Dna moczanowa jest zespołem chorobowym spowodowanym nadmierną akumulacją kwasu moczowego w tkankach i płynach biologicznych. Patogeneza tej choroby pozostaje w ścisłym związku ze swoistymi właściwościami kwasu moczowego.
Większość kwasu moczowego występuje w postaci soli sodowej (moczanu sodowego), która ma ponad 10-krotnie większą rozpuszczalność niż kwas moczowy. Jeżeli narasta stężenie kwasu moczowego i moczanu sodowego w płynach biologicznych, dochodzi do stanu nasycenia roztworu.
U osób chorujących na dnę, kwas moczowy, będący produktem ubocznym pracy nerek, jest wytwarzany w nadmiarze i nieusuwany z organizmu, lub występują obie te sytuacje. Nadmiar kwasu moczowego w organizmie powoduje jego krystalizację. Takie kryształki mogą się odkładać w stawach, zamiast być wydalane przez nerki. Złogi moczanowe, zwane guzkami dnawymi, pojawiają się najczęściej w uchu zewnętrznym, znajdują także drogę do stawu dużego palca u nogi, ale często umiejscawiają się w stawach pozostałych palców stóp, palców dłoni, w stawach nadgarstków, łokci, kolan i kostek oraz wzdłuż ścięgien.
Zaatakowane stawy stają się gorące w dotyku, opuchnięte, sztywne. Pojawiają się często dreszcze i podwyższona temperatura. Skóra nad chorym stawem jest zazwyczaj zaczerwieniona. Ból może być tak nieznośny, że osoby cierpiące na dnę mają czasem wrażenie, iż nawet otarcie prześcieradła o chory staw potrafi go rozerwać.
Mocz chorych ma odczyn kwaśny. Sprzyja to przemianie lepiej rozpuszczalnego moczanu sodowego w gorzej rozpuszczalny kwas moczowy, który wytrąca się z roztworu. U 15% chorych na dnę moczanową rozwija się kamica dróg moczowych. W tworzeniu kamieni współuczestniczy szczawian wapniowy i fosforan wapniowy. U chorych na dnę moczanową częstość występowania kamicy dróg moczowych jest 100-krotnie większa od średniej zapadalności na tę chorobę.
Dnę moczanową, w zależności od jej przyczyny, dzielimy na pierwotną i wtórną.
Pierwotna:
W 90% przypadków, przyczyną jest upośledzone wydalanie kwasu moczowego
do światła cewek nerkowych za sprawą obniżenia filtracji lub sekrecji kwasu moczowego, zwiększenia jego resorpcji
W 10% przyczyną jest nadprodukcja kwasu moczowego, co może być wywołane niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowoguaninowej (HG-PRT) Uniemożliwia to interakcję hipoksantyny i guaniny z 5-fosforybozylopirofosforanem (PRPP). Zamiast uczestniczyć w budowie nukleotydów, ulegają one przemianie do kwasu moczowego.
Rzadziej przyczyną jest nasilona aktywność syntetazy fosforybozylopirofosforanowej powodująca zwiększoną biosyntezę puryn.
Wtórna dna moczanowa pojawia się w przebiegu innych chorób, którym towarzyszy nadmierne wytwarzanie lub upośledzone wydalanie kwasu moczowego, np. w przebiegu białaczek lub szpiczaka występuje przyspieszony obrót kwasów nukleinowych, powstaje więcej kwasu moczowego. Przewlekłe choroby nerek ograniczają wydalanie kwasu moczowego. Niektóre leki i używki (diuretyki, alkohol), a także głód zmniejszają wydalanie moczanu.
Dna przebiega najczęściej w czterech stadiach:
bezobjawowej
ostrego zapalenia stawów
okresów międzynapadowych
przewlekłego zapalenia stawów
Bezobjawowo może trwać nawet 20-30 lat, zanim ujawni się ostrym napadem dny. Ostre zapalenie stawów w przebiegu dny dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet. Pojawia się między 40 tym a 60 tym rokiem życia, częściej u osób już otyłych lub z nadwagą.
W przypadku otyłości zalecana jest redukcja masy ciała.
Napad dny moczanowej można skutecznie przerwać podając kolchicynę. Łagodzenie przebiegu choroby można osiągnąć przez podawanie allopurynolu — analogu hipoksantyny — który jest inhibitorem oksydazy ksantynowej, hamującym wytwarzanie kwasu moczowego.
