ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

Opis

Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpi­talnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wy­wołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po za­biegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewni­kowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowo-moczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani.

W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się na­zwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek.

Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracający­mi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrze­niami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodo­wać przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikła­nych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia ­przyp. tłum.].

Wywiad

Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują czę­stomocz, konieczność pilnego oddania moczu, objawy dyzuryczne, dys­komfort w okolicy nadłonowej, cuchnący, mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawa­nia moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała, należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pacjenci z ostrym od­miedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka). Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne, na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczo­wych. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinko­wych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglą­dają na poważnie chorych. Zaburzenia świadomości (włączając śpiącz­kę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9.9).

Ocena czynności życiowych. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicują­cym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych.

Jama brzuszna. Zbadać brzuch obmacywaniem, poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama - przyp. tłum.].

Narządy moczowo-płciowe. Ważne jest, aby starannie zbadać okolice sro­mu i miednicy mniejszej u kobiet, a cewkę moczową, jądra, najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn, poszukując ewentualnych innych przy­czyn objawów.

Badania diagnostyczne

Badanie ogólne i posiew moczu

Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpo­wiedniej próbki. Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów, którzy nie mogą oddać moczu sami, są w zbyt ciężkim stanie ogólnym, unierucho­mieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet, jeżeli występuje krwa­wienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy.

Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza, więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne, właściwe i ekonomiczne. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leu­kocytów w mm3), przez barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza.

U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym, które nie są w ciąży, posiewy moczu nie są wymagane. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych, u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek, bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi), u mężczyzn, kobiet w ciąży, ostatnio leczonych antybiotykami, pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień; pacjentów, którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni, cukrzyków, pacjentów z obniżoną odpornością, pacjentów dializowanych, pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym, przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych, którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych.

Zazwyczaj przyjmuje się; że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komó­rek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie; ostatnie badania sugerują jednak, że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycz­nymi lub ropomoczem, u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekra­cza 102. Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu, na­leży rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej.

Inne badania

Badania krwi. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wska­zane u ciężko chorych pacjentów. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi, pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Badania obrazowe. Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. pomimo prawidłowego postępowania, należy rozważyć wyko­nanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu, wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego.

Leczenie

Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybioty­kiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa, lecz rzadziej dającej efekty uboczne). Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol, TMP-SMX - Biseptol,Bactrim, Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet, ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych, albo odmiedniczkowego za­palenia nerek. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę, pa­cjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień, pacjentów, którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni), u kobiet, które uży­wają krążków dopochwowych, u kobiet w ciąży (w czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów; krótko przed porodem nie wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMP-SMX (Biseptol, Bactrim, Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p.o. przez 3 dni. Fluorochinolony (cyprofloksacyna - Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol - dwa razy dziennie po 250 mg p.o. lub norfloksacyna - Nolicin - dwa razy dziennie po 400 mg p.o.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM

Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. Młode kobiety, poprzednio zdrowe, bez objawów toksemii; bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin, Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni. Pacjenci, którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia, powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin:

• Cyprofloksacyną (400 mg i.v. co 12 godz.);

• Cefotaksymem (2 g i.v. co 4 godz.);

• Ceftriaksonem (2 g i.v. raz dziennie);

• Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i.v. co 4 godz.);

• Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i.v., potem dawka podtrzymu­jąca 1,5 mg/kg, jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i.v. co 6 godz.).

Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży, chorych na cukrzycę, chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów, którzy przebyli zabiegi urologiczne. Jest ona powszechna u ludzi starszych, ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia.

Kryteria hospitalizacji

Przyjęcie do szpitala jest wskazane, gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii, jest niewy­równany krążeniowo lub ciężko odwodniony, nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych.

Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz. W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej. Pacjenci, którym pobrano mocz na posiew, i ci, u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu, powinni być skierowani na dalsze leczenie.

1

---