PODSTAWY FIZJOTERAPII KLINICZNEJ W KARDIOLOGII
cz.IV
mgr Anna Kukiełko
Miażdżyca tętnic kończyn dolnych
Cel wywiadu: informacje odnośnie dolegliwości bolowych
- chromania przestankowego
- bolow spoczynkowych;
Cel badania fizykalnego:
- ocena ukrwienia kkdd
- analiza chodu;
Cechy niedokrwienia KKDD:
- bol w trakcie chodzenia – chromanie przestankowe;
- bol spoczynkowy np. w pozycji leŜącej lub po uniesieniu kończyn;
- osłabienie siły mięśniowej;
- bolesne kurcze mięśni;
- zaburzenia czucia;
- bladawo-sinawe zabarwienie skory;
- obniżenie temperatury skory;
- zmiany troficzne skory i zanik przydatkow (owłosienia, paznokci);
- martwica.
Chromanie przestankowe rożnicowanie
Cecha Chromanie przestankowe Chromanie pozorne
Początek Marsz Pozycja stojąca
Charakter Bol, kurcz Parestezje/zmienione Czucie
Obustronne +/- Obustronne
Dystans Stały, skracający się w miarę progresji Zmienny
Przyczyna Miażdżyca, zmiany tętnicze Zmiany korzeniowe,
odkręgosłupowe, żylne
Poprawa po zatrzymaniu Pozycja siedząca, pochylenie do
przodu lub w trakcie chodzenia
Wskaźnik ABI
(ang. ankle/brachial index) jest to wartość ciśnienia skurczowego zmierzonego na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy do ciśnienia skurczowego zmierzonego na tętnicy ramieniowej po tej samej stronie.
-to podstawowy nieinwazyjny parametr określający zaawansowanie miażdżycy kkdd
Wykonanie oznaczenia wskaźnika ABI przed i po zakończeniu wysiłku umożliwia dynamiczną ocenę stopnia zwężenia.
Interpretacja i korelacje wartości wskaźnika ABI
Wartości ABI - Interpretacja – korelacje
1 prawidłowa
<0,9 Prawdopodobne zwężenie tętnic
<0,8 Często chromanie przestankowe
<0,5 Częste zmiany troficzne, zwężenia wielonaczyniowe
<0,4 Często niedokrwienny ból spoczynkowy
Klasyfikacja Fontaine’a
Stadia zaawansowania zmian niedokrwiennych kończyn wg Fontaine’a
Stadium – Stwierdzane zaburzenia
I Upośledzenie ukrwienia kkdd bez stwierdzanych objawów subiektywnych
IIA Chromanie przestankowe występujące przy przejściu więcej niż 200m
IIBChromanie przestankowe występujące przy przejściu mniej niż 200m
IIIBol spoczynkowy i zmiany troficzne
IVMartwica
KRYTYCZNE NIEDOKRWIENIE
_ BLADOŚĆ KOŃCZYNY
_ ZASINIENIE
_ BRAK TĘTNA
_ ZANIK CZUCIA
_ OBRZĘK
_ SZTYWNOŚĆ MIĘŚNI
_ ABI< 0,15
Ocena tolerancji wysiłku przy miażdżycy kkdd:
_ standaryzowany test wysiłkowy na bieżni
_ pomiar RR
_ zapis EKG
_ skala oceny bolu podczas marszu
_ stopień obniżenia RRs na poziomie łydki na końcu wysiłku
_ czas powrotu RR do wartości wyjściowej po zakończeniu wysiłku
Wysiłkowy spadek RRs, podobnie jak opoźniony powrot ciśnienia do wartości wyjściowej są sygnałami nieprawidłowego ukrwienia.
