ZABURZENIA WYŻSZYCH CZYNNOŚCI NERWOWYCH

Neuropsychologia - część psychologii, która zajmuje się m.in. ustalaniem relacji pomiędzy czuciem, ruchem, poznaniem, rozumieniem, nastrojem, emocjami a aktywnością struktur mózgowia.

• Proces psychiczny człowieka to sekwencja zmian zachodzących w przebiegu aktywności motoryczno-intelektualnej człowieka, zmiany w psychice w wyniku oddziaływania bodźców na zmysły i mózg, a determinujące poznawanie rzeczywistości i regulujące stosunek człowieka do otoczenia

• Procesy poznawcze

• Funkcje poznawcze (cognitive processes) pełnią zasadniczą rolę w procesach adaptacji jednostki do środowiska, a więc w walce o byt i przetrwanie. Obejmują prawidłowy odbiór sygnałów (percepcja), selekcję, gromadzenie oraz przechowywanie niesionych przez nie informacji (pamięć), operacje na informacjach (rozpoznawanie, rozumowanie, myślenie abstrakcyjne).

• Procesy poznawcze obejmują:

• Procesy postrzegania i językowe

• Pamięć

• Myślenie

• Funkcje wzrokowo-przestrzenne

• Funkcje wykonawcze

Zaburzenia mowy i języka

A f a z j a (dysfazja) to utrata lub upośledzenie rozumienia czy też wytwarzania języka mówionego i/lub pisanego, spowodowane nabytą chorobą mózgu. Jest zaburzeniem mowy i języka pochodzenia korowego. Miejsce, które najpewniej spowoduje zaburzenia mowy i funkcji języka to okolice bruzdy bocznej Sylwiusza w półkuli dominującej dla mowy (LP).

Kliniczne odmiany afazji

1. Główne zespoły afazji

1. Afazja ruchowa (Broca)

2. Afazja czuciowa (Wernickego)

3. Afazja amnestyczna (anomia)

4. Afazja globalna (całkowita)

2. Zespoły dodatkowe (zespoły rozłączenia)

1. Afazja przewodzeniowa

2. Ruchowa/czuciowa afazja transkorowa

3. Ograniczona i przejściowa „mini-Broca”

4. Afazje specyficznie modalne (nabyta dysleksja, czysta głuchota słowna, czysty mutyzm słowny (afemia), agrafia)

A f a z j a r u c h o w a (motoryczna, ekspresyjna, Broca) spowodowana jest uszkodzeniem ośrodka mowy, zlokalizowanego w tylnej części lewego zakrętu czołowego i odpowiedzialny jest za wytwarzanie i „nadawanie” mowy. Najczęstszą przyczyną jest niedrożność górnego (rolandycznego) odgałęzienia tętnicy środkowej mózgu pochodzenia zatorowego. Ale też krwotok, uszkodzenie urazowe, zapalne, nowotworowe, zmiany neurodegeneracyjne.

Obraz kliniczny Afazji Broca

• zaburzona czynność tworzenia mowy, brak płynności mowy

• rozumienie mowy zachowane (również słów pisanych)

• powtarzanie zaburzone

• liczne parafazje literowe, słowne

• mowa agramatyczna, dysprozodyczna, bez przyimków, rodzajników, spójników

• w ciężkich formach zaburzenia pisania i czytania

Objawy towarzyszące afazji Broca

• niemożność wykonywania ruchów językiem i wargami na polecenie („apraksja” ustno-policzkowa)

• ośrodkowy niedowład nerwu twarzowego po stronie prawej oraz niedowład prawego ramienia i ręki (uszkodzenie przylegającego pola ruchowego kory)

A f a z j a c z u c i o w a (sensoryczna, odbiorcza, recepcyjna, Wernickego).

Polega na upośledzeniu rozumienia mowy i języka na wskutek uszkodzenia ośrodka mowy znajdującego się w górnym, tylnym zakręcie skroniowym i nadbrzeżnym, gdzie również znajduje się ośrodek słuchowy mowy.

Najczęstszą przyczyną jest niedrożność lewej tętnicy środkowej mózgu pochodzenia zatorowego. Również krwotok, guz, stłuczenie, zmiany zapalne.

