Aleksandra Kałużna

Samodzielny Ośrodek Rehabilitacyjno-Oświatowy

dla Dzieci Niepełnosprawnych w Katowicach

ul. Ułańska 5a

ROLA INTEGRACJI ZMYSŁOWEJ

U PACJENTÓW Z MÓZGOWYM

PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

Słowa kluczowe:

integracja sensoryczna

mózgowe porażenie dziecięce

key wards:

sensory integration

cerebral palsy

Mózgowe porażenie dziecięce jest często definiowane jako zaburzenie

czuciowo-ruchowe (a sensorimotor disorder). To jednak deficyty ruchowe są najczęściej

w centrum uwagi, zaś o zaburzeniach zmysłowych do niedawna mówiło się niewiele lub wcale.

Tymczasem czynności zmysłowe mają doniosłe znaczenie nie tylko jako źródło informacji

o cechach otoczenia dostarczanej przez zmysły ale dla całości funkcjonowania człowieka.

Staje się to możliwe dzięki stopniowemu dojrzewaniu układu zmysłów co prowadzi do

stopniowej integracji funkcji zmysłowych z innymi funkcjami OUN. Co to jest integracja

czynności zmysłowych (Sensory integration, SI).

Sensoryczna Integracja jest to proces, poprzez który mózg informacje ze zmysłów:

- przyjmuje

- przesiewa - eliminuje

- rozpoznaje

- porównuje informacje z różnych zmysłów

- interpretuje

- integruje z już posiadanym

aby następnie odpowiedzieć właściwą reakcją ruchową czyli zastosować je do użytku.

(definicja wg Jean Ayres)

OUN

GROMADZENIE

INFORMACJI

WAŻNYCH

„blokowanie” PORÓWNANIE

informacji Z JUŻ ZGROMADZONYMI

nieważnych

KOORDYNACJA

Z INFORM. Z INNYCH

„UKŁADÓW ZMYSŁÓW”

RECEPTOR REAKCJA

- przyjęcie bodźca MOTORYCZNA

RYC. 1 schematyczne przedstawienie definicji

Jean Ayres

- 2 -

Rysunek 1 przedstawia tę definicję w formie schematycznej, Tab. 1 zaś przedstawia kolejne

poziomy tej integracji. Proces integracji może ulec zaburzeniu na każdym z etapów - w każdym

z punktów tej uproszczonej przecież w stosunku do rzeczywistości tabeli.

Defekty na poziomach najniższych najsilniej zaburzają lub wręcz uniemożliwiają rozwój

funkcji dojrzalszych i najdojrzalszych - umieszczanych po prawej stronie tabeli, choć wydaje

się to niemożliwe, że funkcje tak proste jak sama precepcja dotyku lub pozycji w przestrzeni

mają wpływ na szczyt ludzkiego funkcjonowania w jego przejawach intelektualnych

i emocjonalnych.

Dobra integracja czynności zmysłowych ma wpływ na

JAKOŚĆ RUCHU (precepcja, praksja, koordynacja)

TWORZENIE SCHEMATU CIAŁA

BUDOWANIE OBRAZU ŚWIATA

ORIENTACJĘ PRZESTRZENNĄ

INTERPRETACJĘ INFORMACJI ZMYSŁOWYCH

ROZWÓJ FUNKCJI (Tab. 1)

HARMONIJNOŚĆ FUNKCJONOWANIA OUN

(m.in. Poprzez wpływ na funkcje torująco-hamujące)

Zaburzenia funkcji zmysłowych (SI) najczęściej wiążą się z deficytami w zakresie nadmiernej

(hypersensibility, hyperresponsiveness) lub niedostatecznej (hyposensibility,

hyporesponsiveness) wrażliwości na bodźce z danego układu zmysłów, czasem kilku zmysłów

jednocześnie lub też z nieumiejętnością interpretacji bodźca co do siły, rozległości, lokalizacji

(discrimination disorders).

W niektórych doniesieniach zmiast o nadwrażliwości mówi się o zaburzeniach modulacji

bodźców (autorka osobiście wypowiada się za tym nowszym określeniem; rzeczywiście ta

wygórowana reakcja na bodźce nie jest stała, zależy od wielu czynników i czasem zmienia się

nawet w obrębie jednej sesji: dziecko reaguje z awersją na jakiś rodzaj bodźców, za chwilę na

taki sam bodziec nie reaguje niechętnie).

Dwa główne typy zaburzeń przedstawia (w wielkim uproszczeniu) tab. nr 2.