Prawidłowy poziom kwasu moczowego we krwi wynosi do 7 mg/dl u mężczyzn
i do 6 mg/dl u kobiet. Najogólniej ujmując, stężenie kwasu moczowego przekraczające
7 mg/dl stwarza zagrożenie dną.
W leczeniu dny moczanowej ogromną rolę odgrywa dieta.
Dieta polega na wykluczeniu produktów bogatych w puryny i aminokwasy metabolizowane do nich. Są to głównie mięso (zwłaszcza podroby i dziczyzna), rośliny strączkowe, kakao, niektóre gatunki ryb i itp. Należy także dążyć
do utrzymywania stabilnej masy ciała, a także zrezygnować z alkoholu, który powoduje kwasicę mleczanową, przez co może wywołać atak dny. Ponadto należy spożywać odpowiednią ilość płynów, aby ułatwić eliminację kwasu moczowego przez układ moczowy. Długoterminowe picie kawy może zmniejszać ryzyko wystąpienia epizodów dny.
Dieta odchudzająca dla pacjenta z dną powinna być „łagodna” - głodówki, diety
o bardzo niskiej podaży energii nie wchodzą w grę, mogą bowiem nasilać dolegliwości lub wywołać atak choroby.
Dieta ubogopurynowa to dieta, w której głównym źródłem białka jest mleko
i przetwory mleczne. Jeśli uwzględnimy fakt, że dna jest chorobą występującą głównie u osób po czterdziestym roku życia, częściej u mężczyzn, częściej u osób już otyłych lub z nadwagą, wprowadzenie diety „bez kotleta” i plastra wędliny na kanapce
może się nie udać. Bardziej istotne jest, aby unikać potraw o zdecydowanie wysokiej zawartości puryn, niż usuwać wszystkie produkty o podwyższonej - np. średniej, zawartości tych związków. Okazjonalnie można spożywać produkty o średniej zawartości puryn, natomiast jadłospis należy oprzeć
na produktach niskopurynowych. Ograniczenie diety do warzyw, produktów nabiałowych
i zbożowych nie da lepszych efektów, a będzie dla pacjenta trudne do zaakceptowania.
Warto przede wszystkim ograniczyć ilość tłuszczów zwierzęcych i kwasów tłuszczowych typu trans. Są one nie tylko źródłem kalorii, zwiększającym zagrożenie otyłością, chorobami serca i nowotworem, ale też ryzykiem opuchlizny i stanu zapalnego z powodu kontuzji.
Należy jeść dużo pokarmów bogatych w przeciwutleniacze, by zniwelować działanie wolnych rodników, które mogą powodować rozległe uszkodzenia tkanek. Przeciwutleniacze zapobiegają także kolejnym, późniejszym uszkodzeniom tkanki. Witaminy A, C i E, plus selen, są przeciwutleniaczami znajdującymi się w wielu surowych owocach i warzywach
Pokarmy bogate w bioflawonoidy pomagają zachować kolagen (bardzo ważny budulec stawów) w dobrej kondycji. Zapobiegają także uszkodzeniom powodowanym przez wolne rodniki i przyspieszają gojenie uszkodzonych tkanek. Na szczęście bioflawonoidy występują powszechnie - praktycznie w każdej roślinie, świeżych warzywach, zielonej herbacie, jagodach, cebuli, owocach cytrusowych, wiśniach, czereśniach i śliwkach.
ASU - naturalny wyciąg roślinny, wytwarzany z oleju sojowego i oleju z awokado jest stosowany w leczeniu artretyzmu we Francji od wczesnych lat 90. W literaturze naukowej środek ten jest nazywany ASU od swojej nazwy angielskiej - Avocado Soybean Unsaponifiables. Suplement ten znacznie się różni od glukozaminy i chondroityny,
ale również od wszystkich innych środków stosowanych w leczeniu artretyzmu - jest to mieszanina wielu substancji roślinnych, a nie jeden związek lub cząsteczka. Jest też czym innym niż olej z awokado, drogi dodatek do sałatek. To również nie olej sojowy, stosowany często w kuchniach na całym świecie. Wytwarza się go z niewielkich frakcji olejów z awokado i soi oraz przygotowuje w stosunku: jedna część z awokado do dwóch części z soi.