Obraz kliniczny afazji czuciowej

• niemożność rozumienia słów mówionych i pisanych

• mowa płynnie artykułowana z parafazjami

• neologizmy, żargon, deficyt czytania, pisania, nazywania, zaburzenia powtarzania

Objawy towarzyszące:

• bez niedowładu, ale: zaburzenia emocjonalne, lęk, pobudzenie, objawy paranoidalne

A f a z j a a m n e s t y c z n a (nominalna, anomiczna) polega na trudnościach w szybkiej aktualizacji nazw pokazywanych przedmiotów. Rozumienie mowy i powtarzanie prawidłowe

• wiąże się z uszkodzeniem obszarów położonych głęboko w podstawnej części płata skroniowego tylnego, w płacie czołowym i zakręcie kątowym.

A f a z j a g l o b a l n a (całkowita niemota) polega na współistnieniu zaburzeń afatycznych ruchowych i czuciowych.

• Uszkodzenie, zwykle duże, dotyczy lewej półkuli, obejmując obszar unaczynienia tętnicy środkowej móżgu.

Objawy towarzyszące:

• zazwyczaj współtowarzyszy prawostronny niedowład połowiczy.

Zespoły rozłączenia dotyczące mowy

Są to zespoły dysocjacyjne zaburzenia językowe wynikające nie z uszkodzenia samych pól korowych mowy, lecz z uszkodzeń powodujących przerwanie dróg kojarzeniowych łączących pola korowe w obrębie jednej półkuli lub włókien spoidłowych, łączących ośrodki w obu półkulach.

Afazja przewodzenia

• gdy wskutek uszkodzenia oddzielony zostaje ośrodek mowy Wernickego od pola Broca

• rozumienie mowy zachowane, rozumienie i pisanie również lecz chory nie potrafi powtórzyć tego co usłyszał lub przeczytał. Mowa spontaniczna płynna, z parafazjami

• najczęściej wynik zawału zakrętu kątowego i uszkodzenie pęczka łukowatego

Objawy towarzyszące:

• ewentualnie niedoczulica lub niedowład twarzowo-ramienny

Afazje transkorowe

Są wynikiem odizolowania pola czuciowo-ruchowego kory od otaczającej kory

• w czuciowej afazji transkorowej informacje z uszkodzonej kory (ciemieniowo-potylicznej) nie mogą być przekazane do ośrodka Wernickego w celu przekształcenia w postać słowną.

Rozumienie jest zaburzone, zaś mowa płynna i zdolność powtarzania prawidłowa

• w ruchowej afazji transkorowej (w uszkodzeniach podkorowych płata czołowego)

Mowa jest niepłynna, abuliczna, ale rozumienie i powtarzanie prawidłowe

Afazje podkorowe

• A f a z j a w z g ó r z o w a jest wynikiem uszkodzenia jąder tylnych wzgórza półkuli dominującej, często ustępuje całkowicie po kilku tygodniach. Przypomina afazję Broca, współwystępuje z dyzartrią.

• A f a z j a p r ą ż k o w i o w o - t o r e b k o w a - uszkodzenie obejmuje głowę jądra ogoniastego, przednią odnogę torebki wewnętrznej i przednią część skorupy. Przypomina afazję Wernickego z zaburzeniami rozumienia.

Zaburzenia artykulacji i fonacji

Fonacja (wytwarzanie dźwięków) jest zadaniem krtani, a ściślej strun głosowych.

Artykulacja możliwa jest dzięki sekwencji skurczów mięśni oddechowych, mięśni krtani, gardła, podniebienia języka i warg.

D y z a r t r i a polega na zaburzeniach artykulacji dźwięków oraz formułowania słów i dźwięków.

Funkcje mowy są nienaruszone. Zaburzenia artykulacji mogą być różnego rodzaju, w zależności od lokalizacji uszkodzenia. Dyzartria zawsze związana jest z uszkodzeniem narządu aparatu mowy.

Dyzartria (porażenie opuszkowe z zanikiem)

• Związana z uszkodzeniem neuronu obwodowego Jest spowodowana pierwotnym uszkodzeniem jąder ruchowych dolnej części pnia mózgu lub ich obwodowych wypustek.