- 3 -

Rodzaj zaburzenia Główne objawy Zasady terapii

układów zmysłów

Nadwrażliwość - nadmierna, często - zwiększenie napięcia „układu

emocjonalna reakcja eliminującego” między innymi

na bodźce z danego drogą stymulacji układu czucia

układu głębokiego i zmysłu równowagi

- nadpobudliwość ruchowa - ograniczenie dopływu

i emocjonalna, drażliwość bodżców nietolerowanych

- trudnośći z koncentracją - oswajanie z nielubianymi

bodźcami rozpoczynając od

bodźców podobnych, ale lepiej

tolerowanych, z mniej

nadwrażliwych okolic ciała

(w przypadku błędnika- od lepiej

tolerowanych kierunków

i zakresów ruchu)

Niedostateczna - brak informacji o własnym - dostarczanie różnorodnych

wrażliwość ciele i przestrzeni i silnych bodźców z danego

- zaburzenia ruchowe układu - zaspokojenie „głodu

(koordynacji, precyzji, praksji) bodżców” i uzupełnienie - dzieci same dostarczają informacji zmysłowych

sobie bodźców wykonując - praca nad odtworzeniem

ruchy stereotypowe prawidłowego schematu ciała

i obrazu świata

- stopniowe uczenie, stosowanie

zdobytej integracji na coraz

wyższych poziomach.

Tabela 2. Bardzo uproszczony schemat zaburzeń integracji czynności zmysłowych

Poniżej zostaną wymienione najczęstsze objawy spotkane u dzieci z zaburzeniami SI. W ramach

poszczególnych zespołów klinicznych, opisanych w szczegółowych publikacjach, mogą one

występować w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu. Wystąpienie takich objawów

wymaga pogłębienia diagnostyki - różnych testów uproszczonych lub testu SI (SCSIT - South

California Sensory Integration Tests) - celem ustalenia zespołu klinicznego i różnicowaia

z innymi możliwymi przyczynami tych zaburzeń.

- 4 -

A. Zaburzenia koordynacji ruchowej wyrażają się w tym, że dzieci:

- miewają zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego - zwykle jest ono obniżone, stąd

- łatwe męczenie się, trudności koncentracji (poprawa napięcia mięśniowego daje u nich

- poprawę koncentracji),

- przejawiają złą koordynację ruchową (rak „elegancji” i precyzji ruchów, problemy na

- lekcjach WF i w grach zespołowych),

- nieadekwatnie stosują siłę i oceniają odległość podczas wykonywanych czynności

ruchowych,

- mają niedoskonałe reakcje równoważne,

- nie mają poczucia linii środkowej swego ciała, stąd trudności z jej przekroczeniem,

- często ulegają wypadkom.

B. Zaburzenia małej motoryki to najczęściej występujące trudności z czynnościami

precyzyjnymi, rysowaniem i pisaniem, czyli tzw. grafomotoryką, niektóre zaburzenia

wymowy i innych funkcji w obrębie ust (tzw. zaburzenia praksji orofacjalnej) oraz część

zaburzeń okoruchowych.

100. Zaburzenia praksji i planowania ruchowego

- często nie rozumieją poleceń złownych dotyczących ruchu, nie umieją naśladować ruchów

(debilite motorice),

- potrzebują zbyt dużo czasu na zaplanowanie ruchu i namysłu przy jego wykonaniu,

nie umieją jednocześnie wykonywać dwóch czynności,

- nie umieją odpowiednio bawić się zabawkami, manipulować nimi, najczęściej układają

zabawki w szereg lub przesuwają z miejsca na miejsce, uderzają jedną o drugą,

- mają problemy z uczeniem się nowych czynności (np. ubieranie się czy sznurowanie

butów), huśtawka, rower, z wykonaniem opanowanych już czynności w odwrotnym kierunku.

Mylący jest fakt, że podstawowe umiejętności ruchowe, takie jak siadanie, chodzenie dzieci te

opanowują we właściwym czasie i że potrafią drogą wielu powtórzeń wyuczyć się

poszczególnych czynności, a również wiele trudności mogą kompensować swoją inteligencję.

