

• dieta położnicy powinna być lekkostrawna, z dużą zawartością białka, owoców i jarzyn.

• kobieta powinna znać zasady pielęgnacji noworodka i zalety karmienia piersią, a

• wiedzieć, kiedy i gdzie powinna zgłosić się na pierwsze badania lekarskie po porodzie.

• zalecana jest kontrolna wizyta u swojego ginekologa po ok. 4 - 6 tygodniach od zabiegu.

Stany niepokojące w połogu -bóle w dole brzucha, zmęczenie.niedokrwistość w połogu

• bóle w dole brzucha spowodowane są skurczami macicy, które świadczą o zwijaniu się mięśnia macicy, nasilają się one  podczas karmienia piersią, ponieważ wtedy z przysadki mózgowej uwalnia się oksytocyna (wpływa ona na wydzielanie mleka z gruczołów piersiowych, a także - wywołuje skurcze macicy.)

• zwijanie macicy, czyli inwolucja, kończy się około 6. tygodnia po porodzie. Skurcze macicy tylko w pierwszych kilku dniach są bolesne.

• jeżeli jednak ból jest dokuczliwy, można używać łagodnych środków przeciwbólowych (np. paracetamol) 2-3 razy dziennie

• odczuwanie zmęczenia zależy od czasu trwania porodu oraz od indywidualnej reakcji na ból i stres porodowy.

Stany wymagające natychmiastowego zgłoszenia
się do szpitala

• obfite krwawienie z dróg rodnych

• cuchnące odchody lub brak wydzieliny

• utrzymujący się ból w dole brzucha lub w kroczu, zaczerwienienie rany pooperacyjnej lub krocza

• dreszcze, gorączka lub utrzymujące się stany podgorączkowe

• bolesne zgrubienie w piersi

• ból, obrzęk i zaczerwienienie w okolicy kończyn dolnych (może to świadczyć o rozpoczynającym się procesie zapalnym naczyń żylnych nóg - jest to jedno z częstszych powikłań, i wymaga leczenia farmakologicznego).

• obfite krwawienie z dróg rodnych

• cuchnące odchody lub brak wydzieliny

• utrzymujący się ból w dole brzucha lub w kroczu, zaczerwienienie rany pooperacyjnej lub krocza

• dreszcze, gorączka lub utrzymujące się stany podgorączkowe

• bolesne zgrubienie w piersi

• ból, obrzęk i zaczerwienienie w okolicy kończyn dolnych (może to świadczyć o rozpoczynającym się procesie zapalnym naczyń żylnych nóg - jest to jedno z częstszych powikłań, i wymaga leczenia farmakologicznego).

Powikłania połogu

Należą do nich w kolejności występowania:

• zakażenia połogowe

• zakrzepowe zapalenie żył (zakrzepica)

• połogowe zapalenia gruczołu piersiowego

• późne krwawienia poporodowe

• urazy spojenia łonowego

• psychoza poporodowa

Zakażenie połogowe

Definicja

• procesy chorobowe przebiegające z gorączką w okresie połogu, wywołane przez drobnoustroje chorobotwórcze wnikające do ran poporodowych wg.(W. Pschyrembel, J. Dudenhausen)

• w przeszłości zakażenia połogowe nazywano - gorączką połogową - stanowiły one częste powikłanie (przyczyna umieralności kobiet w związku z porodem).

Schorzenia zapalne w połogu

• wszystkie inne procesy zapalne występujące w połogu, których źródło występuje poza narządami płciowymi np.:

- połogowe zapalenie sutka,

- zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz

- nakładające się choroby np. zapalenie płuc są zaliczane do grupy schorzeń zapalnych w połogu a nie zakażeń połogowych.

Przyczyną zakażeń połogowych

• najczęściej: paciorkowce, gronkowce, pałeczka okrężnicy, bakterie beztlenowe ( szczególnie pałeczka zgorzeli gazowej). Drobnoustroje wnikają do ran porodowych wewnętrznej powierzchni jamy macicy, do której dostęp w czasie porodu i po porodzie staje się łatwy, oraz uszkodzeń tkanek kanału rodnego.