• Typową przyczyną jest postępujące porażenie opuszkowe (postać opuszkowa stwardnienia zanikowego bocznego), miopatie, miastenie, uszkodzenia jednego lub wielu nerwów czaszkowych

• język jest porażony i zanikły

• trudności w artykułowaniu, mówieniu, połykaniu (dysfagia)

Dyzartria spastyczna spowodowana jest obustronnym uszkodzeniem dróg korowo-jądrowych. Typowe przyczyny to: mnogie udary mózgu, SLA, postępujące porażenie ponadjądrowe.

• mowa jest zamazana, wolna, dysfoniczna,

• brak zaniku języka, ale występuje dysfagia, dysfonia

• wzmożenie odruchu żuchwowego i twarzowych

• często niepowstrzymany płacz i śmiech

Dyzartria ataktyczna występuje w uszkodzeniach móżdżku

• mowa jest powolna, zamazana,, ale bez napięcia jak w dyzartrii spastycznej

• zmienna siła głosu

• często skandowana z nienaturalnym dzieleniem sylab

Korowe zaburzenia ruchowe

A p r a k s j a (=bez ruchu) jest to deficyt zdolności ruchowej pochodzenia korowego, to niemożność wykonywania celowych czynności ruchowych przy BRAKU niedowładów, zaburzeń czucia, uwagi, koordynacji, rozumienia.

• Uszkodzenia korowe dotyczą okolicy czołowej przedruchowej oraz styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego

Rodzaje apraksji

1. A p r a k s j a t w a r z y

• trudności w wysuwaniu języka, ssaniu, oblizywaniu, cmokaniu, dmuchaniu, etc

1. Apraksja kinetyczno-kończynowa

• upośledzenie ruchów precyzyjnych kończyn jak ruchy skręcające, synchroniczne, etc.

1. A p r a k s j a i d e o m o t o r y c z n a

• niemożność wykonywania poleceń zgodnych z wolą, mimo braku zaburzeń funkcji motorycznych i czuciowych oraz prawidłowego rozumienia języka, np. jak się czesze, jak gra w golfa, etc.

1. A p r a k s j a i d e a c y j n a

• niezdolność do podjęcia serii ruchów związanych z planowaniem i wyobraźnią przestrzenną

1. A p r a k s j a k o n s t r u k c y j n a

• niezdolność organizowania złożonych ruchów przestrzennych jak łączenie punktów, puzzli, klocków, kopiowania rysunków

A g n o z j a to defekt w rozpoznawaniu, który nie może być przypisany elementarnym deficytom czuciowym, zaburzeniom umysłowym, uwagi, afazji, czy też nieznajomości czuciowo przedstawianego bodźca

Rodzaje agnozji

1. A g n o z j a w z r o k o w a

• niemożność rozpoznawania obiektów za pomocą postrzegania przy nieuszkodzonym aparacie wzrokowym. Chory nie r o z p o z n a j e pokazywanych przedmiotów i zjawisk

• W uszkodzeniach okolicy prążkowanej w płacie potylicznym (pola 18 i 19)

2. A g n o z j a b a r w

• niemożność rozpoznawania barw

• w uszkodzeniu brzuszno-przyśrodkowej części lewego płata potylicznego

3. P r o z o p a g n o z j a

• niemożność rozpoznawania twarzy osób bliskich

• uszkodzenie dolnej okolicy skroniowo-potylicznej po stronie prawej lub obustronnie

4. A l e k s j a

• wariant agnozji wzrokowej; niemożność czytania

• przy uszkodzeniu zakrętu kątowego lewej półkuli mózgu

5. A k a l k u l i a

• niemożność liczenia

• Przy lewostronnym uszkodzeniu okolicy ciemieniowej i styku płatów: ciemieniowego, skroniowego i potylicznego

6. A g n o z j a d o t y k o w a (astereognozja)

• niemożność rozpoznawania przedmiotu za pomocą dotyku, bez udziału wzroku

• przy uszkodzeniu płata ciemieniowego, szczególnie zakrętu zaśrodkowego

7. A n o z o g n o z j a

• niemożność rozpoznania własnych stanów chorobowych

• uszkodzenie dolnej części płata ciemieniowego (P)

8. A u t o t o p a g n o z j a (somatotopagnozja)

• niemożność pokazania części własnego ciała na polecenie słowne

• uszkodzone są zwykle drogi wzgórzowo -ciemieniowe a zwłaszcza zakręty kątowe

Zespół jednostronnego zaniedbywania przestrzeni

• zespół obejmuje zaniedbywanie przestrzeni osobistej lub przestrzeni ciała (przestrzeń okołoosobista) lub przestrzeni będącej w zasięgu wzroku (przestrzeń pozaosobista)

• ognisko uszkodzenia lokuje się zwykle w okolicy skroniowo-ciemieniowej prawej półkuli dlatego zespół ten najczęściej dotyczy zaniedbywania bodźców po stronie lewej.

