PSYCHIATRIA - gałąź medycyny wyodrębniona w pierwszej ćwierci XIX w., zajmująca się zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami zachowania (ang. mental and behaviour disorders; mental - bardziej zab. umysłowe → tendencja do rozpatrywania zab. czynności mózgu, w szczególności zab. poznawczych). Wcześniej, od czasów średniowiecznych, chorymi psychicznie bardziej zajmowało się społeczeństwo - obowiązek opieki nad ludźmi, którzy nie byli w stanie zaopiekować się sami sobą → gminy utrzymywały chorych psychicznie w przeznaczonych do tego instytucjach.
CHOROBA PSYCHICZNA - pojęcie zawieszone ok. 10 lat temu jako nieaktualne!!!
Zaburzenia psychiczne i poznania nie pasują do terminu „choroba”, ponieważ nie wykazują typowych dla choroby stadiów, jak: przyczyny, obj. prodromalne, obj. zasadnicze, przebieg i zejście. Przykładem choroby psychicznej posiadającej wszystkie w/w składowe jest porażenie postępujące (paralysis progressiva) w przebiegu kiły III-rzędowej:
- bogaty obraz objawów
- 5 typów przebiegu
- od wprowadzenia efektywnego leczenia infekcji kiłowej choroba ta nie występuje (jedynie pojedyncze przypadki, szczeg. wywołane przez prątki penicylinooporne, ale w ciągu 5 lat od zakażenia, a nie 15 jak w XIX w.).
W psychiatrii rozpoznanie opiera się na ocenie stanu psychopatologicznego pacjenta oraz opisie dynamiki przebiegu zaburzeń. Nie ma właściwie żadnych obiektywnych testów pozwalających na postawienie diagnozy (brak markerów biologicznych).
Niektórzy badacze szukali powiązania wyst. chorób afektywnych z aktywacją biologicznej osi stresu → test prowokacji deksametazonem - bardzo znikoma swoistość.
Nowe subtelne metody brazowania mózgu - rezonans pojedynczego protonu - bardzo kosztowne i bardzo mało swoiste.
Badania genetyczno-molekularne → jedynie geny-kandydaci, ale nic poza tym.
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
Stosunkowo płynna granica między badaniem podmiotowym i przedmiotowym
W czasie formuł grzecznościowych - ocena, w jaki sposób pacjent wchodzi w kontakt z drugim człowiekiem (lekarz stałym elementem ukł. lekarz - pacjent → jest w stanie użyć swojej osoby jako elementu pomiarowego)
Gotowość pacjenta do przedstawienia swojego problemu - czy sam zaczyna o tym mówić (jeżeli tak, to o czym i w jaki sposób), czy milczy i czeka na pytania (jak na nie odpowiada: wprost czy ogródkami)
Ocena struktury wypowiedzi:
- słownictwo → świadczy o poziomie intelektualnym
- porządek wypowiedzi (konstrukcja zdań, trzymanie się wątku, skakanie po tematach) → ocena sprawności komunikacji i obszarów, które są dla pacjenta trudne
- prozolia (modulacja głosu, falowanie elementów specyficzne dla danego języka) → zanika w niektórych zab. psychicznych
- perseweracje - uporczywe powracanie do poszczególnych wątków
- echolalia - powtarzanie pytań i końcówek wypowiedzi
Ocena ekspresji mimicznej i modulacji głosu → analiza edekwatności reakcji
Ocena nastroju:
- poziom afektywny
- obecność lęku
- poziom agresji, złości, napięcia → ocena stopnia ryzyka samobójczego!!!
Ocena stopnia świadomości → część podstawowa!!!
- podstawowy wyznacznik prognostyczny w stanach ostrych!
- orientacja co do miejsca i czasu (allopsychiczna) oraz co do osoby własnej (autopsychiczna)
Szczególnie trudne obszary psychiczne, o których pacjent sam nie mówi:
- obszary doznań niezwykłych, np. omamy → zapytać o to w sposób zwyczajny i naturalny, bez usprawiedliwiania się przed pacjentem, że o to pytamy
- agresja wobec siebie i innych
- przeżycia z obszaru seksualnego
Równoczesne zbieranie wywiadu i obserwacja pacjenta:
czy sam się zgłosił
jak się czuje, czy potrzebuje pomocy
ważne czy krótka ocena stanu psychicznego w celu konsultacji, czy dłuższa praca z pacjentem (zaw. różne elementy - linia życiowa, historia różnych wydarzeń, własna historia, ocena sytuacji, jak pacjent się czuje w danej sytuacji)
Do badania psychiatrycznego rzadko trafia człowiek w celu oceny stanu psychicznego z jakiegoś konkretnego powodu, np. przed zakupem broni. Częściej pacjent zgłasza się do psychiatry nie z powodu autodagnozy, ale pod presją najbliższego otoczenia → punkt wyjścia do eksternalizacji → łatwiej rozmawiać, szczególnie z dziećmi, jeżeli dokonuje się projekcji na inną osobę (koleżankę, kolegę) → łatwiej uzyskać informacje, bo porządkowanie granic własnej osobowości w dzieciństwie nie jest tak zamknięte jak u dorosłych.