Główne źródło drobnoustrojów

• endogenna mikroflora znajdująca się w przedsionku pochwy, w pochwie i kanale szyjki macicy.

• zakażenia egzogenne. Obce bakterie - źródło bakterii mogą też stanowić niewłaściwie wyjałowione rękawice lub narzędzia

• bakterie te samoistnie wnikają do górnych odcinków kanału rodnego lub zostają tam przeniesione w związku z badaniami wewnętrznymi lub zabiegami. (zakażenia wstępujące)

Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia połogowego

• nie przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przez personel medyczny w czasie porodu i połogu!!!

• przedłużający się poród

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych

• zapalenie błon płodowych i łożyska

• cięcie cesarskie

Wyróżniamy:

• zakażenia miejscowe - obejmujące narządy płciowe

• zakażenie uogólnione - określane jako posocznica połogowa

Drogi rozszerzania się zakażenia połogowego

- błony śluzowe: endometrium jajowód jajnik otrzewna

- chłonka: endometrium przymacicza omacicza otrzewna

- naczynia krwionośne: endometrium myometrium posocznica połogowa lub zakażenie uogólnione

Wyróżnia się:

• zakażenia ran krocza i pochwy

• zapalenia błony śluzowej macicy

• zapalenia przymacicz

• zapalenia przydatków i zapalenie otrzewnej

• posocznicę połogową

ZAKAŻENIA RAN KROCZA I POCHWY

• zakażenie ran poporodowych /zszytego krocza rany po pęknięciu, nacięciu krocza

Objawy:

• bolesność, obrzęk

• zaczerwienienie rany, która jest często pokryta mazistym szarym brudno zielonoszarym nalotem,

• podwyższenie temperatury

• wydzielina zapalna, ropna

• okłady z rumianku, rywanolu, ściągnięcie szwów

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY (endometrium puerperalis)

• najczęstsza postać zakażenia połogowego

• pierwszym objawem są stany gorączkowe w 3 i 4 dniu połogu(38-39°C), tętno przyspieszone

• odchody obfite, o przykrej woni, czasem ropne

• zwijanie macicy ulega zwolnieniu,

• macica bolesna w czasie ucisku, duża

• niekiedy obserwuje się krwawienie, na ogół miernie nasilone

• często miedzy 4-7 dniem stwierdzamy zatrzymanie odchodów

ZAPALENIE PRZYMACICZ

• Dochodzi do niego wówczas, gdy z zakażonej części ściany macicy (dolny odcinek, szyjka) lub z górnej części pochwy drobnoustroje chorobotwórcze przedostaną się do przymacicz, czyli zakażenie następuje przez ciągłość z zakażonych tkanek - drogą chłonki

Objawy

• podwyższenie temperatury

• bóle promieniujące w stronę kończyny dolnej

• bolesny naciek w przymaciczach stwierdzony w badaniu przez pochwę

• naciek nieruchomy, nieprzesuwalny,kształt klina

Leczenie

• Rozległe nacięcie ropnia

Droga błon śluzowych - połogowe zapalenie przydatków

• Zapalenie jednego lub dwóch jajowodów na drodze wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy

Obraz chorobowy - połogowe zap. błony śluz. macicy zapalenie jajowodu ropniak jajowodu zapalenie jajnika zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej rozlane zapalenie otrzewnej

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

• następstwo szerzenia się wyżej przedstawionych postaci zakażeń połogowych.

• następuje wówczas, kiedy drobnoustroje chorobotwórcze przedostają się do wolnej jamy otrzewnej.

• może być ograniczone lub rozlane.