500. Zaburzenia w funkcjonowaniu psychicznym i społecznym przejawiają się w tym, że

dzieci:

- mają trudności szkolne związane z zaburzeniami koncentracji uwagi i zachowania,

lateralizacja a także - specyficznymi trudnościami w uczeniu się,

- są drażliwe, nadpobudliwe lub spwolniałe, ospałe,

- nie radzą sobie w różnych sytuacjach życiowych - stąd stała frustracja, ponieważ zawsze są

ostatnie, zawsze coś rozlewają lub rozsypuja, nie radzą sobie w grach sprawnościowych

- źle funkcjonują w większej grupie osób lub wśród natłoku rzeczy - trudności te

spowodowane są między innymi kłopotami z wyodrębnieniem z tła kształtów, a nawet

dźwięków,

- 5 -

- wszystko wykonują ze znacznie zwiększonym nakładem czasu, dodatkowo dochodzą

problemy z nieładem, jaki wokół siebie stwarzają,

- łatwo ulegają przemęczeniu,

- ich skuteczność życiowa jest mniejsza, stale towarzyszy im poczucie bezradności, małej

kontroli nad swoim życiem, niekompetencji; łatwo wyobrażić sobie, że może to dawać

również zaburzenia osobowości,

- kompensują sobie swoje trudności, wybierając towarzystwo znacznie młodszych i grając rolę

„przywódcy”, lub wybierając towarzystwo dorosłych, często manipulują sytuacją, stawiając

siebie w roli osoby, której trzeba pomagać, obwiniając innych itp.

U dziecka z m.p.d. znajomość zagadnienia SI (Integracji czyności zmysłowych) jest

ważna z dwóch grup przyczyn.

Pierwszą grupę przyczyn można nazwać „wtórnymi”. Nawet jeśli dziecko z mózgowym

porażeniem dziecięcym nie ma pierwotnie uszkodzonych funkcji zmysłowych (dot. to różnych

rodzajów czucia) integracja ich funkcji a więc i jej najbardziej dojrzałe „produkty”, z prawej

str. tabeli 1, bywają zaburzone z powodu:

• ZABURZEŃ NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO

jedno z częstych określeń dotyczących m.p.d. to „zaburzenia dystrybucji i jakości

napięcia mięśniowego” - informacja o nieprawidłowo napiętych mięśniach

zniekształca zwrotną informację o ruchu

• NIEPRAWIDŁOWEGO ROZWOJU INTEGRACJI ODRUCHÓW

(patrz tab. 1) gdyż już same pojedyncze odruchy są nieprawidłowe

• UBÓSTWA BODŹCÓW W OGÓLE

co do ich ilości i róznorodności z powodu ograniczeń ruchowych i mniejszej ilości

życiowych doświadczeń w ogóle.

Cierpią na tym głównie: schemat ciała, planowanie ruchowe (praksja, organizacja zachowań

ruchowych), rozwój funkcji poznawczych. Dziecko ma mniej okazji do oswajania się

z bodźczmi, a więc do „odczulania”, lepszej ich tolerancji. I to nawet jeśli nie ma właściwych

zaburzeń SI. Ten deficyt bodźców, stymulacji koniecznie należy pacjentowi uzupełnić.

Druga grupa przyczyn wiąże się z faktem, że podobnie jak padaczka czy upośledzenie

umysłowe tak zaburzenia SI mogą towarzyszyć mózgowemu porażeniu dziecięcemu

i dodatkowo pogłębić problemy dziecka.

Niestety nie ma tutaj miejsca na rozpatrywanie wielu możliwych kombinacji różnych rodzajów

deficytów SI z różnymi formami m.p.d., zaś przedstawienie skrótowe ogólnych zasad - byłoby

mało przejrzyste. Postaram się więc zilustrować zagadnienie możliwie konkretnym przykładem:

zaburzeń układu błędnika u dzieci z mózgowym prażeniem dziecięcym.

- 6 -

W zasadzie objawy zaburzeń SI i wynikające z nich problemy są takie jak u dzieci bez m.p.d.,

jest jednak kilka aspektów, które mają znaczne dla terapii zaburzń ruchowych, zwłaszcza

metodą NDT-Bohath.

