F.H.U AUDIO-FOX POMOC DROGOWA

GLOBUS-HOL

Mariusz Grabowski

Ul. Grota Roweckiego 57/17 30-348 Kraków

Tel.[phone]-266

TEL/FAX.[phone]

E-mail: [e-mail]

www.globus-hol.pl

Konto firmowe ING BANK ŚLĄSKI

70 1050 1445 1000 0023 2221 3899

NIP:944-175-43-42 REGON 120-031-499

Oświadczenia sprawcy kolizji/wypadku drogowego

Ja niżej podpisany (a).............................................................................................................

(Imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)

zamieszkały (a) .................................................ul............................................tel. ....................

( dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)

posiadający (a) prawo jazdy kat. .....ser i nr........................legitymujący(a) się.....................

(nazwa dokumentu tożsamości)

ser i nr.............................................................wydany przez......................................................

oświadczam, że w dniu .........................................ok. godziny..................................................

w miejscowości........................................................ul.................................................................

kierując pojazdem marki .....................................o nr. rejestracyjnym..................................

którego posiadaczem jest ...........................................................................................................

( nazwisko i imię - nazwa, firmy , adres)

ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC)

wg polisy br. ................................................z okresem ubezpieczenia..............................

wystawionej przez ......................................................................................................................

( nazwa zakładu ubezpieczeń - inspektorat, oddziała adres itp.)

spowodowałem ( am) kolizję drogową , w której została poszkodowany :

....................................................................................................................................................

( nazwisko i imię- nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)

posiadacz pojazdu .......................................................o nr. rejestracyjnym ...........................

(rodzaj i marka)

pojazd był kierowany przez .....................................................................................................

( nazwisko i imię kierowcy, adres)

................................................................

( data i czytelny podpis sprawcy

Opis okoliczności i skutków zdarzenia

1.Okoliczności kolizji:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….

3.Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy kolizji:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Inne szkody:.............................................................................................................................

5.Świadkowie:.............................................................................................................................. ( nazwiska i imiona oraz dokładny adres)

Miejscowość..............................................dnia.............................

podpis poszkodowanego podpis świadków podpis sprawcy

---