Załącznik nr 3

do Regulaminu udzielania poręczeń ze środków KFPK

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

, dnia

/miejscowość/

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA w trybie uproszczonym NR

CZĘŚĆ A - (WYPEŁNIA KREDYTOBIORCA)

I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy, adres z kodem, telefon, fax:

2. Rodzaj podstawowej działalności gospodarczej

3. Dane za ostatni rok w tys. zł: przychód

, wynik finansowy

4. Zatrudnienie

5. Symbol firmy wg systemu REGON:

6. Symbol firmy wg systemu EKD:

7. Data założenia firmy:

, data podjęcia działalności

8. Forma organizacyjno-prawna:

kod*)

9. Data wpływu wniosku do BGK*)

10. Modulo wnioskodawcy*)

*) wypełnia BGK

II PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - kredyt w wysokości

udzielony na okres

z przeznaczeniem na

udzielany przez (nazwa i adres kredytobiorcy)

2. Wnioskowane poręczenie obejmie kwotę

stanowiącą

% kredytu

wymienionego w pkt 1 i

% odsetek**) od tej kwoty kredytu.

3. Wnioskodawca prosi o udzielenie poręczenia spłaty wymienionego kredytu.

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

*) wypełnia BGK

**) niepotrzebne skreślić

CZĘŚĆ B - (WYPEŁNIA BANK KREDYTUJĄCY)

I. KREDYTODAWCA

1. Nazwa i adres Banku (Oddziału Banku)

2. Kolejny numer wniosku o udzielenie poręczenia w trybie uproszczonym, zgłaszany przez Bank

(Oddział Banku) do BGK

3. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby prowadzącej sprawę u Kredytodawcy

II. OŚWIADCZENIE BANKU KREDYTUJĄCEGO

Kredytodawca prosi o zawarcie umowy poręczenia kredytu wymienionego we wniosku Kredytobiorcy i równocześnie oświadcza, że Kredytobiorca posiada zdolność kredytową do spłaty tego kredytu z odsetkami w terminach ustalonych w umowie kredytowej.

III. ZAŁĄCZNIKI:

a) Umowa kredytowa nr

z dnia

b) Dokumenty dotyczące zabezpieczeń kredytu:

1)

2)

c) Inne wymagane:

Data oraz pieczęć i podpisy

Kredytodawcy***)

*) wypełnia BGK

**) niepotrzebne skreślić

***) podpisy osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Kredytodawcy.

---