OŚWIADCZENIE SPRAWCY WYPADKU

Poszkodowany

Numer rejestracyjny pojazdu…………………………………………………….

Marka i model pojazdu…………………………………………………………..

Imię i nazwisko…………………………………………………………………..

Numer telefonu…………………………………………………………………..

Adres…………………………………………………………………………….

Prawo jazdy numer i seria………………………………………………………..

Polisa OC………………………………………………………………………..

Sprawca wypadku

Numer rejestracyjny pojazdu…………………………………………………….

Marka i model pojazdu…………………………………………………………..

Imię i nazwisko…………………………………………………………………..

Numer telefonu…………………………………………………………………..

Adres…………………………………………………………………………….

Prawo jazdy numer i seria………………………………………………………..

Polisa OC………………………………………………………………………..

Ja, niżej podpisany (imie i nazwisko sprawcy)…………………………………

zamieszkały (adres sprawcy) ……………………………………………………

kierując pojazdem marki…………………………………………………………

numer rejestracyjny……………………………………………………………..

posiadając prawo jazdy seria i numer……………………………………………

wydane przez…………………………………………………………………….

spowodowałem w dniu ………………..ok.godz. …………… w miejscowości ………………………………wypadek z własnej winy. Oświadczam jednocześnie, iż pojazd,

którym kierowałem ma ważne ubezpieczenie obowiązkowe OC, polisa

nr…………………………………………………………………………………

wydana przez (nazwa zakładu ubezpieczeń) ……………………………………

ważna od…………………..……… do……………………………………….

Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie i w stanie pełnej świadomości.

Data……………………………

Czytelny podpis sprawcy……………………………………………

SZKIC SYTUACYJNY

OPIS ZDARZENIA

poszkodowany sprawca

podpis podpis

Miejscowość…………………… dn. ……………….