Pamięć

Trzy fazy procesów pamięci:

1. z a p a m i ę t y w a n i e (kodowanie),

2. p r z e c h o w y w a n i e (magazynowanie),

3. o d t w a r z a n i e (przypominanie) jest miarą procesów pamięci (przypominanie, rozpoznawanie, ponowne uczenie się)

Funkcje mnestyczne

Podział klasyczny pamięci:

• Pamięć sensoryczna/ikoniczna, ultrakrótka

• Pamięć krótkotrwała (bezpośrednia, operacyjna,STM). Pamięć długotrwała (dawna, LTM)

Podział pamięci w zależności od analizatora: pamięć wzrokowa, słuchowa, dotykowa, etc.

P a m i ę ć b e z p o ś r e d n i a:

• tu informacje zatrzymywane są na czas krótki 0,5-1 sek

• związana jest z fazą spostrzegania dlatego też nazywa się ją pamięcią sensoryczną.

P a m i ę ć k r ó t k a (Short Term Memory - STM):

• zależna od zakrętu hipokampa, ciał suteczkowatych i łączącego je ze sobą sklepienia.

• materiał pozostaje w pamięci STM od kilku do kilkunastu sekund

• jej pojemność jest ograniczona : 7(+/-)2 elementy

• współzależna od uwagi i koncentracji

• podatna na dystrakcję

P a m i ę ć d a w n a (Long Term Memory - LTM):

• bez ograniczenia w zakresie pojemności

• zależna od procesu konsolidacji korowej

• informacje LTM są dostępne i wielokrotnie wykorzystywane, również modyfikowane

Uczenie się i zapamiętywanie

M e c h a n i z m u t r w a l a n i a polega na cyklicznych powtórkach (krążeniu) informacji w obwodach neuronalnych, z zasadniczym udziałem struktur limbicznych i międzymózgowia, zwłaszcza hipokampa. Część informacji ulega dalszym procesom kodowania i utrwalania, z rosnącym udziałem kory mózgu (konsolidacja korowa), aby ulec tam bezterminowemu zmagazynowaniu.

A m n e z j a , czyli niepamięć :

• w s t e c z n a (amnesia retrograda) dotyczy okresu poprzedzającego utratę świadomości

• n a s t ę p c z a (amnesia anterograda) dotyczy zdarzeń, jakie mają miejsce po odzyskaniu świadomości

W neurologii z zaburzeniami pamięci najczęściej spotyka się w takich stanach chorobowych jak:

• choroby zwyrodnieniowe OUN

• zakaźne i urazowe uszkodzenia mózgu

Przemijająca Globalna Amnezja (TGA):

• polega na nagłym wystąpieniu całkowitej niepamięci obejmującej dni, tygodnie, lata

• trwa kilka, kilkanaście godzin

• przyczyną może być jednostronne uszkodzenie wzgórza.

Uszkodzenie płatów czołowych

JEDNOSTRONNE LEWEGO lub PRAWEGO

1. podwyższenie nastroju, gadatliwość, skłonność do żartów, brak taktu, trudności w adaptacji, utrata inicjatywy

2. anosmia (część przyśrodkowo - oczodołowa)

PRAWY PŁAT CZOŁOWY (dodatkowo)

1. lewostronne porażenie połowicze

2. stany zmącenia przy uszkodzeniach ostrych

3. brak anosmii

LEWY PŁAT CZOŁOWY (dodatkowo)

1. prawostronne porażenie połowicze

2. ruchowe zaburzenia mowy z agrafią (typ Broca), brak płynności słownej z/bez apraksją warg i języka