Objawy

• znaczna bolesność uciskową powłok brzusznych

• obrona mięśniowa - brzuch deskowato twardy

• nudności i wymioty

• szybkie tętno, gorączka (niezbyt wysoka)

• bardzo złe samopoczucie

• zimny pot na czole, suchy język

• a w późniejszym okresie zanik perystaltyki jelit

POSOCZNICA POŁOGOWA

• zakażenie uogólnione (sepsis) w związku z porodem, poronieniem

• stale lub okresowo do krążenia wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze

Patomechanizm: wrota zakażenia stanowią: każda rana połogowa

• pierwotne ognisko posocznicy znajduje się w pobliżu wrót zakażenia - zakrzepica jednej z większych żył

• do posocznicy dochodzi wtedy, kiedy pierwotne ognisko posocznicy uzyska połączenie z układem krążenia

Posocznica połogowa przebiega zwykle gwałtownie.

Objawy:

• wysoka gorączka 39°C,nieswoisty przebieg krzywej gorączki

• dreszcze, okresowo spadająca gorączka

• ogólne rozbicie

• bardzo przyspieszone słabe tętno

• występują objawy ogólnego zatrucia

• oddech powierzchowny, nieregularny

• niewydolność krążenia

• często rozwija się wstrząs endotoksyczny

Postępowanie lecznicze

• W leczeniu przyczynowym zakażeń połogowych stosuje się antybiotyki z wyboru -najwcześniej

• ważne jest również leczenie objawowe (środki przeciwbólowe, obniżające gorączkę.

• w ciężkich przypadkach należy przetoczyć krew oraz osocze i podawać immunoglobuliny.

• wzmożony nadzór, dostęp do żyły

• leczenie chirurgiczne po braku poprawy 6 godzin od rozpoczęcia leczenia

POŁOGOWE ZAPALENIE GRUCZOŁU SUTKOWEGO

• częstość występowania1%

• występuje między 8 a 12 dniem połogu

• czas inkubacji w zakażeniu gronkowcami trwa od 6 godzin do 3 dni, w zależności od drogi zakażenia, liczby i zjadliwości drobnoustrojów oraz odporności organizmu

Etiologia - najczęściej czynnikiem wywołującym jest gronkowiec złocisty.

Źródło zakażenia

• jama nosowo-gardłowa noworodka, personelu, bielizna pościelowa, zakażone odchody, rana pooperacyjna, drobnoustroje wnikają przez pęknięcia brodawek sutkowych

Objawy

• obrzęk, stwardnienie

• bolesność i zaczerwienienie gruczołu

• dreszcze i podwyższenie temperatury

• może dość do powstania ropnia.

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH

• występuje u ok.5% pacjentek w połogu

• większość wywołana przez bakterie jelitowe

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA (cystitis)

• rozwija się w 1 - 2 dobie połogu

• często w następstwie zalegania moczu, cewnikowania lub urazu pęcherza moczowego

Czynnikami usposabiającymi są:

• przedłużający się poród

• cięcie cesarskie

• istniejący już w ciąży bakterio mocz

Pielęgnacja pacjentki w czasie zakażenia połogowego

• wszystkie czynności wykonywane przy położnicy powinny być wykonywanie z przestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki

• należy wyedukować pacjentkę w kierunku samopielęgnacji: zasady higieny w połogu

• mierzenie ciepłoty ciała

• pomiary RR i tętna

• badanie wysokości dna macicy

USZKODZENIA SPOJENIA ŁONOWEGO

• w ciąży połączenia te ulegają rozluźnieniu wskutek działania estrogenów - fizjologiczne rozluźnienie miednicy

• bóle w okolicy spojenia łonowego spowodowane przez zmiany od poszerzenia szpary spojenia do przemieszenia obu kości łonowych względem siebie

Obecnie rozróżniamy:

• rozejście się spojenia łonowego.

• rozerwanie spojenia łonowego

Rozejście się spojenia łonowego

• występuje już w III trymestrze ciąży, a z reguły po porodzie, szczególnie w przypadkach urodzenia noworodka o znacznej masie ciała lub po operacjach położniczych kończących poród drogami natury (zabieg kleszczowy, vacum).

