Leczenie bólu. Postępowanie w omdleniach.

• Leczenie przeciwbólowe = integralna część postępowania terapeutycznego

• Ból przewlekły …

…niezależny od przyczyny ból trwający więcej niż 3 miesiące (zgodnie z definicją IASP), który może przerodzić się w …… PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ BÓLOWĄ.

• Ból jako choroba przewlekła

• Zmiana filozofii leczenia dolegliwości bólowych

• Systematyczne, zgodne z zasadami WHO stosowanie leków przeciwbólowych

• Leczenie zarówno zachowawcze jak i zabiegowe bólu

• Drabina analgetyczna WHO

1. została opracowana w 1986 r. w celu skutecznego leczenia przeciwbólowego głównie chorych z chorobą nowotworową,

2. obecnie stanowi standard postępowania w leczeniu bólu przewlekłego, niezależnie od jego przyczyny

• Ból…

„…to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia „

International Association for the Study of Pain

(IASP)

• Ból nowotworowy

• Spowodowany chorobą nowotworową

• Spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym

• Związany z wyniszczeniem nowotworowym

• Bóle koincydentalne = nie związane bezpośrednio z samą chorobą nowotworową, a

występujące u chorych nowotworowych

• Trochę historii…

• 1975 r. Pierwszy Światowy Kongres Bólu we Florencji
  

• 1978 r. Pierwsze Międzynarodowe Sympozjum:

„ Ból w zaawansowanej chorobie nowotworowej”.

• 1982 r. pod egidą WHO opracowano wytyczne leczenia

bólów nowotworowych

• Trójstopniowa drabina analgetyczna WHO (1986 r.)

• Lek i jego dawka dobierane są indywidualnie dla każdego chorego i jego bólu.

• Konieczne jest utrzymanie stałego stężenia leku we krwi (podawanie kolejnej dawki leku wg zegara , a nie „w razie bólu”).

• Preferowana jest doustna droga podawania leków - wygoda i niezależność chorego.

• Minimum Effective Analgesic Concentration

MEAC = MINIMALNE SKUTECZNE STĘŻENIE ANALGETYCZNE

• Podstawowe zasady dotyczące leczenia przeciwbólowego

• Gdy słabszy lek przestaje być skuteczny, zamienić go na lek silniejszy.

• Kojarzenie analgetyków o różnych mechanizmach działania.

• Uzupełnianie leczenia lekami adjuwantowymi.

• Leczenie bólu nie może być bardziej kłopotliwe niż sam ból, a zwalczanie objawów ubocznych, poprawa jakości życia chorego i jego otoczenia powinna być składową terapii.

• I stopień drabiny analgetycznej WHO

• Proste analgetyki:

• Paracetamol

• Metamizol

• NLPZ
  

• Ko-analgetyki

• Leki adjuwantowe

• II stopień drabiny analgetycznej WHO

• Słabe opioidy:

Tramadol
Metylomorfina - kodeina
Dihydrokodeina - DHC

• Proste analgetyki

• Leki adjuwantowe

• Ko-analgetyki

• III stopień drabiny analgetycznej WHO

• Silne opioidy:

• Morfina

• Fentanyl TTS

• Proste analgetyki

• Leki adjuwantowe

• Ko-analgetyki

• Opioidy

OPIATY

• naturalne leki przeciwbólowe otrzymywane z opium

• zawartość alkaloidów w otrzymywanym z Maku Lekarskiego Papaver somniferum „soku” jest różna :
  Morfina 10-14%; Kodeina 0,5-4%; Papaweryna ok. 1%.

OPIOIDY

naturalne i /lub syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów

opioidowych

działanie tych leków całkowicie lub częściowo znosi Nalokson

• Narkotyki

• Prawnie jest to pojęcie niemedyczne

• W rozumieniu medycznym są to opioidy i inne substancje różnego pochodzenia prowadzące do uzależnienia fizycznego i psychicznego

• Określenie: narkotyczne leki przeciwbólowe jest również niepoprawne

Nieopioidowe leki przeciwbólowe. Proste analgetyki.