Zaburzenia modulacji bodźców błędnikowych (nadwrażliwość błędnikowa) występują

u wielu pacjentów z porażeniami spastycznymi, wg niektórych źródeł ok. 30%. Negatywna -

lękowa, awersyjna, czasem wręcz paniczna reakcja na ruch w przestrzeni występująca

u pacjentów z m.p.d. jest zazwyczaj interpretowana jako wynik niepewności kontroli postawy

związanej z samym porażeniem. Jest to jedna z możliwych przyczyn, trzeba ją jednak

różnicować z zespołami zaburzeń modulacji (nadwrażliwość) układu błędnika. Istnieją dwa

typy tych zaburzń: awersja w stosunku do ruchu i „niepewność grawitacyjna”. Ponieważ

różnią się one patomechanizmem oraz rodzajem właściwej terapii konieczne jest różnicowane

pomiędzy poniższymi:

1. AWERSJĄ W STOSUNKU DO RUCHU

(Avesive reaction to movement). Mamy tu do czynienia z nietolerancją ruchu - tzn.

bodźców błędnikowych - nawet przy dobrej kontroli ciała (często występują objawy

choroby lokomocyjnej).

2. NIEPEWNOŚCIĄ W STOSUNKU DO BODŹCÓW BŁĘDNIKOWYCH

(gravitational insecurity)

lęk wobec ruchu w przestrzeni, gdy nie ma podparcia pod stopami lub gdy głowa odchylona

jest do tyłu. Dotyczy to takich sytuacji jak ćwiczenia na piłce Bobath, przebywanie na

wiszącej platformie ćwiczącej lub na chwiejących się podłożach, również gdy przedstawia

pcjentem znajduje się otwarta przestrzeń.

3. DEFICYTAMI KONTROLI POSTAWY I RUCHU (wynikłymi z m.p.d.)

Ad.1. W zespole tym stosuje się terapię SI podobną jak w innych rodzajach nadwrażliwości

sensorycznej - repertuar działań (bodźców) wpływających na procesy torująco -

hamujące w obrębie OUN, na „zmniejszenie oczek sita dla bodźców”. Są to m.in.

stymulacja proprioceptywna, powolne, regularne liniowe bodźców błędnikowe,

głęboki ucisk i nne działąnia.

Ad. 2. Terapia polega na zwiększeniu poczucia ciała w ruchu i kontaktu z podłożem: liniowa

stymulacja błędnikowa, z jednoczesną silną, „informacją proprioceptywną”

(np. huśtanie na platformie z jednoczesnym silnym dociskiem), ruch z oporem

i dodatkowym obciążeniem, wprawienie huśtawki w ruch przez samo dziecko

i kontrola tego ruchu dosięgającymi podłogi stopami lub rękami dziecka). Stawiamy

też jakiś przedmiot tuż przed pacjentem co wyeliminuje lęk przed otwartą przestrzenią.

- 7 -

Ad. 3. Terapia NDT lub inna oparta na podstawach neurofizjologicznych.

Wyeliminowanie dodatkowej komponenty lękowej związanej z którymś z zespołów

zaburzeń modulacji zmniejsza emocjonalne, negatywne reakcje dziecka na ruchowe

(te emocjonalne reakcje już same w sobie nasilają potologię ruchową) i pozwala na

lepszą tolerancję terapii.

Mózgowemu porażeniu dziecięcemu towarzyszyć też może zmniejszona wrażliwość na

bodźce błędnikowe. To zdarza się częściej u pacjentów z pozapiramidowymi formami

porażenia ze zmiennym napięciem mięśniowym (fluctuating tone). Dziecko mimo „głodu

bodźców” błędnikowych może ich unikać ze względu na jednoczesny brak kontroli postawy

i ruchu. Pacjentom towarzyszy obniżona aktywność i nastrój, obniżone napięcie mięśniowe

i słaba reakcja na terapię. Charakterystyczne, że objawy te wyraźnie zmniejszają się po

zastosowaniu stymulacji błędnikowej. Po rozpoznaniu tego zespołu zamiast męczyć bierne,

niechętne dziecko nieskuteczną terapią można je dostymulować, doprowadzić do aktywności

i rześkiego samopoczucia oraz poprawy napięcia mięśniowego co caje lepsze podstawy

skuteczności działań.

Na przykładzie zaburzeń błędnikowych widać wyraźnie zaznaczenie wiedzy dotyczącej

etiopatogenezy, rozpoznawania zespołów klinicznych i warsztatu terapeutycznego w zakresie SI

u pacjentów z ózgowym porażeniem dziecięcym. W rozpoznaniu można się posłużyć ogólnymi

metodami (testem wystandaryzowanym, badaniem klinicznym, różnymi z uproszczonymi

badaniami) dostosowując je i interpretując je w zależności od możliwości ruchowych dziecka.