• może być następstwem urazu porodowego

• przyczyna: nadmierne rozciągnięcie, drobne pęknięcie

Rozerwanie spojenia łonowego

• może być zazwyczaj spowodowane ciężkim urazem poporodowym

Przyczyna:

• niewspółmierność porodowa, ciężki zabieg kleszczowy

• wąska miednica

Objawy

• ból w obrębie spojenia łonowego (odczuwany bezpośrednio po porodzie lub w 1 dniach połogu

• ból w okolicy krzyżowej,bóle towarzyszące odwodzeniu i przywodzeniu nóg

• trudność w poruszaniu się,zaburzenia chodzenia (chód kaczkowaty)

• ból nasilający się podczas wstawania, podnoszenia cięższych przedmiotów podczas leżenia na boku

• bóle promieniują często do uda i okolice krzyżowej

• obrzęk (krwiak?) okolicy spojenia łonowego

LECZENIE:

• unieruchomienie w hamaku z uniesieniem miednicy ku górze, co powoduje zbliżenie gałęzi kości łonowych ku sobie

• stosowanie pasa ortopedycznego

• oszczędzający tryb życia

• ograniczenie wysiłku

• zwolnienie z pracy zawodowej

• leczenie objawowe (leki przeciwbólowe)

• uzupełnianie wapnia i witaminy D3

Zakrzepowe zapalenie żył miednicy

Definicja: Przeważnie niezapalne, częściowe lub całkowite zamknięcie zakrzepami światła żył, zarówno żyły biodrowej wewnętrznej i jej dopływów jak i zamknięcie żyły biodrowej zewnętrznej

Etiopatogeneza

• skłonność do schorzeń zakrzepowych

• rozszerzeniem naczyń krwionośnych

• częstość 2%

• ujawnia się zwykle około 10 dni po porodzie, ale może też występować później, ok. 20 dnia.

Rodzaje

• zakrzepowe zapalenie żył może się rozwinąć w:

- żyłach powierzchownych

- w żyłach głębokich kończyn dolnych i miednicy

Czynniki predysponujące

• żylaki kończyn dolnych, żylaki w obrębie miednicy mniejszej

• wzmożona krzepliwość krwi w połogu, zwolniony przepływ krwi

• uszkodzenia śródbłonków naczyniowych

• zakażenia połogowe

• niedokrwistość poporodowa

• niewydolność układu krążenia

• cukrzyca

• niewydolność nerek

• osłabienie tkanki łącznej i żylaki

• otyłość

Objawy

• bolesność uciskowa okolicy pachwin i na przebiegu dużych naczyń kończyny dolnej

• obrzęk zastoinowy kończyny dolnej

• tkliwość i bladość skóry pod kolanem i w łydce

• noga przez dłuższy czas jest obrzęknięta i tkliwa.

• bolesność i zwiększona spoistość łydki, rozszerzenie żył skórnych, zwiększone ucieplenie skóry i nieznaczny obrzęk kończyny.

• wydatne zgięcie grzbietowe stopy może wywołać ból łydki.

• całkowite zamknięcie zakrzepem żyły udowej lub biodrowej objawia się bladym obrzękiem kończyny, połączonym z jej bolesnością.

• występuje przyspieszenie tętna, silnie wyrażone nawet przy średnim lub niewielkim zwiększeniu się temperatury.

Powikłania

• powikłania wczesne - zator tętnicy płucnej.

• powikłania późne - zespół pozakrzepowy.

• w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych nie jest wskazane ani unieruchomienie pacjentki ani też stosowanie antykoagulantów.

KRWAWIENIA PODCZAS POŁOGU.

• krwawienia poporodowe są to krwawienia z macicy występujące od 24 godzinach po porodzie do 5 a nawet 8 tygodnia połogu.

• krwotok poporodowy to utrata więcej niż 500 ml krwi po porodzie drogami natury i 100 ml po cięciu cesarskim w ciągu 24 godzin.