Paracetamol (Acetominnofen)

• Lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy

• Działa prawdopodobnie w mechanizmie obwodowym i centralnym wpływając na syntezę PG, substancji P, aminokwasów, pobudzając układ serotoninergiczny i metabolizm NO (zmniejsza hiperalgezję)

• Wchłania się w jelicie cienkim

• Jest dobrze tolerowany przez pacjentów

• Nieopioidowe leki przeciwbólowe.
  Proste analgetyki.

Zagrożenia powodowane przez paracetamol:

• uszkodzenie wątroby

• niewielkie działanie nefrotoksyczne (szczególnie w połączeniu z NLPZ)
  
  Uszkodzenie typu „nerki analgetycznej”

Dawkowanie: 500 - 1000 mg co 6 godz/dobę

Dawka maks. 4 g/d

Dawka toksyczna 8 -12 g, a u osób z uprzednio uszkodzoną wątrobą 6 g

U chorych z chorobami nerek przy zachowanej dawce należy wydłużyć okres między kolejnymi dawkami.

Odtrutka: ACC

• Metamizol (Pyralgina)

Działanie:

• najsilniej przeciwbólowo wśród prostych analgetyków

• przeciwgorączkowo

• słabo przeciwzapalnie

• słabo spazmolityczne
  

Pyralgina jest prawdopodobnie niespecyficznym inhibitorem COX,

przeważa działanie obwodowe.

Pyralgina jest dobrze i szybko wchłaniana po podaniu doustnym.

Nie należy stosować pyralginy u kobiet ciężarnych.

• Metamizol (Pyralgina)

• Zawiera jon siarczanowy, który u osób nadwrażliwych - niezależnie od drogi podania - może wywołać reakcję anafilaktyczną (zwłaszcza przy szybkim i.v. podaniu)

• Potencjalnie nefrotoksycznym i mielotoksycznym (agranulocytoza).
  
  Enteralnie: 0,5 - 1,0 g co 6-8 h/d
  
  Parenteralnie: 1-2,5 g/d

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Mechanizm działania:

Hamują COX-1 i tym samym syntezę PG

NLPZ:

• Hamujące COX-1 jak i COX-2 (ASA, ibuprofen, ketoprofen)

• Hamujące COX - 2, z niewielkim oddziaływaniem na COX-1 (meloksykam, nimesulid)

• Wybiórcze inhibitory COX-2 (celokoksyb, rofekoksyb)

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Przeciwwskazania do stosowania NLPZ:

- nadwrażliwość na dowolny lek z grupy NLPZ
- skaza krwotoczna
- reakcje bronchospastyczne - np. astma aspirynowa

- ostatnie tygodnie ciąży

• Ostrożność w stosowaniu u osób z:

• chorobą wrzodową

• zaburzeniami czynności nerek,

• zaburzeniami czynności wątroby,

• zaburzeniami czynności narządu słuchu

• astmą w wywiadzie

• przyjmujących leki przeciwzakrzepowe

• Najczęściej stosowane NLPZ

Kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna)
500 - 1000 mg co 4-6 h/d (maks. 4 g)

Diklofenak ( Majamil, Voltaren, Diclac, Olfen, Cataflam,

Rewodina )
50 - 100 mg co 6-12 h/d (maks. 200 mg)

Ketoprofen ( Profenid, Ketonal )
50 - 200 mg co 8-24 h/d (maks. 300 mg)

Ibuprofen (Ibuprom)
200 - 800 mg co 6-8godz/d (maks. 3,2 g)

• Inhibitory COX-2

• Preferencyjne = NLPZ o względnej selektywności

w stosunku do COX-2

Meloksykam (Aspicam) 7,5 - 15 mg /d
Nimesulid (Nimesil)

• Wybiórcze hamują COX-2 100-krotnie silniej

niż COX-1

Celekoksyb ( Celebrex ) 100 -200 mg 1x/d

Rofekoksyb ( Vioxx ) 125 -250 mg 1x/d

• Opioidowe leki przeciwbólowe

• Słabe opioidy

• Kodeina

• DHC

• Tramadol

• Tyllidyna

• Silne opioidy

• Morfina

• Fentanyl

• Pentazocyna

• Petydyna

• Buprenorfina

• Kodeina - metylomorfina

• agonista receptora µ

• w 10-15% ulega przemianie do morfiny
  i ta część podanej dawki działa przeciwbólowo

• stosowana p.o./p.r.

