Kanał miednicy.
Płyty mięśniowo - powięziowe miednicy.
Kryteria podziałowe kanału miednicy.
Część nadprzeponowa miednicy.
Część podprzeponowa miednicy.
Ad 1.
Kanał miednicy to przestrzeń w miednicy mniejszej ograniczona jej zrębem kostnym, mięśniami i powięziami. W miednicy występują dwie płyty mięśniowo - powięziowe w postaci dwóch przepon: przepony miednicy i przepony moczowo - płciowej. Są one zbudowane z mięśni poprzecznie prążkowanych i pokryte obustronnie tj. od góry i od dołu jednoimiennymi powięziami.
Przepona miednicy jest znacznie większa od przepony moczowo - płciowej, gdyż ma kształt leja z klinowatym ubytkiem na przedzie i zbiegającym się promieniście otworze odbytniczym, buduje go 5 mięśni: 2 parzyste tj. dźwigacz odbytu i mięsień guziczny oraz 1 nieparzysty tj. zwieracz zewnętrzny odbytu. Przepona miednicy ma swój przyczep na ścianie bocznej miednicy.
Przepona moczowo - płciowa ma kształt płyty trójkątnej, która przyczepia się do brzegu dolnego części przedniej miednicy. Ma ona kształt trójkąta z wierzchołkiem na przedzie, a podstawą w tyle. Uzupełnia ona zatem klinowaty ubytek leja miednicy, choć jej podstawa jest skierowana przeciwnie, tzn. ku tyłowi. Przepona moczowo - płciowa domyka ubytek w przeponie miednicy, a częściowo nawet swą podstawą zachodzi pod przeponę miednicy. To niewielkie zachodzenie na siebie obu przepon tworzy tzw. zachyłek łonowy, który jest łącznikiem między dwoma dołami kulszowo - odbytniczymi. W przeponie moczowo - płciowej występuje otwór zwany rozworem moczowo - płciowym. Przechodzi przez niego cewka moczowa u mężczyzny, a u kobiety cewka i pochwa.
Przeponę moczowo - płciową budują następujące mięśnie:
m. poprzeczny głęboki krocza;
zwieracz zewnętrzny cewki;
parzysty mięsień poprzeczny powierzchowny krocza;
m. kulszowo - jamisty ( też parzysty );
parzysty tylko u kobiet m. opuszkowo - gąbczasty.
Jako że obie przepony są poprzecznie prążkowane zaopatruje je układ nerwowy somatyczny poprzez nerw sromowy. Zwieracz zewnętrzny odbytu w przeponie miednicy i zwieracz zewnętrzny cewki moczowej w przeponie moczowo - płciowej z racji somatycznego unerwienia podlegają naszej woli.
Obie przepony stanowią podporę dla wszystkich narządów miednicy. Narządy są na nich uszeregowane strzałkowo. Na przeponie moczowo - płciowej opierają się: pęcherz moczowy i gruczoł krokowy u mężczyzn oraz pęcherz moczowy, macica i pochwa u kobiety. Na przeponie miednicy leży odbytnica.
Ad 2.
W miednicy wyróżnia się jedno kryterium zasadnicze tj. przeponę miednicy, oraz jedno kryterium pomocnicze tj. otrzewną. Wybór przepony miednicy na kryterium podziałowe wynika z jej przyczepu do ściany bocznej miednicy. Dzieli ona kanał miednicy na część:
nadprzeponową;
podprzeponową.
Kryterium pomocnicze, czyli otrzewna występuje tylko w części nadprzeponowej i dzieli ją wtórnie na część nadotrzewnową i część podotrzewnową.
Ad 3.
Część nadprzeponowa miednicy dzieli się na część podotrzewnową miednicy i część nadotrzewnową miednicy.
Część podotrzewnowa jest najważniejszym obszarem kanału miednicy, gdyż zawiera narządy miednicy, naczynia i nerwy do nich dochodzące oraz liczne przestrzenie włókniste, które są zapasowe i ustępują miejsca powiększającym się narządom miednicy.
Narządy są uszeregowane jeden za drugim, strzałkowo. U mężczyzny z przodu pęcherz moczowy, a z tyłu odbytnica, a u kobiety pęcherz moczowy, macica z pochwą i odbytnica.