W zwalczaniu stanu zapalnego pomagają:
Kwas alfa-linolenowy (ALA), znajduje się w zielonych warzywach, orzechach, nasionach i ziarnach zbóż. Wstrzymuje produkcję prostaglandyn i leukotrienów.
Kwas gamma-linolenowy (GLA), nazywany także omega-6, można znaleźć w oleju
z wiesiołka i porzeczkach. Jest prekursorem dobrych prostaglandyn. Ponieważ
w naturalnym pożywieniu znajdują się minimalne ilości GLA, potrzebne
są suplementy diety. Dzienna dawka powinna wynosić od 200 do 500 miligramów. Niestety, GLA może taka zwiększać stan zapalny u niektórych osób. Dlatego trzeba być ostrożnym, podejmując decyzję o przyjmowaniu GLA. Dlatego warto zażywać kwasy omega-3 w celu zrównoważenia stężenia omega-6.
Kwas linolenowy. Jest znajdowany w olejach roślinnych, takich jak: kukurydziany, sojowy, słonecznikowy, szafranowy, lniany oraz w innych olejach roślinnych -
pod warunkiem, że nie były poddane takiej obróbce, jakiej są poddawane tanie oleje
z supermarketów. Kwas linolenowy pomaga zwiększać poziom EPA w organizmie; EPA z kolei hamuje produkcję „złych" prostaglandyn.
Kwas eikozapentaenowy (EPA). Nazywany także omega-3, jest odnajdywany
w zwierzętach i roślinach morskich. Obecnie wytwarza się go z alg, planktonu
i wodorostów, jedzonych przez ryby. Wszystkie ryby są dobrym źródłem EPA - ryby słodkowodne zawiej rają go stosunkowo niewiele. Najwięcej omega-3 mają ryby morskie, żyjące w zimnych wodach. Należą do nich: makrele, sardele, śledzie, łosoś, sardynki i tuńczyk. Jedząc dziennie pół kilograma ryb, lub dwa rybne posiłki, można znacznie zmniejszyć stan zapalny. Niestety, głębokie smażenie niszczy omega-3,
w zamian dodając do potrawy sporo tłuszczu. Jedzenie ryb przynajmniej dwa razy
w tygodniu ma jeszcze jedną zaletę - znacznie zmniejsza ryzyko chorób serca
i cukrzycy.
Oczywiście, zawsze lepiej uzyskiwać omega-3 (i inne związki też) z naturalnego pokarmu, niektóre osoby biorą jednak omega-3 w postał ci kapsułek z olejem roślinnym. Dawka zapobiegająca stanowi zapali nemu stawów wynosi co najmniej 1000 miligramów dziennie, sięgając nawet 5000 w cięższych przypadkach. Wymagana jest jednak ostrożność - zbyt wiele oleju roślinnego zmienia krzepliwość krwi, zwłaszcza jeśli bierze się substancje rozrzedzające krew (aspirynę, ginkgo biloba, dużą ilość witaminy E). Nadużywanie kapsułek z olejem rybnym może prowadzić do przedawkowania witaminy A i D, które może być toksyczne.
Produkty polecane:
Nabiał - właściwie wszystkie produkty mleczne (poza wysokoprocentową śmietaną, twarogami śmietankowymi). Sery żółte - należy pamiętać, że są kaloryczne, a można znaleźć z obniżoną zawartością tłuszczu. „Tradycyjne” sery żółte są dozwolone,
ale w małych ilościach, raczej lepiej unikać serów pleśniowych. Nabiał jest w diecie ubogopurynowej polecany jako źródło białka, należy tylko pamiętać, że „nabiałowy” równoważnik białka jest bardziej kaloryczny niż odpowiadająca mu porcja białka pochodząca z mięsa. Czyli należy wybierać produkty o niskiej zawartości tłuszczu, żeby to wyrównać. Jaja - w małych ilościach.
Ryby - dorsz, sandacz, halibut, tuńczyk - są zalecane. Omijamy ryby wędzone! Dla chorego na dnę nie jest to dobry sposób przyrządzania potraw.