• stosowana coraz rzadziej w leczeniu bólu

• w dawkach terapeutycznych nie obserwowano
  depresji oddechowej 20 - 60 mg co 4 h (maks. 500-800 mg/d)

Działania niepożądane: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaparcia.

• Tramadol

• agonista receptora µ

• hamuje zwrotny wychwyt NA i serotoniny.

• nalokson tylko częściowo odwraca działanie tramadolu

Działania niepożądane:

• nudności

• wymioty

• zawroty głowy

• nadmierna potliwość

• senność

• zaparcia

Ostrożnie u chorych z przerostem gruczołu krokowego.

• Tramadol - podstawowy lek II-go stopnia drabiny analgetycznej.

• potencjał analgetyczny wynosi 1/10-1/6 MF

• stosowany w ostrym bólu np. pooperacyjnym

• nie polecany w bólu o charakterze kolkowym

• polecany w bólu tępym, rozlanym-somatycznym

• polecany przy bólu „VAS 4-7”

• polecany przy bólu neuropatycznym np. neuralgia popółpaścowa, polineuropatie

WYMAGA wstępnej rozmowy z chorym, oraz stosowania

ko-analgetyków i adjuwantów.

• Dawkowanie tramadolu

p.o. 50 - 100 mg p.o. (kapsułki) co 4 h

20 kropli = 50 mg

100, 150, 200 mg tabl. retard co 12 h

”dozy” 4 dozy = 50 mg

p.r. 100 mg co 4 h

s.c / i.m 1- 1,5 mg/kg co 4 h

i.v. wlew kroplowy 200 -600 mg/dobę poprzedzony

podaniem dawki nasycającej 0,5 -1,0 mg/kg


Dobowa dawka maks. 400 mg (600 mg)

• Buprenorfina

• opioid 40 x silniejszy przeciwbólowo od MF

• silnie agonistycznie działa na receptory µ i silnie antagonistycznie na κ

• słabiej od MF kurczy mięśnie gładkie

• nalokson nie odwraca jej działania
  
  Objawy niepożądane:

• nudności, wymioty, zaparcia,

• zawroty głowy,

• zaburzenia orientacji,

• dysforia, euforia,

• zmęczenie, zmiany nastroju,

• nadmierna potliwość

• Dawkowanie i drogi podania buprenorfiny:

s.l.: 0,2 - 0,4 mg co 6-8 h

i.m.: 0,3 -0,6 mg co 6-8 h

i.v.: 0,1 µg/kg/h (wlew)

maks: 2,8 - 3,2 mg/ dobę

• Dawka pułapowa

• Przekroczenie maksymalnej dawki dobowej leku nie zwiększy działania przeciwbólowego, a jedynie może nasilić niepożądane objawy uboczne.

Dotyczy leków z II stopnia drabiny WHO
EFEKT PUŁAPOWY
EFEKT SUFITOWY

• Papaver somniferum

Z maku lekarskiego otrzymuje się opium.
W otrzymanym syropie znajduje się wiele alkaloidów m. in:

• morfina 10-14%,

• narkotyna 3-8%,

• kodeina do 4%,

• papaweryna do 1%.
  1806 - Serrturner wyizolował substancję czynną
  1817 - Serrturner nadał nazwę MORFINA
  1923 - Robinson ustalił budowę chemiczną
  1952 - otrzymano syntetyczną morfinę
  1938 - Petydyna
  1965 - Fentanyl

• Morfina

• modelowy lek opioidowy

• czysty agonista receptorów µ

• słabiej działa na receptory κ i đ

• ok. 1% podanej dawki przechodzi do OUN

• silne działanie przeciwbólowe centralne i obwodowe (JEST ZALEŻNE OD DAWKI !)

