7.03.2011 r.
Zaburzenie wyższych czynności nerwowych.
1. Do zaburzeń wyższych czynności nerwowych należą;
- afazja- zaburzenia mowy,
- agnozja- zaburzenia poznawcze,
- apraksja- zaburzenie działania,
- zaburzenia myślenia, uczenia się, pamięci.
Powstają na wskutek ogniskowego uszkodzenia mózgu, udary naczyniowe mózgu, guzy i urazy mózgowe, procesy zapalne i zwyrodnieniowe centralnego układu nerwowego, choroba alzheimera.
Rolą pielęgniarki jest rozpoznawanie rodzaju zaburzenia oraz zachowania właściwego stosunku wobec chorego lub jego rodziny.
2. Afazja- to zaburzenie mowy pochodzenia ośrodkowego, manifestujące się niemożnością rozumienia mowy. Powstaje na wskutek uszkodzenia ośrodka mowy w korze mózgowej.
Rodzaje afazji;
- afazja Brocka ( ruchowa, sensoryczna)- zachowane rozumienie, ale zaburzona jest ekspresja ( mowa powolna, niepłynna, słowa wypowiadane z wysiłkiem, styl telegraficzny). Upośledzenie lub niemożność wypowiadania myśli słowami, chory nie potrafi wymawiać dźwięków, łączyć je w dłuższe wypowiedzi.
- afazja sensoryczna ( czuciowa, odbiorcza)- to upośledzenie odbioru, czyli rozumienia mowy. W lżejszych stanach chory nie rozumie złożonych zdań, pytań czy poleceń.
- afazja przewodzeniowa- to mowa płynna, ale nieprawidłowa, rozumienie jest zachowane, występują parafazje.
- afazja amnestyczna- nominalna- chory ma trudności w nazywaniu przedmiotów, jakby zapomniał ich nazwy.
- afazja globalna- całkowita- całkowita niemożność mówienia.
Postępowanie pielęgniarskie;
- ocena zaburzenia mowy- ważne jest określenie stopnia tego zaburzenia podczas pierwszych kontaktów z chorym,
- nawiązanie pozytywnego emocjonalnego kontaktu z pacjentem,
- postepowanie przy defektach artykulacyjnych mowy ( afazja ruchowa- trudności w mówieniu). Należy zachęcać chorego do mówienia, ale nie zmuszać i nie krytykować. Chwalić każdy nawet najmniejszy postęp chorego,
- postępowanie przy trudnościach mowy ( afazja sensoryczna); komunikacja pozawerbalna, chwalić prawidłowe reakcje pacjenta, zachęcać do dalszej współpracy, powstrzymać się od krytyki, wyrażać akceptację poprzez uśmiechanie się do pacjenta.
3. Agnozja- Zaburzenia poznawcze.
Rodzaje agnozji;
- agnozja wzrokowa,
- agnozja słuchowa,
- agnozja dotykowa.
Postępowanie pielęgniarskie;
- organizować otoczenie chorego w celu stymulacji prawidłowej percepcji,
- korygować nieprawidłową percepcję,
- zachęcać do dotykania i patrzenia na części swojego ciała.
4. Apraksja- zaburzenia pochodzenia ośrodkowego. Polega na niemożności wykonywania wyuczonych, celowych czynności ruchowych np. ubieranie się, jedzenie.
Postępowanie pielęgniarskie;
- podpowiadanie, uczenie i interwencje mające na celu przerwanie powtarzanych przez pacjenta czynności,
- uczyć manipulacji czyli czynności wykonawczych za pomocą rąk np. zapinania guzików.
5. Zaburzenia Orientacji- zaburzenia orientacji przestrzennej, zaburzenie orientacji czasowej i dotyczącej własnej osoby.
Postępowanie pielęgniarskie;
- zwracać się do chorych po imieniu lub nazwisku,
- korygować informacje pacjenta o miejscu i celu pobytu,
- pokazywanie fotografii osób bliskich,
- zachęcanie do ubierania się rzeczy własne,
- pozostawić przyćmione światło w Sali chorego.
Zaburzenia myślenia i pamięci należą do zaburzeń wyższych.
Zaburzenia myślenia- myślenie konkretno obrazowe, natomiast pacjent ma trudności z myśleniem abstrakcyjnym. Chorzy nie potrafią uogólniać myśli, treści i informacji.