Mięso - wołowina, cielęcina, kurczak, indyk - sposób przygotowania jest obojętny, choć należy pamiętać, że 3/4 tłuszczu użytego do smażenia pozostanie w panierce lub wsiąknie w smażone mięso. Polecana forma pieczeni. Wędliny bardzo rzadko.
Warzywa są dozwolone, a nawet polecane. Unikać należy doprawiania majonezami, gotowymi sosami, śmietaną. Najlepszy sos to sos z łyżki oliwy z pierwszego tłoczenia, oleju lnianego, oleju z zarodków pszenicy, oleju rzepakowego z odrobiną soku z cytryny (lub octu winnego) i przyprawami. Można dodać posiekaną cebulkę.
Owoce - wszystkie dozwolone. Ograniczać należy owoce suszone i orzechy.
Zupy gotujemy na wywarach jarzynowych, unikamy wywarów mięsnych, flaków, zup z pulpetami mięsnymi.
miód, dżemy, marmolady
Produkty zabronione: (bogate w związki purynowe)
Alkohol, kawa, herbata, kakao
Śledzie, sardynki, szprotki, pstrąg, łosoś, karp (ze 100 gramów karpia tworzymy ok. 160 mg kwasu moczowego). Także wędzone, z puszki, z octu, z grilla, z patelni. Ponadto raki, homary, ostrygi, mule, kawior, anchois - omijamy z daleka!
Podroby (wątróbka, nerki, itp.), wieprzowina - (poza polędwiczką dopuszczoną w małych ilościach), kiełbaski, pasztety, salcesony, salami, itp.
Grzyby, trufle
Pieczywo - unikać ciasta francuskiego, ciastek kremowych, kruchych, tortów śmietanowych i przekładanych kremem.
Ziemniaki - frytki,
tłuszcze - smalec, słonina
Słodycze
wywary, sosy mięsne, zupy na wywarach mięsnych, galarety mięsne
suche strączkowe (groch, fasola, soczewica, bób)
Chorzy powinni również pić co najmniej osiem szklanek płynów dziennie, co zapobiega odwodnieniu i sprzyja obniżaniu stężenia kwasu moczowego we krwi.
Posiłki należy spożywać regularnie - ostatni na 3-4 godziny przed snem, ponieważ w nocy podczas snu zwiększa się ilość zatrzymywanego w ustroju kwasu moczowego. Posiłki powinny być gotowane w wodzie lub na parze. Mięso wyłącznie gotowane w dużej ilości wody. Ze względu na małą jego ilość do spożycia dziennie (około 50 g) zaleca się sporządzanie potraw typu risotta, gołąbki itp. Zabrania się spożywania potraw smażonych, pieczonych i duszonych. U osób z nadwagą lub otyłych korzystne jest również zmniejszenie masy ciała.
Przykładowy jadłospis:
Śniadanie:
zupa mleczna z płatkami owsianymi, (250 mleko + 50 g płatków)
chleb (40 g)
szynka z indyka ( 15 g)
ogórek (50g)
II Śniadanie:
jogurt truskawkowy (150 g)
jabłko (150g)
Obiad:
zupa jarzynowa, (300 g)
flądra pieczona, (250g)
ryż gotowany (150g)
sałata, (
pomidor (50g)
dressing (olej - 20g, cytryna - 5g, szczypiorek - 10g, pietruszka - 10g)
Podwieczorek:
sałatka owocowa (300g)
Kolacja:
chleb (40g)
masło (7g)
biały ser (50g)
dżemem niskosłodzonym (30g)
jajo na twardo (60g)
Bibliografia:
Sławomir Maśliński, Jan Ryżewski (red.) „Patofizjologia” podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa 1992, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,
Jason Theodosakis, Sheila Buff: „Artretyzm”, Warszawa 2008, Klub Dla Ciebie
Gerd Herold „ Medycyna wewnętrzna”, repetytorium dla studentów medycyny
i lekarzy wyd. III, Warszawa 2004, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Witold Marciniak, Andrzej Szulc (red.): Wiktora Degi „Ortopedia i rehabilitacja” Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004.
Konrad Kokurewicz, „Dna moczanowa. Poradnik dla Pacjenta” wyd. I, Toruń 2009, Wydawnictwo EscapeMagazine
http://www.zdrowemiasto.pl/?pid=subpage&cat=7&subcat=41&id=562&lang=pl