Neurologia, wykład I 13.02.08

• Podstawowe działy neurochirurgii:

• neurotraumatologia - urazy czaszkowo - mózgowe, kręgosłupa i rdzenia kręgowego)

• neurochirurgia naczyń krwionośnych mózgu i rdzenia - krwiaki, naczyniaki, przetoki żylne i tętnicze itp.

• neuroonkologia - guzy mózgu, rdzenia, kręgosłupa, nerwów obwodowych

• neurochirurgia czynnościowa - leczenie padaczki, bólu, ruchów mimowolnych, dystoni mm, hipertoni

• choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa - dyskopatia, stenoza kanału kręgowego, niestabilność, choroby cieśni

• psychoneurochirurgia

• Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale, skala spiączki - GCS, 1976r.):

pkt	Otwieranie oczu	Odpowiedź słowna	Reakcja ruchowa
6	-	-	celowa
5	-	pacjent zorientowany	lokalizuje ból
4	spontaniczne	zaburzona	ucieczka przed bólem
3	na głos	niewłaściwa	reakcja zgięciowa na ból
2	na ból	niezrozumiałe dźwięki	reakcja wyprostu na ból
1	brak reakcji	brak	brak reakcji

max - 18 pkt.

13 - 15 - przytomność zachowana, obniżenie reaktywności

9 - 12 - półśpiączka

5 - 8 - śpiączka umiarkowana

1 - 4 - śpiączka głęboka (rzadko da się uratować)

0 - 3 - śpiączka skrajna, stan wegetatywny, śmierć mózgu

(suma pkt ze wszystkich, 3 pkt - śmierć mózgu, 15 pkt - nie tak źle, im więcej tym lepiej)

(wykorzystywana jest w każdej jednostce chorobowej przez neurologów i neurochirurgów; dla dzieci jest trochę inna)

• Skala wyników leczenia - Glasgow Outcome Scale

stopień	Stan pacjenta
5	bardzo dobry
4	umiarkowanie niepełnosprawny - samodzielny
3	znaczne upośledzenie sprawności - wymaga stałej opieki
2	utrwalony stan wegetatywny
1	śmierć

Skale potrzebne do komunikowania się terapeutów

• Ciasnota wewnątrzczaszkowa - reguła Monro-Kelliego

• jama czaszki stanowi stała objętość

• objętość ta jest wypełniana 3 podstawowymi składnikami:

• mózgowie

• krew w naczyniach krwionośnych

• płyn mózgowo-rdzeniowy

jeżeli jeden z powyższych składników zwiększa swoją objętość, drugiego musi ubywać, w przeciwnym razie wzrasta ciasnota wewnątrzczaszkowa

• zwiększenie objętości krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, obrzęk mózgu będą powodowały wzrost ciasnoty wewnątrzczaszkowej

• znajomość reguły M-K pozwala na utrzymanie normalnego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w stanach patologii

• prawidłowe ciśnienie nie będzie ograniczało napływu i przepływu krwi przez mózg, CBF musi być max

• prawidłowe ciśnienie CSF wynosi 20-40 mm H₂O

płyn mózgowo-rdzeniowy produkowany jest w komorze III wodociąg komora IV zbiornik rdzeniowo-móżdżkowy kanał rdzenia i inne zbiorniki (np. przestrzeń namózgowa);

płyn otacza całe mózgowie, płyn przepływa dzięki tętnieniu naczyń krwionośnych, tętnienie przenosi się na mózg i płyn; (wchłaniany w pajęczynówce)

(objawy mogą wzrastać dość długo, bardzo ważne dobre przepływy bo serce nie będzie mogło tam wpompować krwi; mózg potrzebuje najwięcej krwi do prawidłowego funkcjonowania, jeżeli jej jednak za dużo to też źle - ważna homeostaza)

120 - 150 ml płynu produkowane dziennie, gdy więcej (300-500ml) może być wodogłowie, (tyle samo musi się wchłonąć)

• Epidemiologia:

• wskaźniki występowania:

100-200 / 100 tyś obywateli rocznie doznaje urazu mózgu

3-5 / 100 tyś rocznie doznaje urazów rdzenia

55% urazów głowy to wynik wypadków komunikacyjnych

• urazy:

50% - izolowane urazy czaszkowo-mózgowe

20-30% - urazy wielonarządowe z dominującym urazem czaszkowo-mózgowym lub rdzenia kręgowego

15-20% - izolowane urazy innych narządów ciała

• śmiertelność - 3 okresy zagrożenia życia:

• bezpośrednio w kilka sekund po urazie głowy ginie 50% (nie mamy tu wpływu)

• 1-4h po urazie ginie 30-35% (ważna pierwsza pomoc, „złota godzina”, gdy szybka pomoc śmiertelność maleje)

• powyżej 4h ginie 20% - uszkodzenia wtórne (także śmierć na skutek powikłań - zakrzepy, zapalenia płuc itp.)