Postępowanie pielęgniarskie;
- polecać choremu wykonywanie zadań myślowych, adekwatnych do jego możliwości,
- włączać pacjenta do pracy w grupie terapii zajęciowej,
- zalecać czytanie, oglądanie TV i słuchanie radia oraz rozmawianie na tematy związane z zagadnieniami, które pacjent poznał.
Zaburzenia pamięci; pamięć- zdolność przyjmowania, przechowywania oraz odtwarzania przeżyć i doświadczeń.
Postępowanie pielęgniarskie;
- uczyć pacjenta przez rozwijanie zdolności zapamiętywania memeotechnicznego,
- wracać do punktu wyjścia,
- pracować nad usprawnianiem pamięci prospektywnej ( dotyczącej przeszłości) i zastępować nią pamięć retrospektywną.
Zadania pielęgniarki we wszystkich wymienionych zaburzeniach.
1. Za pomocą testu MMSE określić stan wyższych czynności nerwowych,
2. Badać stan emocjonalny chorego,
3. Informować członków zespołu terapeutycznego o aktualnym stanie wyższych czynności nerwowych pacjenta,
4. Zalecać podtrzymanie kontaktów towarzyskich z osobami z którymi stosunki chorego przed zachorowaniem miały pozytywną wartość,
5. unikać przeciążeń,
6. Współpracować z logopedą, rehabilitantem i psychologiem,
7. Wyrażać akceptację za minimalne osiągnięcia,
8. Motywować chorego i jego rodzinę do wysiłku oraz dążyć do właściwych zachowań prozdrowotnych.
Opieka nad chorym nieprzytomnym.
Podtrzymanie zaburzeń lub zastępowanie nieobecnych funkcji.
Przyczyny;
- choroby uszkadzające neurony ( choroba alzheimera, SM – Stwardnienie rozsiane),
- uszkodzenie CUN; urazy- wstrząs mózgu, stłuczenie mózgu, krwiaki wewnątrzczaszkowe, obrzęk mózgu, nieurazowe stany zapalne, nowotwory, choroby naczyniowe- zator tętnic.
- zaburzenia przemiany materii- przemiany węglowodanowej, śpiączka w zaburzeniach przemiany białkowej.
Przebieg opieki;
- kontrola i ocena wydolności organizmu oraz działania opiekuńcze,
- rozpoznanie stanu chorego,
- prowadzenie oceny; liczby i charakteru oddechu oraz wydolności układu oddechowego ( saturacja, gazometria), ciśnienia tętniczego krwi, tętna, stanu szerokości źrenic i ich reakcji na światło , stanu świadomości wg skali Glasgow, odruchu rogówkowego, napięcia mięśni, ocena zabarwienia i ucieplenia dystalnych części kończyn,
- wykonywanie biernych ruchów we wszystkich stawach,
- żywienie przez sondę lub pozajelitowo,
- stosowanie kropli do oczu- „sztuczne łzy” przy suchości gałki ocznej, niedomykalności oka,
- informowanie chorego o wykonywanych przy nim czynnościach,
- ustalenie faz aktywności i wypoczynku.
Studium przypadku.
Pani Z.K ,lat 75 została przyjęta w oddział neurologii w trybie nagłym z powodu udaru n niedokrwiennego mózgu prawostronnego. Pacjentka leżąca z lewostronnym niedowładem kończyn. Kontakt słowny z pacjentką utrudniony. Pacjentka nie potrafi odpowiadać logicznie na pytania. Nie jest zorientowana co do miejsca i czasu. Przy przyjęciu zmierzono jej ciśnienie tętnicze krwi, które wyniosło 160/90 mmHg, oddech prawidłowy. U pacjentki wykonano badania laboratoryjne krwi, TK głowy, EKG. Pacjentka jest unieruchomiona, do dalszej diagnostyki.
Pojęcia.
1. Hiposmia- upośledzenie węchu o charakterze przytępienia powonienia.
2.Anosmia- całkowity brak węchu.
3. Parosmia- spaczony węch.
4. Kakosmia- jest odmianą szczególnie spaczonego węchu występuje kiedy chory opisuje silne zwykle nieprzyjemne wrażenia węchowe.
5.Propulsja- objaw chorobowy polegający na padaniu do przodu i niemożności nagłego zatrzymania się, co niekiedy powoduje przejście z chodu w bieg.
6. Lateropulsja- zbaczanie w bok podczas chodu; zaburzenie chodu wywołane schorzeniami ucha środkowego (błędnika i/lub kanałów półkolistych) lub chorobami ośrodkowego układu nerwowego.