• silne działanie przeciwkaszlowe

• w przeciętnych dawkach wywołuje uspokojenie, senność, zaburzenia koncentracji i procesów myślowych

• po podaniu pierwszych dawek zwykle wywołuje dysforię- szczególnie u ludzi starszych

• Morfina

• depresja czynności oddechowej

• początkowo spłycenie oddechu, następnie oddech staje się „głęboki i coraz rzadszy”.

ZMNIEJSZA SUBIEKTYWNE UCZUCIE DUSZNOŚCI !

GŁĘBOKOŚĆ DEPRESJI ODDECHOWEJ

ZALEŻY OD DAWKI !

• Morfina

• na ośrodek wymiotny działa dwufazowo - początkowo pobudza, a następnie hamuje

• zwęża źrenice

• obniża temperaturę ciała

• zwiększa wydzielanie ADH zmniejsza wydalanie moczu

• hamuje wydzielanie FSH, LH, TSH

• OBNIŻA PRÓG DRGAWKOWY

• Morfina

• zwiększa napięcie mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni gładkich naczyń krwionośnych i macicy

• zwiększa napięcie odźwiernika, przedłuża przebywanie

treści pokarmowej w żołądku powoduje zaparcia

• kurczy zwieracz bańki Oddiego

• kurczy zwieracz pęcherza moczowego i mięśniówkę moczowodu

• UWALNIA HISTAMINĘ !

• hamuje czynność skurczową macicy,

• przechodzi przez łożysko

• Morfina

Działanie przeciwbólowe
i wszystkie działania niepożądane

na czele z depresją ośrodka oddechowego

są zależne od dawki MF.

• Morfina

podstawowy lek w zwalczaniu silnych dolegliwości bólowych

leczenie bólu ostrego i bólu przewlekłego „nowotworowego” i „ nienowotworowego”

• Drogi podania MF

• doustnie

• przezśluzówkowo

• donosowo

• wziewnie

• domięśniowo,

• podskórnie

• dożylnie

• miejscowa

• doodbytniczo

• ZO

• PP

W bólu ostrym : we wlewie ciągłym, dawki frakcjonowane

(i.v., s.c., PCA)

W bólu przewlekłym: p.o. - formy retard tabl.

p.o. - syrop

• Morfina

USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ -ból ostry

MIARECZKOWANIE

• 1-2 mg morfiny podawane jest i.v. co 2-3 min

• podawać do momentu wyraźnego, co najmniej o 50% zmniejszenia bólu

• utrzymać MEAC poprzez wlew ciągły opioidu

dawka podtrzymująca będzie wynosiła, dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu 0,5 dawki wstępnej

• Morfina

USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ

MIARECZKOWANIE

Np. :

• dawka wysycająca wynosiła 12 mg MF

• w trakcie jednego okresu półrozpadu (3 - 4 h) zostanie wydalonych 1/2 dawki wstępnej = 6 mg.

Oznacza to, że:

godzinowe zapotrzebowanie chorego wynosi:

6mg: 3 h = 2 mg / h

Zatem:

Chory powinien otrzymać wlew MF 2 mg/h

oraz dawki dodatkowe w razie potrzeby: 2- 3 mg

• Morfina - czas działania

• i.v. ok. 2 h

• s.c., p.o. ok. 4 h

• z.o. ok. 12 h późna depresja oddechowa

• i.m. - nie zaleca się

Brak efektu pułapowego.

Dawkę maksymalna wyznaczają

objawy uboczne.

• Ból przewlekły

Drogi podania i dawkowanie:

Wg WHO w leczeniu bólu przewlekłego MF powinna być podawana drogą doustną.

Podana i.v. , s.c. , i.m. , p.o. działa 2 - 4 h !