3. apraksja lewej ręki

4. podwyższenie nastroju, gadatliwość, żartowanie, etc

5. anosmia

USZKODZENIE OBUSTRONNE

1. obustronne porażenie

2. spastyczne porażenie opuszkowe (zespół rzekomoopuszkowy)

3. zajęcie okolic przedczołowych - abulia, nawet mutyzm akinetyczny, deficyty uwagi, rozwiązywania złożonych problemów, sztywność myślenia, stępienie afektu, labilność emocjonalna, zmiany osobowości, odhamowanie aktywności ruchowej

Uszkodzenie płatów skroniowych

USZKODZENIE LEWEGO PŁATA SKRONIOWEGO

1. afazja czuciowa

2. afazja amnestyczna, anomia

3. upośledzenie czytania i pisania pod dyktando

4. upośledzenie pisania i czytania nut

5. prawostronne górne niedowidzenie kwadrantowe

USZKODZENIE PRAWEGO PŁATA SKRONIOWEGO

1. upośledzenie w testach wzrokowej prezentacji materiału niewerbalnego

2. niezdolność do oceny związków przestrzennych

3. lewostronne górne niedowidzenie kwadrantowe

4. delirium przy uszkodzeniach ostrych

USZKODZENIE JEDNEGO Z PŁATÓW SKRONIOWYCH

1. iluzje i halucynacje słuchowe

2. zachowania psychotyczne i delirium

3. przeciwstronne niedowidzenie kwadrantowe

4. delirium przy uszkodzeniach ostrych

USZKODZENIA OBUSTRONNE

1. defekt amnestyczny Korsakowa (struktury hipokampa)

2. apatia i brak agresywności

3. wzmożona aktywność seksualna i eksploracyjna w sferze oralnej

4. agnozja znajomej melodii

5. czasem prozopagnozja 

Uszkodzenie płata ciemieniowego

USZKODZENIE JEDNOSTRONNE

1. korowy zespół czuciowy i korowe wygaśnięcie

2. niewielki niedowład połowiczy

3. niedowidzenie połowicze (niepełne) lub niedowidzenie kwadrantowe dolne

4. nieuwaga wzrokowa i czasem anozognozja, zespół zaniedbywania lewo/prawostronnego

5. zniesienie oczopląsu optokinetycznego

6. ataksja przeciwstronnych kończyn (rzadko)

USZKODZENIE LEWOSTRONNE (dodatkowo)

1. zaburzenia językowe (głównie aleksja)

2. zespół Gerstmanna

3. agnozja dotykowa

4. obustronna apraksja ideomotoryczna i ideacyjna

USZKODZENIA PRAWOSTRONNE (dodatkowo)

1. apraksja konstrukcyjna

2. utrata pamięci topograficznej

3. anozognozja

4. przy uszkodzeniach tylnych: możliwe omamy wzrokowe, zniekształcenia widzenia, nadwrażliwość na bodźce dotykowe, spontaniczny ból

Uszkodzenie płata potylicznego

USZKODZENIE LEWOSTRONNE

1. niedowidzenie połowicze jednoimienne prawostronne

2. przy głębokim uszkodzeniu istoty białej lub ciała modzelowatego: aleksja i utrata zdolności do nazywania kolorów

3. agnozja wzrokowa przedmiotów

USZKODZENIE PRAWOSTRONNE

1. niedowidzenie połowicze jednoimienne lewostronne

2. złudzenia wzrokowe i halucynacje

3. utrata orientacji wzrokowej

Rehabilitacja procesów poznawczych

Jednym z najnowszych systemów kompleksowych służących poprawie sprawności dla wielu zaburzeń procesów poznawczych jest RehaCom. Są to specjalne programy treningowe umożliwiające zaprojektowanie efektywnej terapii.

Programy treningowe RehaCom

• UWAGA I KONCENTRACJA

Ćwiczenie oparte jest na metodzie porównywania wzorów. Zadaniem chorego jest odnalezienie na matrycy wzór rysunkowy, który dokładnie odpowiada obrazkowi przedstawionemu do różnicowania.

• PAMIĘĆ OBRAZOWA

Ćwiczenie pamięci bezsłownej i słownej operacyjnej. Chory ma zapamiętać obrazki z konkretnymi przedmiotami, które można opisać słownie. Po fazie uczenia się na ekranie przesuwają się różne wyrazy, a pacjent ma wybrać ten prawidłowy.