7. Retropulsja- tendencja do padania ku tyłowi.
8. Dyzartria- zaburzenie artykulacji (wymowy) jako następstwo zmian w aparacie wykonawczym mowy, u którego podłoża leżą zaburzenia w unerwieniu centralnym lub obwodowym mięśni mowy, zmiany w mięśniach (miopatie) oraz upośledzenie koordynacji ruchów mięśni (choroby móżdżku).
9. Anizokoria- nierówność źrenic.
Oczopląs.
W oczopląsie wyróżnia się fazę szybką oraz wolną. Kierunek oczopląsu umownie wyznacza faza szybka.Oczopląs stopniujemy;
- I stopień- oczopląs obecny tylko przy patrzeniu, również na wprost.
- II stopień- oczopląs przy patrzeniu.
- III stopień- oczopląs przy patrzeniu w kierunku przeciwnym do kierunku fazy szybkiej.
Oczopląs pochodzenia obwodowego- jest drobnofalisty, amplituda mała, duża częstotliwość i zmienia nasilenie w zależności od kierunku spojrzenia oraz słabnie przy zamknięciu oka.
Oczopląs pochodzenia móżdżkowego- jest grubo falisty i zmienia swe nasilenie w zależności od kierunku patrzenia.
Objawy oponowe;
- Sztywność karku- sztywność na 2,3,4 … palce. Przy biernym pochylaniu głowy pacjenta ku przodowi, napotyka się opór mięśni karku.
- Objaw Brudzińskiego ( Karkowy)- objaw należący do grupy objawów oponowych obecny u 5% dorosłych z zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych. Przy biernym przygięciu głowy do klatki piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
- Objaw Kerniga- badamy u pacjenta leżącego na plecach. Kończynę dolną, zgiętą pod kątem prostym w stawie kolanowym i biodrowym, staramy się wyprostować w stawie kolanowym.
- Niedowład- deficyt siły mięśniowej, ale pacjent może wykonywać ruchy czynne.
- Porażenie- siła mięśniowa jest całkowicie zniesiona.
- Anestezja- zniesienie czucia dotyku.
- Hipoestezja- osłabienie czucia dotyku.
- hiperestezja- nadwrażliwość na dotyk.
- Hipoalgezja- osłabienie czucia.
- Odruch Babińskiego- który polega na drażnieniu skóry podeszwy stopy wzdłuż bocznego jej brzegu za pomocą tępego narzędzia ( najczęściej szpatułki ). W rezultacie dochodzi do wyprostowania palucha.
- Odruch Oppenheima- silne posuwiste uciskanie przedniej powierzchni piszczeli powoduje zgięcie grzbietowe palucha.
- Objaw Chaddocka- drażnienie skóry powyżej kostki bocznej powoduje efekt ruchowy taki jak w objawie babińskiego.
- Objaw Gordona- mocny ucisk mięśnia brzuchatego łydki wywołuje zgięcie grzbietowe palucha.
Chód nieprawidłowy o charakterze asymetrycznym.
- chód połowiczo- niedowładny lub chód ” koszący”,
- chód w rwie kulszowej ( z oszczędzaniem nogi), chory cierpi na bóle kręgosłupa, przybiera postawę do przodu.
- chód brodzący ( chód koguci )- występuje w porażeniach prostowników grzbietowych stopy i palców.
Chód nieprawidłowy symetryczny na szerokiej podstawie.
- chód tylno sznurowy- występuje u chorych z zaburzeniami czucia prioprioceptywnego. Chrzy ci nie są świadomi ułożenia kończyn dolnych, kiedy na nie patrzą.
- chód móżdżkowy- jest to chód na szerokiej podstawie, z szeroko rozstawionymi kończynami dolnymi, chwiejny.
Chód nieprawidłowy o charakterze symetrycznym.
- chód paraparetyczno- spastyczny ( kurczowy) występuje spastyczność w stawach; biodrowym i kolanowym.
- chód kurczowo- bezładny ( kurczowo- ataktyczny) występuje u chorych ze stwardnieniem rozsianym, wyżucanie chwiejne stopy z uderzeniem o podłogę.
- chód Parkinsonowski- we wczesnych fazach choroby Parkinsona, objawy mogą występować asymetrycznie w późniejszych fazach choroby, są jednak zawsze obustronne. Chorzy mają sztywną postawę ciała, robią małe kroczki, są bardzo powolne.
- Chód „kaczkowaty”- jest to chód z nadmiernym kołysaniem się w biodrach na wskutek niedowładu mięśni obręczy biodrowej.