Krwotoki okołoporodowe podzielmy zależnie od ich przyczyny na:

• maciczne

- atonia macicy

- pozostawione w jamie macicy resztki tkanki łożyskowej lub polipy łożyskowe

• resztki tkanki łożyskowej są fragmentami tkanki, które pozostały w jamie macicy po niekompletnym wydaleniu łożyska.

• polip łożyskowy to fragment tkanki łożyskowej, opłaszczony wieloma warstwami silnie przylegających skrzepów krwi.

Objawy kliniczne:

• krwawienia z macicy

• kanał szyjki macicy mniej lub bardziej rozwarty

• w czasie badania wewnętrznego wyczuwalny jest dolny biegun polipa

Krwawienie z powodu resztek łożyska zwykle rozpoczyna się:

• pod koniec 1 tygodnia lub w przebiegu drugiego tygodnia połogu

• występuje najczęściej nagle i jest obfite

• leki kurczące macicę hamują krwawienie tylko przejściowo lub w ogóle nie dają rezultatu

Leczenie:

• usunięcie resztek łożyska pod osłoną antybiotyków

• ze względu na duże ryzyko przebicia łyżeczkowanie połogowej macicy musi być wykonane bardzo wolno i ostrożnie. Każdy pozostawiony fragment łożyska powoduje zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicznego.

- połogowe zapalenie błony śluzowej macicy powodują 2\3 wszystkich krwawień podczas połogu

• krwawienie występuje najczęściej już w ciągu pierwszych dni połogu, jest zmienne w nasileniu, najczęściej skąpe. Może trwać nieprzerwanie przez wiele dni

Objawy kliniczne:

• krwawienie z macicy, zwiększona temperatura ciała

• ból, obrzęk

Leczenie:

• środki naskurczowe (Methergin)

• w przypadku zatrzymania odchodów stosuje się ciepłe wilgotne okłady na podbrzusze

• leki spazmolityczne w celu rozszerzenia kanału szyjki macicy (Buscopan, Spazmo-Cibalgin)

• położnice z zapaleniem błony śluzowej macicy nie powinny wstawać do czasu ustąpienia zwyżek temperatury ciała.

- pęknięcie macicy

• pozamaciczne

• uszkodzenia z dróg rodnych: rozdarcie ścian pochwy i przedsionka, pęknięcie lub nacięcie krocza

• koagulopatie: trombocytopenia, hemofilia, choroba von Willebranda, HELLP, DIC

• krwiaki

• tzw. przyczyny czynnościowe powodują 1\3 wszystkich krwawień podczas połogu

Czynnościowe krwawienia w połogu.

• są to wszystkie przypadki krwawień, które nie są spowodowane resztkami łożyska, zapaleniem błony śluzowej, lub ranami porodowymi.

Należą do nich:

• krwawienia z powodu gruczołowego przerostu, który zdarza się w przebiegu pierwszych bezo owulacyjnych cykli miesiączkowych w połogu

• krwawienia z powodu zmian w ścianach naczyń, - zwyrodnienie ściany naczyń, co uniemożliwia działanie samoistnego mechanizmu hemostazy, czyli mankietowe zwijanie się ściany naczynia krwionośnego.

Krwawienia z ran porodowych

• sporadycznie zdarza się, że rana porodowa nie została rozpoznana podczas porodu lub po porodzie, ponieważ nie było krwawienia zewnętrznego ani wewnętrznego

• dotyczy to:

- pękniętej szyjki macicy,

- ciche pęknięcia macicy,

- krwawienia z okolicy dźwigacza odbytu.

ZABURZENIA PSYCHICZNE OKRESU POPORODOWEGO

• depresja dnia trzeciego

(baby blues)

• depresja poporodowa

• psychoza poporodowa

• zespół stresu pourazowego

Depresją dnia trzeciego” lub
„baby blues”.