• ZAKUPY

Ćwiczenie codziennych sytuacji, planowanie działania i jego koordynacja, pamięć krótkoterminowa.

• PODZIELNOŚĆ UWAGI

Ćwiczenie polega na obserwacji jednocześnie kilku szczegółów. Np. jako kierowca, pacjent musi prowadzić pojazd, regulować prędkość, reagować na rozmaite sygnały „podczas podróży”

• PAMIĘĆ TWARZY

Ćwiczenie polega na rozpoznawaniu twarzy i przyporządkowaniu ich do imion i zawodów. Następnie określa się czy wcześniej dana twarz była już prezentowana.

• ZDOLNOŚCI WZROKOWO-KONSTRUKCYJNE

Ćwiczenie wzrokowej rekonstrukcji konkretnych obrazów. Pacjent ma zapamiętać prezentowany obraz a następnie widząc jedynie jego części, odtworzyć całość na zasadzie układanki.

• MYŚLENIE LOGICZNE

Ćwiczenie usprawniające wnioskowanie. Pacjenta zadaniem jest wstawić prawidłowy element do kolumny symboli, ułożonych według pewnej zasady logicznej.

• PAMIĘĆ TOPOGRAFICZNA

Pacjent ma zapamiętywać pozycje kart z obrazkami przedmiotów (lwa, kwiatka, domu, auta)lub z figurami geometrycznymi. Przy ukrytych kartach pacjent przypomina sobie, w którym miejscu znajdował się dany obrazek.

• OPERACJE TRÓJWYMIAROWE

Trenowana jest wyobraźnia wzrokowa i przestrzenna w kategoriach: ocena pozycji, oszacowanie kąta, ocena objętości i ocena wielkości.

• REAKCJE NA BODŹCE WZROKOWE

Ćwiczenie szybkości i dokładności reagowania, usprawnianie uwagi i pamięci. Na brzegu ekranu pojawiają się znaki drogowe, pacjent ma nacisnąć odpowiedni klawisz jeśli taki znak pojawi się na środku ekranu.

• PAMIĘĆ WERBALNA

Celem jest poprawa zdolności krótkoterminowego zapamiętywania materiału werbalnego. Prezentowane są krótkie historyjki, z których należy zapamiętać jak najwięcej szczegółów. W fazie odtwarzania program pyta o te szczegóły.

• CZUJNOŚĆ

Ćwiczenie zdolności utrzymywania uwagi przez dłuższy okres przy ograniczonym czasie patrzenia na bodźce. Pacjent obserwuje przesuwające się przedmioty i wybiera te, które różnią się od wzoru.

• OPERACJE DWUWYMIAROWE

Trening umiejscawiania obiektów na płaszczyźnie. Zadaniem pacjenta jest odnalezienie na matrycy takiego komponentu obrazka, który po obróceniu będzie odpowiadał „obrazkowi porównawczemu”

• KOORDYNACJA WZROKOWO-RUCHOWA

Reedukacja pacjentów z zaburzeniami funkcji wzrokowo-ruchowej. Na ekranie wyświetlany jest kursor, który należy umiejscowić wewnątrz poruszającego się obiektu.

• PAMIĘĆ SŁOWNA

Ćwiczenie zdolności rozpoznawania pojedynczych słów. Prezentowane są słowa, a następnie wiele różnych wyrazów prezentowanych w przesuwającym się ciągu. Pacjent ma rozpoznać te słowa, które były pokazywane w fazie uczenia się.

• POLE WIDZENIA

Zaprojektowany dla pacjentów z zaburzoną zdolnością wzrokowej penetracji pola widzenia oraz z zespołem połowiczego zaniedbania (niedowidzenie połowicze). Pacjent naciska lewy/prawy klawisz, kiedy obrazek pojawi się po lewej bądź prawej stronie.

• PLANOWANIE

Celem treningu jest poprawa zdolności planowania poprzez wzmocnienie funkcji wykonawczych względnie umiejętności ustalania strategii. Plan stanowi trening, w którym stawiane są różne wymagania odnośnie zdolności kognitywnych, zarówno te podstawowe, jak i o dużym stopniu złożoności.

8

---