• Epidemiologia w USA:

• 95 / 100 tyś rocznie

• wskaźnik śmiertelność w wyniku urazu 22%

• ryzyko urazu - okres dojrzewania, ludzie młodzi, ludzie po 75r.ż. (schody)

• mechanizmy urazów :

wypadki komunikacyjne - 5 - 64 r.ż., 20-40 r.ż.

upadki po 65 r.ż. - śmiertelność 11%

postrzały - 2/3 to działania samobójcze - śmiertelność 91 %

• inwalidztwo - 80 tyś ludzi rocznie (na skutek urazu), 1% w stanie apalicznym (wegetatywnym)

• koszty :

bezpośrednie - 5,3 bil

pośrednie - 3,3 bil

całkowite - 37 bil

• Urazy głowy:

• urazy zamknięte:

• wstrząśnienie mózgu

• stłuczenie mózgu

• uraz contrcaup (?)

• rozległy uraz aksonalny

• mechanizm urazu:

• mechanizm bezwładnościowy - przyspieszenie / hamowanie (np. wypadek samochodowy)

• mechanizm kontaktowy - gdy głowa nieruchomo i cos w nią uderza

• przyczyny urazu:

• uraz pierwotny - nie mamy wpływu

• uraz wtórny - to co dzieje się po urazie gdy nie ma pomocy, możemy pomóc - zapobiegać zmianom

• Wstrząśnienie mózgu (odwracalne uszkodzenie mózgu)

stopień	objawy	postępowanie
I	bez utraty świadomości zamroczenie	odtransportowanie z miejsca wypadku ocena amnezji i innych objawów pourazowych co 5 minut czy pamięta okoliczności wypadku badać tętno i ciśnienie co 5 minut
II	bez utraty świadomości zamroczenie z amnezją	odtransportowanie z miejsca wypadku ocena deficytu neurologicznego ponowna ocena w dniu następnym powrót do pracy po tygodniu jeśli nie ma objawów
III	utrata świadomości	transport sanitarny z miejsca wypadku do szpitala obserwacja powrót do pracy po 2 tygodniach gdy nie ma objawów

(gdy brak świadomości do 3h, jeżeli dłużej to podejrzewamy stłuczenie mózgu)

• Stłuczenie mózgu

„stłuczenie krwotoczne” występuje w 30-40% zamkniętych urazów czaszkowo-mózgowych. Charakteryzuje się obecnością ognisk o zwiększonej gęstości w badaniu CT z obecnością masy. Ogniska stłuczenia często ulegają powiększeniu co widać w kolejnych badaniach CT. Najczęściej występują w tych częściach mózgowia, gdzie działają największe siły bezwładnościowe wywołujące zjawisko kawitacji. W 60% występują na podstawie półkul mózgu. Chirurgiczna dekompresja tylko gdy zagrażają wgłębianiu mózgowia.

Efekt masy - przemieszczenia mózgowia, mniejsze lub większe, też wgłębiania, zaciśnięcia, spłaszczenia

Dynamika zmian w ogniskach stłuczenia:

• martwica krwotoczna - 48h po urazie

• resorbcja i organizacja - 2-3 tygodni

• proliferacja gleju i tkanki łącznej - ponad 3 miesiące

• Uraz contrecoup

Uraz mózgu po stronie przeciwnej do miejsca zadziałania urazu. Siły działające w miejscu urazu są przenoszone przez mózgowie i dochodzi do uderzenia mózgu o blaszkę wewnętrzną kości po stronie przeciwnej, zmiany morfologiczne i dynamika procesów naprawczych w ognisku stłuczenia jak w stłuczeniu mózgu.

• Rozlany uraz aksonalny

Jest Skutkiem działania sił rotacyjno-bezwładnościowych. Mogą występować ogniska krwotoczne umiejscowione w spoidle wielkim mózgu oraz w grzbietowo-bocznej części pnia mózgu z mikroskopowymi zmianami rozlanego uszkodzenia aksonalnego / rozciągnięcie włókien z obecnością wakuoli i degeneracja w obrębie istoty białej/. To przyczyna zaburzeń świadomości i śpiączki w następstwie urazu bez zmian CT.

---