MF źle wchłania się z przewodu pokarmowego wykazując duże różnice osobnicze (wchłanianie od 15% do 75% dawki podanej).

• Preparaty morfiny

Roztwór : Rp. Morphini hydrochlorici 500 mg
(Morphini sulfas )

Aquae destillatae ad 500 ml

M.f. solutio
S: 10 ml co 4 godziny

Preparaty o przedłużonym działaniu:

Tabl. , kaps. 10, 30, 60, 100, 200 mg

(MST Continous, M-Eslon, Vendal )

• Preparat o przedłużonym działaniu:
  dawka wstępna: 30 mg co 12 godzin

• wodny roztwór MF 5-10-15 ml i więcej w razie wystąpienia bólu przebijającego - doraźnie

• SEVREDOL tabl. 10 mg; 20mg

• gdy chory użyje dodatkowych dawek morfiny 2 lub więcej razy na dobę zwiększamy dawkę podstawową (w tym celu tabletki 10 mg)

• w warunkach szpitalnych dodatkową dawkę MF możemy podać drogą s.c.

• Przeliczanmie dawek MF

3 x dawka parenteralna

(i.v., s.c.)

=

dawka doustna

• Fentanyl

• agonista receptorów µ

• ok.80-100 x silniejszy od MF

• po podaniu i.v. działa po 2-3min przez ok. 20-30min

• działanie analgetyczne i objawy uboczne zależne od dawki

• nie uwalnia histaminy

• w dużych dawkach sztywność mięśniowa

• podawany i.v., i.m., przezśluzówkowo, przezskórnie, do przestrzeni ZO, PP

FNT amp. 0,05mg/1 ml 1 amp. FNT(2 ml) = 10 mg MF

• Fentanyl TTS = Durogesic

• plaster zawierający zbiornik leku oddzielony od skóry błoną o stałej szybkości przenikania

• lek przenika przez błonę zbiornika i warstwy naskórka

• powstaje depo leku w lipidach tkanki podskórnej

• lek wchłaniany jest z tkanki podskórnej do krwi

• działanie analgetyczne plastra rozpoczyna się po 8-12 h od momentu naklejenia plastra, stężenie leku we krwi ustala się po ok. 48 h

PLASTRY ZMIENIA SIĘ CO 72 h

• MF vs. Fentanyl

• Przewlekłe stosowanie opioidów skutkuje …

TOLERANCJĄ
ZALEŻNOŚCIĄ FIZYCZNĄ

NIE NALEŻY mylić ich z uzależnieniem psychicznym i fizycznym charakterystycznym dla narkomanii.

• Adjuwanty

• WHO zaleca …

… stosowanie na każdym etapie leczenia przeciwbólowego,

leków uzupełniających

Adjuwanty stosowane są w celu:

• zwalczania występujących działań niepożądanych

• zwiększenia siły działania lub uzupełnienia działania podstawowego leku przeciwbólowego

• łagodzenia dodatkowych objawów lub czynników nasilających ból

• Leki przeciwdepresyjne

Cel:

• leczeniu bólu neuropatycznego,

• uzupełnienie leczenia lub jako podstawa leczenia (ból ma charakter piekący, palący)

• potencjalizacja działania opioidów

Jak działają?

Wpływ na endogenne układy antynocyceptywne:

• opioidowy,

• serotoninergiczny,

• GABA - i NA-ergiczny

• Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina

w dawkach wzrastających np. od 10 mg/na noc

średnia dawka skuteczna 25-75 mg (na noc)

Imipramina

średnie dawki 25-50 mg (na noc)

Mianseryna

w dawkach wzrastających np. 10-15 mg na noc

średnia dawka skuteczna 30-90 mg (na noc)

Wenlafaksyna

w dawkach wzrastających np. 37,5 mg

średnia dawka skuteczna 75 mg / d

Zastosowanie:

• ból neuropatyczny

• ból o charakterze napadowym (rwący, szarpiący)

Karbamazepina

w dawkach wzrastających od 2-3 x 100 mg/d

do średniej dawki 600 - 800 mg/d (maks. 1,6 g)