Warsztat terapeutyczny metody opracowanej przez Jean Ayres jest skuteczny zarówno

w towarzyszących często m.p.d. prawdziwych, pierwotnych zaburzeniach SI jak

i - pomocniczo - w rozwiązywaniu takich problemów jak:

- nadpobudliwość

- obniżona koncentracja

- gorsza koordynacja oko-ręka

- obniżona sprawność rąk

- gorsza integracja linii środkowej ciała.

- 8 -

Można zwiększać skuteczność innych metod poprzez dodatkową stymulację lub zwiększać

wrażliwość na terapię poprzez działąnia torujące bodźce.

Terapia SI u dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym jest to w zasadzie zwykła terapia SI

musi jednak uwzględniać ruchowe problemy dziecka, przede wszystkim przeciwwskazania

dotyczące formy wykonywania niektórych ćwiczeń. Niestety nie można ich po prostu wymienić.

Chodzi tu o takie ruchy i pozycje ciała, które wywołują nieprawidłowe odruchy i wzorce

ruchowe. Jakie są to odruchy i wzorce, jak je hamować lub lepiej - jak do nich nie dopuścić wie

wykwalifikowany terapeuta NDT.

Dlatego też terapię SI u dziecka z m.p.d. powinien prowadzić terapeuta z kwalifikacjami

zarówno w zakresie NDT jak i SI. Na zachodzie SI jest domeną przede wszystkim terapeutów

zajęciowych, ci z nich którzy pracują w ośrodkach dla dzieci z m.p.d. kończą pełne

trzymiesięczne kursy metody Bobath.

Streszczenie:

Integracja czynności zmysłowych ma znaczenie dla całości funkcjonowania OUN człowieka.

Zaburzenia integracji zmysłowej u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym mogą

występować jako pierwotne lub wtórne. Ich terapia może mieć duże znaczenie dla poprawy

stanu dziecka.

Summary:

Sensory integration disorders are important for all the functions ofhuman CNS.

The patients with cerebral palsy can have primary or secondary sensory integration disorders.

The proper SI therapy can improve effects of therapy.

- 9 -

Bibliografia:

1. Ayres J., Sensory Integration and the Child, Western Psychological Services,

Los Angeles, California 1991

2. Ayres J., Southern California Sensory Integration Tests, Western Psychological Services,

USA 1972

3. Ayres J., Sensory Integration and learning disorders. Western Psychological Services,

USA 1972

4. Blanche E, Boticelli T, Hallway M Neurodevelopmental Treafment and Sensory

Integration Principles Therapy skill Builders 1995

5. Bleck E, Orthopedic Management in Cerebral Palsy, Mac Keith Press, London 1987

6. Borkowska M, ABC rehabilitacji dzieci t. III, Dolnośląska Fundacja „Pomoc Dzieciom”

Wrocław 1995

7. Breitenbach E, Tolpatschig und ungeschickt Kindlische Dyspraxien, Wurzburg 1995

8. Brand I, Breitenbach E, Maisel V, Integrations storungen, Wurzburg 1988

9. Cermak S.A., The Relationship Between Attention Deficit and Sensory Integration

Disorders (Part 1), Sensory Integration Vol.11, No. 2, June 1988

10.Gołąb B, Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, PZWL

Warszawa 1990

11. Kałużna A, Rola integracji czynnosci zmysłowych w etiologii dysfunkcji psychicznych

w „Biologiczne i środowiskowe uwarunkowania zaburzeń psychicznych u dzieci

i młodzieży, Wrocław 1999

12. Kasper G. Hottinger C Mototherapie bei Sensorischen Integrationsstorungrn

Ernst Reinhordt Vetrag Basel 1997

13. Krause M, Ergonomia, Śląska Organizacja Techniczna, Katowice 1992

14. Koch C., J seger methods in Neyromodeling MJT Press 1991

15. Maas V.F., Uczenie się przez zmysły, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne,

Warszawa 1998

16. Michaelis R, Niemann G, Entwicklungs neurologie und neuropadiatrie, Hippokrates

Verlag, Stutgart 1995

17. Oetter P., A Sensory Integrative Approach to the Treatment of

Attention Deficit Disorders, Sensory Integration, The American Occupational Therapy

Association, Vol 9, No 2, 1986

18. Silver L.B, Treatment For Attention Deficit Disorders, Sensory Integration Special

Interest Section, American Occupational Therapy Association, Vol 4 No4 1981

19. Ruf-Bachtiger L, Das fruhkindliche psychoorganische syndrom, Georg Thieme Verlag

Stuttgart New Vork 1995

20. Wilentz J.S., The Senses of man, Thomas crowell company NY 1971

---