ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

Zapalenie płuc

Opis

Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki; zwykle wywołują je bakterie. Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem, ale są wywoływane przez wirusy, miko­plazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psy­chicznego lub połykania, prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła.

Wywiad

U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka, dreszcze, zakażenie górnych dróg oddechowych, kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej, rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, wirusowe zapalenia płuc), duszność, ból w klatce piersiowej lub ból brzucha, biegunka, tachykardia i/lub śpiączka. Należy ustalić czas trwania objawów. Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie, grzyby i bakterie beztlenowe. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają za­paleniom płuc o rzadkiej etiologii, jak papuzica (ptaki), kokcydioidomikoza (południowe stany USA), gorączka Q, bruceloza i wąglik (zwierzęta domo­we). Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (18­45 r.ż.) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym su­chym kaszlem. Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca). Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). Nocne poty występują W przewlekłych zapale­niach płuc (gruźlica, grzybice). Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych, a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki, palenie papierosów, alkohol, bezdomność, więzienie). Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas, Klebsiella, E, cali).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich, zator tętni­cy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choro­by nowotworowe, AIDS).

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu, gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka), hipotermię lub hipotensję (posocznica). Temperaturę mie­rzyć w odbytnicy.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać gardło, zatoki i uszy. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV).

Szyja. Zbadać węzły chłonne.

Płuca. Osłuchać pod kątem trzeszczeń, rzężeń, świstów i egofonii (zmiana E na I), obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku.

Serce. Osłuchowo zbadać, czy nie ma szmerów (endocarditis).

Brzuch. Obejrzeć, czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (sple­nektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe).

Skóra. Sprawdzić, czy nie ma śladów nakłuć, sinicy, poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości.

Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc

Młody, zdrowy dorosły S. pneumoniae, M. pneumoniae, wirusy

Osoba w wieku podeszłym S. pneumoniae, grypa, M. tuberculosis,

Legionella, bakterie Gram-ujemne

Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja)

Alkoholizm S, pneumoniae, bakterie Gram-ujemne

(Klebsiella)

Cukrzyca bakterie Gram-ujemne, M. tuberculosis

Przewlekła choroba płuc S. pneumoniae, H. influenzae, bakterie

Gram-ujemne

AIDS P. carinii, S. pneumoniae, H. influenzae; M, tuberculosis

Badanie neurologiczne. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje ba­danie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydol­ności oddechowej.

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi. Sprawdzić, czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym.

Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu widzenia pod małym powiększeniem, > 25 komórek wielojądrza­stych). Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. pneumoniae, ale często nie wyka­zuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy, chla­mydie). W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella, miko­bakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji. Posiew plwociny ma mniejsze zna­czenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). Wyjątek stanowią takie choroby, jak grużlica, legionelloza i endemiczne grzybice.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Objawy radiologiczne są różne, w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc; rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Oprócz możliwości potwier­dzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc, badanie ra­diologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. przewlekłej niewydolności krążenia). Często występuje dyspropor­cja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań kli­nicznych.

Posiew krwi. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy.

Pulsoksymetria. Zapewnia szybką, nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tęt­niczej tlenem.

Badanie gazometryczne. Gazometria może być konieczna w ciężkich przy­padkach. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciś­nień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2.2). U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg).

Elektrolity w surowicy krwi. W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis
carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH. Po­nadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia. W ciężkich przy­padkach zapalenia płuc, wymagających hospitalizacji, należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. badanie mocznika, kreatyniny).

Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. pneumoniae , i wykonać scynty­grafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk, może być wskazana punkcja diagnostyczna.

Leczenie

U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy za­pewnić dostęp do żyły, monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. Trzeba ocenić, czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2.2). Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach, wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta, współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu, w domu opieki, po niedawnym pobycie w szpitalu). Według Amerykańskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy.

1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - le­czenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk ma­krolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dzien­nie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u mło­dzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae.

2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistnie­jącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obtu­racyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: ce­falosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymeto­prym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym.

3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znaj­dują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (ce­furoksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionel­lozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wyma­gające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujem­ne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy.

4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z ce­falosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imi­penem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistnie­jącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkoma­nów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysło­wego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty pła­tów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapa­lenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagno­styczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do które­go doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan
(1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-lakta­mazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.).

U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis cari­nii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radio­logiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często ­lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprym­sulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowa­dzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wy­sypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwot­niakowych), który - jak się wydaje - zmniejsza ryzyko wystąpienia niewy­dolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występują­cych u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneu­moniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium).

U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specja­listą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bak­teryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie tryme­toprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji

Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka:

• Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne;

• Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej;

• Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać prze­wlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątro­by, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm);

• Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych;

• Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefali­nowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produk­tów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wska­zujące na obecność płynu w jamie opłucnowej.

Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność od­dechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicz­nej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obu­stronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skur­czowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowa­nia leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.).

U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapale­nie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki pier­siowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mlecza­nowa > 220 j./1 i (4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 - Pao> > 35 nnn Hg.

Ostre zapalenie oskrzeli

Opis

Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelo­wego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnen­moniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazma­tyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad

Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztu­szaniem - poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli wystę­puje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowa­nie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma.

Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęche­rzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego.

Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwy­kle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

Leczenie

Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpo­wiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapa­lenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dzien­nie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprze­stanie palenia papierosów.

Gruźlica

Opis

W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następu­je poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie stero­idami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad

W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o cha­rakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wy­niszczenie.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych.

Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy.

Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicz­nego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczę­ściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane za­gęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki pro­sówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych.

Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe.

Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą Ziehla-Neelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wy­nik należy potwierdzić metodą posiewu.

Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypad­kach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru od­porności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie

Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz sta­łego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z uży­ciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków.

Kryteria hospitalizacji

Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od­dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przy­jęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewy­dolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpo­znania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną.

Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych

Lek	Dawkowanie	Objawy uboczne
Izoniazyd	5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.	Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki
Ryfampicyna	10-20 mg/kg do 600 mg p.o. 1* dz.	Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, hepatotoksyczność, zespoły rzekomogrypowe i małopłytkowość
Pirazynamid	1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg	Hepatotoksyczność, wysypka, wzrost stężenia kwasu moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego
Etambutol	15 mg/kg p.o. 1* dz.	Zapalenie nerwu wzrokowego, wysypka skórna
Streptomycyna	750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., jeśli > 50 kg	Ototoksyczność (słuchowa i przesionkowa), nefrotoksyczność

1

---