Clonazepam

w dawkach wzrastających od 0,5 mg na noc

do średniej dawki 1-2 mg/d (maks. 8 mg/d)

• 
  Leki przeciwdrgawkowe

Gabapentyna

we wzrastających dawkach 3 x 100 mg

dawki skuteczne 1600 - 3200mg /dobę

leki przeciwdrgawkowe - najmniejsza dawka

+ - najmniejsze objawy uboczne

leki przeciwdepresyjne - najlepszy efekt

• Benzodwuazepiny

Działanie:

• przeciwdrgawkowe,

• nasenne,

• przeciwlękowe,

• miorelaksujące,

• potencjalizujące efekt działania opioidowych i nieopioidowych leków przeciwbólowych

stosowanie > 2 tygodni ryzyko uzależnienia !

• Inne adjuwanty …

• Antagoniści receptorów NMDA
  

Ketamina

• Środki znieczulenia miejscowego
  

Lidokaina:

- środek znieczulenia miejscowego - blokady
- we wlewach dożylnych - testy farmakologiczne
- przezskórnie -EMLA
- doustnie -meksyletyna

• Środki regulujące funkcje przewodu pokarmowego

Cel:

• zwalczanie objawów ubocznych, np.

• Leki przeciwwymiotne np. Metoklopramid

• Leki przeciwbiegunkowe np. Loperamid

• Leki przeciw zaparciom np. Lactuloza

• Leki poprawiające łaknienie

• Glikokortykosteroidy oraz bifosfoniany

Cel: leczenie objawowe np.

• przy przerzutach do kości,

• przy ucisku na struktury OUN,

• przy współistniejącym zespole bólowym kręgosłupa podawane miejscowo w blokadach

• celem poprawy łaknienia

• Testy farmakologiczne

• W warunkach szpitalnych podajemy leki we wlewie ciągłym dożylnym lub wykorzystując metodą PCA.

• Metoda ta pozwala ustalić rzeczywiste zapotrzebowanie na leki, a niekiedy skorygować lub potwierdzić wstępne rozpoznanie.

• Inwazyjne metody leczenia bólu

• Blokady

• nerwów obwodowych

• blokady centralne z podaniem leków do przestrzeni podpajęczynówkowej i/lub zewnątrzoponowej,

Blokady:

• profilaktyczne,

• diagnostyczne,

• prognostyczne,

• terapeutyczne.

• Neuroliza

Podanie środka neurolitycznego np. glicerolu, fenolu, 97% alkoholu celem zniszczenia nerwów czuciowych i/ lub współczulnych odpowiadających za unerwienie danego obszaru

• neurolizy n. obwodowych

• neurolizy n. centralnych

• neurolizy zwojów i splotów ukł. współczulnego np.:

• neuroliza splotu trzewnego

• neuroliza zwoju podbrzusznego górnego

• neuroliza zwoju nieparzystego

• Inne metody zwalczania bólu

• Stymulacja rdzenia kręgowego

• Zabiegi rekonstrukcyjne

• Zabiegi neurodestrukcyjne

• Leczenie fizykalne

• Rehabilitacja

• Elektroterapia

• Metody leczenia psychologicznego

• terapia poznawcza

• terapia behawioralna

• techniki relaksacyjne

• hipnoterapia

• „Cierpienie uszlachetnia” ? …

Omdlenia

• Omdlenie…

… to przemijająca utrata przytomności spowodowana przejściową, uogólnioną hipoperfuzją mózgu, cechująca się szybkim początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustąpieniem

• Omdlenia

• Odruchowe

• Sytuacyjne

• Kardiogenne

• Zespół zatoki szyjnej

• Hypotensja ortostatyczna

• związane z chorobami naczyń mózgowych

• Omdlenia odruchowe

• Najczęstszy rodzaj omdleń

• Patogeneza:

• Nieprawidłowy odruch z mechanoreceptorów

• Nieprawidłowy odruch z baroreceptorów

• Nieprawidłowy odruch z receptorów płucno - sercowych

• Mechanizmy ośrodkowe (serotonina)

