Nazwa inwestora: Wągrowiec, dn. ..............................

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Adres i kod pocztowy........................

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Telefon ..............................................

STAROSTA WĄGROWIECKI

ul. Kościuszki 15

62-100 Wągrowiec

W N I O S E K

o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej

Zgodnie z art.11d ust.1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (Dz. U. z 2003r., Nr 80, poz.721 z późniejszymi zmianami)

wnoszę o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej:

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1. Oznaczenie terenu i jego granic ( adres inwestycji) :

1. położenie działki ( miejscowość, ulica, numer porządkowy) .................................................................................................................................................

2. oznaczenie geodezyjne - nr geodezyjny działki ....................................................................

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3. granice terenu objętego wnioskiem określono na załączonej kopii mapy zasadniczej wraz z obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać

2. Parametry techniczne inwestycji

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3. Planowany sposób zagospodarowania terenu, charakterystyka zabudowy, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych

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4. Analiza powiązania drogi z innymi drogami publicznymi

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5. Określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu

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6. Termin wydania nieruchomości lub opróżnienia lokali i innych pomieszczeń:

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Załączniki:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):

1. stan prawny terenu jest mi znany,

2. stan prawny terenu jest mi nie znany.

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(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)

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