Dynamika pojawiania się różnych objawów → także w badaniu retrospekcji (anamnezja własna), np. w przypadku fobii społecznych.
W psychiatrii istotne jest także badania somatyczne, gdyż wiele zaburzeń psychicznych ma objawy cielesne.
Epifenomeny - objawy psychiczne będące następstwem poszczególnych chorób somatycznych.
Badania dodatkowe w psychiatrii:
EEG
- w stanie spoczynku
- przy hiperwentylacji
- przy stroboskopie
- w czasie zamykania i otwierania oczu
↓
- ocena dojrzałości kory mózgowej (fale α)
- możliwość obserwacji ewentualnych zmian ogniskowych
- ocena braku rytmu α lub dezorganizacja rytmu fal mózgowych → to badanie straciło na ważności - nie stanowi podstawy do rozpoznania; wyjątek - padaczka: wynik współbieżny z obj. klinicznymi stanowi podstawę rozpoznania
Badanie PMR → tylko w przypadku podejrzenia stanu zapalnego
Badania toksykologiczne na obecność substancji psychoaktywnych → bardzo ważne!!!
Ważne elementy diagnozy psychiatrycznej:
Obecność charakterystycznego zespołu objawów
Upośledzenie funkcji społecznej
Uciążliwość objawów dla samego pacjenta i jego najbliższych (distress)
Utrzymywanie się objawów >6 mies. (<16-18 r.ż. → krótszy czas występowania objawów niezbędnych do rozpoznania danego zespołu)
Dopiero na końcu stawiamy hipotezę diagnostyczną, której bronimy!!!
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I ZACHOWANIA
W XIX w. systemy klasyfikacyjne zmierzały w kierunku porządku nozologicznego.
Na początku XIX w.:
Duża psychiatria:
- schizofrenia
- cyklofrenia
- padaczka
Mała psychiatria (budziła kontrowersje - nie zajmowali się nią psychiatrzy):
- zaburzenia nerwicowe
- zaburzenia osobowości
- zaburzenia seksualne
- uzależnienia
Obecnie ten podział jest nieaktualny!
Teraz obowiązuje ICD 10:
zaburzenia psychiczne i zachowania, u których podłoża leży choroba somatyczna mózgu:
otępienia
depresja w przebiegu choroby nowotworowej
zaburzenia psychiczne i zachowania, pozostające w związku z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych:
halucynacje po przewlekłym nadużywaniu alkoholu itp.
zaburzenia rozwoju intelektualnego:
upośledzenie umysłowe
zaburzenia pojawiające się w okresie dzieciństwa i dojrzewania
cała reszta (DSM-IV → konkurencyjna klasyfikacja):
zaburzenia urojeniowe (DSM-IV → psychotyczne) - zaburzenia jakościowe myśli:
- zaburzenia z kręgu schizofrenii
- zespoły urojeniowe - parafrenie
zaburzenia afektywne - zaburzenia nastroju:
- zaburzenia depresyjne
zaburzenia zachowania (na tle nerwicowym i pod postacią somatyczną):
- zaburzenia snu
- zaburzenia jedzenia
- zaburzenia seksualne
zaburzenia osobowości - w ICD10 mają osobną grupę, w DSM-IV należą do drugiej osi
PTSD - PostTraumatic Stress Disorder → w DSM-IV - osobna kategoria, w ICD10 - druga oś (tego nie jestem pewna, ale na pewno inaczej sklasyfikowane niż w DSM-IV)
Klasyfikacja zaburzeń zachowania i osobowości nadal stanowi kwestię sporną!
WIELOOSIOWOŚĆ - kilka osi, wszystkie trzeba przeanalizować:
I oś - objawy psychopatologiczne składające się na zespół
II oś - stan somatyczny
III oś - osobowość
IV oś - poziom intelektualny
V oś - poziom funkcjonowania społecznego
VI oś - ilość wydarzeń stresogennych w ostatnim roku
Jeżeli chodzi o ten podział na osie, to porównywałam swoje notatki z innymi i tak rzeczywiście było na wykładzie prof. Bomby, który przyznał się, że sam dokładnie kolejności tych wszystkich osi nie pamięta. To by się mogło zgadzać, bo w wykładzie prof. Aleksandrowicza z zeszłego roku jest trochę inny podział i w ogóle tylko 5 osi. Nie mam pojęcia, który podział nas obowiązuje. Przepisałam ten, który zanotowałam na wykładzie.