• Wiele kobiet odczuwa w pierwszym tygodniu po porodzie znaczne obniżenie nastroju, nie jest to zaburzenie psychiczne, ale adaptacja do roli matki

• Stan ten pojawia się głównie w pierwszych dniach połogu, najczęściej pomiędzy trzecim a piątym dniem, równocześnie z nawałem mlecznym

• Przejściowa depresja trwa zazwyczaj od kilku dni do dwóch tygodni.

Depresją dnia trzeciego” lub
„baby blues”.

Istotę jej stanowią takie objawy jak:

• obniżony nastrój, płaczliwość, lęk, bóle głowy, zagubienie, niepewność, zmęczenie, kłopoty ze snem, obniżenie apetytu.

• przyczyny „depresji dnia trzeciego” nie są do końca wyjaśnione.

• jednym z jej uwarunkowań mogą być zmiany hormonalne.

• według autorów depresja przejściowa dotyczy 25-85% kobiet

• czynniki sprzyjające: pierwsze dziecko, ponadprzeciętna potrzeba opieki w czasie ciąży, negatywne lub ambiwalentne uczucia związane z porodem, brak opieki i zainteresowania ze strony personelu, zbyt mała w zakresie karmienia, przeniesienie dziecka do OIOM

Depresja poporodowa

• depresja poporodowa dotyczy 10-20% kobiet.

• najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych 6 miesięcy i u większości kobiet ustępuje w ciągu roku.

Do grupy największego ryzyka należą:

• bardzo młode kobiety przed 18 rokiem życia,

• ciąża po 35 roku życia kobiety,

• po wcześniejszych niepowodzeniach ciąż lub utracie dziecka,

• znajdujące się w trudnej sytuacji socjalno - ekonomicznej,

• z trudnościami małżeńskimi,

• z zaburzeniami psychicznymi przed ciążą

Objawy

• negatywna reakcja na narodzone dziecko,

• trudności w karmieniu piersią,

• brak wsparcia osób bliskich,

• stany lękowe,

• strach, lęk przed dzieckiem, złość w kontakcie z nim

• obniżony nastrój, przygnębienie, negatywne myśli, poczucie bycia w dołku

• złe samopoczucie fizyczne, bolesność ciała bez wyraźnej przyczyny

• niepokój i ciągłe pobudzenie matki np. bada stan dziecka - czy śpi, oddycha

• uczucie zmęczenia i niepokoju,

• trudności związane ze snem,

• nieustanne bóle głowy, brzucha, piersi,

• obawy matki przed złą oceną jej osoby przez pielęgniarkę lub lekarza oraz przed odebraniem jej dziecka,

• wyolbrzymianie małych problemów związanych z karmieniem i higieną,

• dziecko zbyt dużo lub zbyt mało przybywa na wadze.

• matka nie zgłasza się też często na wizyty kontrolne

Psychoza poporodowa

• częstość 1,7 przypadków na 1000 porodów

• wymaga fachowej pomocy psychiatry

• objaw: problemy ze snem, niepokój, lęk, myśli samobójcze, obsesyjna chęć zrobienia krzywdy dziecku

• czynnik sprzyjające: wcześniejsze zaburzenia psychiczne, schizofrenia również w rodzinie, samotne macierzyństwo, izolacja społeczne

• choroba na ogół zaczyna się w ciągu dwóch pierwszych tygodni po porodzie (między 3 a 14 dniem połogu)

• utrzymuje się zwykle około 11 tygodni

• najczęściej jest to psychoza schizoafektywna lub schizofrenia

• większość psychoz połogowych stanowią choroby afektywne, psychozy maniakalne i depresyjne

Objawy:

• pierwszy sygnał - bezsenność

• nadmierne ożywienie, pobudzenie

• rozdrażnienie,apatia

• zachowania nieadekwatne do sytuacji

• halucynacje

• przywidzenia, plątanina myśli

• pobudzenie psychoruchowe

• odrzucenie dziecka lub niezwykła zaborczość

• objawy wytwórcze - wyobrażenie, że dziecko jest we władzy szatana, czeka je straszliwy los itp.