• Zmniejszenie oporu obwodowego

• Omdlenia odruchowe

• Leczenie niefarmakologiczne:

• Spanie z głową uniesioną wyżej niż tułów stała aktywacja odruchów co zabezpiecza przed omdleniem

• Duża ilość płynów, soli i elektrolitów

• Umiarkowany trening fizyczny np. pływanie

• Trening ortostatyczny

• Wysiłek izometryczny - doraźne postępowanie np. manewr Jędrasika

• Omdlenia odruchowe

• Leczenie farmakologiczne:

• Na ogół mało skuteczne

• Gdy nieskuteczne leczenie niefarmakologicze: MIDODRYNA 5 - 40 mg/ d (obkurcza naczynia)

• Przeciwwskazane są β-adrenolityki

• Leczenie inwazyjne:

• Stymulator dwujamowy - chorzy > 40 r.ż. z udokumentowaną reakcja kardiodepresyjną (długotrwała asystolia)

• Omdlenia sytuacyjne

• Związane jest z takimi sytuacjami jak:

• oddawanie moczu,

• defekacja,

• kaszel ,

• wstawanie z pozycji klęczącej

• Leczenie zależy od czynnika wywołującego np.

• Zapobieganie zaparciom

• Nie wypijanie dużej ilości płynów przed snem

• Leczenie przeciwkaszlowe

• Omdlenia kardiogenne

• Patogeneza: arytmia lub choroba organiczna serca zmniejszająca rzut serca

• Rozpoznanie:

• Monitorowanie EKG metodą Holtera

• Zewnętrzny rejestrator EKG włączany przez chorego

• Wszczepienie rejestratora EKG

• Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne

• Omdlenia kardiogenne

• Leczenie:

• Leczenie choroby podstawowej

• Rokowanie:

• Znacznie większa śmiertelność u tych osób niż u osób z omdleniami niekardiogennymi ~18-33%

• Omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych

• Patogeneza:

• Zespół podkradania

• TIA w obszarze unaczynienia tt. kręgowo - podstawnych lub obu tt. szyjnych wspólnych

• Migreny

• Rozpoznanie:

• Wywiad

• Badanie fizykalne

• Badania pomocnicze np. USG tt. szyjnych, podobojczykowych

• Omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych

• Obraz kliniczny:

• Omdlenie związane z zespołem podkradania to głównie omdleniab w czasie wykonywania wytężonej pracy kończynami górnymi zwrócić uwagę na różnicę RR pomiędzy obiema kończynami

• Omdlenia związane z TIA - głównie występują u osób starczych z objawami miażdżycy

• Omdlenia związane z migrenami - najbardziej pomocny jest wywiad z pacjentem

• Zespół zatoki szyjnej

• Omdlenie związane z uciskiem na zatokę szyjną

• Występowanie: sporadyczne ~1 %

• Leczenie: metodą z wyboru jest wszczepienie kardiostymulatora dwujamowego.

• Leczenie farmakologiczne:

Midodryna 5-40 mg /d stosowana wyjątkowo

• Hipotensja ortostatyczna

• Rozpoznanie: 3 - minutowy test pionizacji, jeśli wystąpi spadek BPS > 20 mmHg, a BPD > 10 mmHg lub BPS < 90 mmHg

• Przyczyny:

• Leki moczopędne

• Leki rozszerzające naczynia

• Alkohol

• Zwał mięśnia sercowego

• Przełom nadnerczowy

• Sepsa

• Odwodnienie

• Brady- i tachyarytmia

• Hipotensja ortostatyczna

• Leczenie:

• Odstawieni lub zmniejszenie dawek leków

• Unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia

• Zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej poprzez:

• Picie 2,5 l płynów

• Zwiększenie spożycia soli kuchennej

• Fludrokortyzon 0,1 - 0,4 mg / d

• Przyjmowanie midodryny 5-40 mg / d

---