Naczyniem macierzystym, które zaopatruje miednicę jest tętnica biodrowa wewnętrzna, której gałęzie rozprowadzają również splot podbrzuszny dolny. Naczynia biodrowe wewnętrzne i splot podbrzuszny dolny przebiegają wzdłuż ścian bocznych miednicy i tutaj właśnie zaczynają się wypustki naczyniowo - nerwowe dla poszczególnych narządów. Te naczynia i nerwy są poprzetykane tkanką łączną włóknistą, przez co tworzy się upostaciowana ( sztywna ) płyta naczyniowo - nerwowa miednicy, która przebiega wzdłuż jej ścian bocznych.
Jako że narządy leżą na płaszczyźnie strzałkowej, to wypustki zaopatrujące te narządy przebiegają czołowo, u mężczyzny:
wypustka pęcherza (paracystium);
wypustka odbytnicza (paraproctium).
u kobiety:
wypustka pęcherzowa (paracystium);
maciczna, czyli przymacicze (parametrium);
wypustka pochwowa (paracolpium);
wypustka odbytnicza (paraproctium).
W miednicy występują przestrzenie zapasowe, które leżą albo między narządami tj. strzałkowo, albo bocznie od narządów.
Do przestrzeni międzynarządowej:
U mężczyzny do nieparzystych zalicza się:
przestrzeń załonowa, czyli przedpęcherzowa;
przestrzeń odbytniczo - pęcherzowa;
przestrzeń odbytniczo - sterczowa;
przestrzeń zaodbytnicza.
Parzystymi przestrzeniami u mężczyzny są:
przestrzeń przypęcherzowa;
przestrzeń przydobytnicza.
U kobiety do przestrzeni nieparzystych zalicza się:
przestrzeń załonową;
przestrzeń pęcherzowo - maciczną;
przestrzeń cewkowo - pochwową;
przestrzeń odbytniczo - pochwową;
przestrzeń zaodbytniczą.
Do przestrzeni parzystych zalicza się:
przestrzeń przypęcherzową;
przestrzeń przymaciczną;
przestrzeń przyodbytniczą.
Przestrzenie włókniste międzynarządowe usposabiają do powstawania jednoimiennych przetok.
Część nadotrzewnowa to tylko ściana dolna worka otrzewnej, zwisającego do miednicy. Tworzy ona u mężczyzny zagłębienie odbytniczo - pęcherzowe, a u kobiety płytkie zagłębienie pęcherzowo - maciczne i głębokie odbytniczo - maciczne.
Zagłębienie odbytniczo - pęcherzowe u mężczyzny oraz odbytniczo - maciczne u kobiety stanowią najniższy punkt jamy otrzewnej.
Fizjologicznie mieszczą pętle jelita cienkiego, a w przypadkach patologicznych gromadzi się tutaj płyn wysiękowy lub przesiękowy, który badaniem per rectum może być wykryty i zdrenowany przez ścianę przednią odbytnicy. Klinicznie te zagłębienia zwą się jamą Douglas'a.
Ad 4.
Przestrzeń podprzeponowa miednicy nie zawiera żadnych narządów, a tylko szereg elementów topograficznych.
Dół kulszowo - odbytniczy na przekroju czołowym ma kształt trójkąta. Ograniczenie przyśrodkowe tworzy powięź dolna przepony miednicy, boczne tworzy powięź zasłonowa, która ku dołowi rozdwaja się i przyczepia do kości kulszowej. Jej zawartość tworzy triada sromowa tj.:
nerw sromowy;
tętnica sromowa wewnętrzna;
żyła sromowa wewnętrzna.
Z przeponą moczowo - płciową łączą się ściśle przestrzenie krocza: nieparzysta głęboka i parzyste powierzchowne.
Przestrzeń głęboka krocza występuje pomiędzy powięzią górną a dolną przepony moczowo - płciowej. Zawiera ona zatem mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz zewnętrzny cewki i 4 odcinek triady sromowej: gruczoły opuszkowo - cewkowe u mężczyzn i przedsionkowe większe u kobiet.
Przestrzenie powierzchowne krocza występują tuż pod przestrzenią głęboką. Ich ograniczenie górne stanowi powięź dolna przepony moczowo - płciowej, a ograniczenie dolne to powięź powierzchowna krocza. Ograniczenie boczne to mięsień kulszowo - jamisty, a przyśrodkowe to mięsień opuszkowo - gąbczasty. Od tyłu przestrzeń tę domyka mięsień poprzeczny powierzchowny krocza.
(przestrzeń głęboka krocza jest jedna, a powierzchowne są dwie).
4
Wykład IX - 08.12.2000r.