• mogą wystąpić myśli samobójcze

• myśli dotyczące zrobienia krzywdy dziecku

Czynniki predysponujące:

• po urodzeniu pierwszego dziecka (pierwiastki)

• u matek samotnych

• częściej po cięciu cesarskim

• u kobiet obciążonych genetycznie chorobami afektywnymi

Przyczyny:

• stan emocjonalny ciężarnej

• sytuacja domowa ciężarnej

• brak akceptacji ciąży i dziecka

• brak przygotowania do porodu

Leczenie:

• odizolowanie chorej od dziecka i innych położnic

• umieszczenie chorej na możliwie niskiej kondygnacji budynku

• podawanie leków antydepresyjnych, antypsychotycznych i uspokajających

• czasem stosuje się ECT (elektrowstrząsy)

• konsultacja lekarza psychiatry

• przekazanie do szpitala psychiatrycznego

Zespół stresu pourazowego

• częstość 2 na 1000 porodów

• poród jako doświadczenie traumatyczne

• doświadczenia te przeżywane są na nowo

Objawy:

• zwiększone pobudzenie

• trudności ze snem, koncentracja uwagi

• niepokój, drażliwość

• skargi somatyczne

Czynniki sprzyjające:

• lęk przed porodem

• niepłodność

• lęk przed utratą prestiżowej pracy

• Należy obserwować czy stan się nie pogłębia, i nie przeradza się w depresję poporodowa lub psychozę.!!

• Objaw ten jest niebezpieczny i wymaga leczenia psychiatrycznego.

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM POŁOGOWYM

• właściwa organizacja szpitala oraz ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.

• wspólne sale „rooming-in”, w których matka i noworodek znajdują się w tym samym pomieszczeniu.

• jeśli przestrzega się podstawowych zasad higieny, to możliwość osiedlenia się obcych szczepów bakteryjnych lub rozprzestrzeniania się własnych jest w tym systemie znikoma.

• należy odpowiednio wcześnie izolować położnice i noworodki z objawami zakażenia, nawet wówczas, gdy nie ma jeszcze dowodów popartych badaniem bakteriologicznym.

• trzeba prowadzić ocenę epidemiologiczną oddziałów przez częste badania flory bakteryjnej.

• zapobieganie zakażeniom połogowym obejmuje także postępowanie aseptyczne - stosowanie jałowych materiałów opatrunkowych i narzędzi, opłukiwanie i odkażanie krocza, mycie rąk;

• istotne jest również możliwe szybkie usuwanie i niszczenie zużytego materiału opatrunkowego, mycie i wyjaławianie narzędzi bezpośrednio po użyciu.

• pożądane jest, aby przed położeniem następnej położnicy umyć łóżko i odkazić je łącznie z kocem i poduszką.

• personel medyczny jest zobowiązany do szerzenia szeroko pojętej oświaty sanitarnej, a szczególnie przekazywania młodej matce zasad higieny w połogu, postępowania aseptycznego oraz wiedzy i umiejętności z zakresu żywienia i pielęgnacji noworodka.

• ważne jest także teoretyczne i praktyczne szkolenie personelu w zakresie postępowania aseptycznego i antyseptycznego oraz zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym.

• stosuje się okresowe badania personelu na nosicielstwo, wyłączenie z pracy na oddziałach położniczych osób z ropnymi zakażeniami skóry, zakażeniem górnych dróg oddechowych, chorobami zakaźnymi.

• źródłem zakażenia mogą być pozostałe położnice obecne na sali porodowej lub sali chorych,

• zakażone rany zewnętrzne i wewnętrzne, noworodki chorujące na różne powikłania zakaźne.

• należy pamiętać, że bakterie nie wykazujące patogennośći dla jednej osoby mogą okazać się patogenami dla innej. Wśród innych źródeł należy również wymienić stosunki płciowe odbywane bezpośrednio przed porodem.

• znane jest powiedzenie w położnictwie, ze istnieje jedenaście głównych przyczyn zakażeń połogowych -

• dziesięć palców osób badających i ich nosogardziel.

---