Obciążenie w trakcie rehabilitacji można wyznaczyć na podstawie:
1) wystąpienia chromania
2) osiągnięcia maksymalnego dystansu marszu
3) osiągnięcia wazodilatacji (rozkurcz mm gładkich w ścianie naczyń krwionośnych)
Zalecane formy aktywności :
_ „złotym standardem” jest nadzorowany interwałowy trening marszowy (marsz głownie powoduje obciążenie mięśni dystalnych);
_ jazda na rowerze (pedałowanie relatywnie zwiększa aktywność proksymalnych grup mięśniowych kończyny);
_ ćwiczenia poprawiające siłę mięśni nog (ćw zginaczy i prostownikow st. skokowego, st. kolanowego, st. biodrowego);
_ ćwiczenia kkgg (ogolna sprawność fizyczna);
P/wskazania do treningu fizycznego przy miażdżycy kkdd:
_ niestabilna choroba wieńcowa (miażdżyca tętnic wieńcowych);
_ niedokrwienne zaburzenia neurologiczne (miażdżyca tętnic mozgowych);
_ chorzy z krytycznym niedokrwieniem kkdd;
Trening Buergera
polega na naprzemiennym wykonywaniu ćwiczeń w 3 pozycjach:
1) w pozycji niedokrwienia
2) w pozycji przekrwienia
3) w pozycji relaksacji mięśni kkdd
1) Pozycja niedokrwienia
_ w pozycji leżącej na plecach z kkdd uniesionymi i podpartymi pod kątem 45 pacjent wykonuje ruchy zgięcia i wyprostu w stawach skokowych
_ liczba powtorzeń nie powinna przekraczać 2/3 liczby powtórzeń wywołujących chromanie i trwać nie dłużej niż 1,5 min.
2) Pozycja przekrwienia
_ przekrwienie jest indukowane przez przyjęcie pozycji siedzącej z podudziami spuszczonymi w doł
_ w tej pozycji pacjent wykonuje ruchy zgięcia i wyprostu w stawach skokowych
3) Pozycja relaksacji mięśni kkdd
_ relaksacja w pozycji leżącej przez 1,5 min.
Wszczepienie stymulatora lub automatycznego kardiowertera-defibrylatora
UWAGA!!!
_ zwiększone ryzyko powikłań (zdarzeń sercowych), szczegolnie u pacjentow z ICD;
_ ograniczenie możliwości stosowania fizykoterapii;
_ lokalizacja stymulatora lub ICD
Lokalizacja wszczepionego rozrusznika lub ICD
_ okolica podobojczykowa;
_ u osob praworęcznych po lewej stronie;
_ u osob leworęcznych po prawej stronie;
Stymulator & ICD
_ skomplikowany układ elektroniczny jest wrażliwy na działanie zewnętrznego pola elektromagnetycznego
_ zakaz elektroterapii!!!!!
Decyzja o możliwości mobilizacji pacjenta i terminie oraz zakresie rozpoczęcia ćwiczeń po konsultacji z lekarzem wykonującym zabieg.
Przebieg bez powikłań
_ pełne uruchomienie pacjenta w 2 dobie po zabiegu
_ wprowadzenie ćwiczeń kg i stawu barkowego po stronie wszczepienia układu stymulującego
_ pełen zakres ruchu w okresie od kilku do kilkunastu dni
Okres poźniejszy
_ należy unikać wykonywania forsownych wysiłkow np. - rąbanie drewna - gra w tenisa itd.
Chorzy z wszczepionym ICD
_ automatyczny system przerywający częstoskurcz jest nastawiony na wyzwolenie impulsu przy zaprogramowanej z gory częstotliwości rytmu np. 160/min;
_ Prowadzący ćwiczenia musi znać tę graniczną częstotliwość by tak dobrać ćwiczenia żeby zachować rezerwę co najmniej 20 skurczow na minutę.
Pacjenci z ICD to grupa wysokiego ryzyka
_ do 6 tyg. z uwagi na ryzyko dyslokacji elektrody nie wskazane są intensywne ćwiczenia, zwłaszcza kończyny po stronie wszczepienia ICD, (ćw oddechowe, ćw małych grup mięśniowych, samoobsługa)
_ pierwszy trening rehabilitacyjny ok. 6 tydzień od zabiegu
_ podczas treningu ciągłe monitorowanie EKG
Transplantacja serca
Pacjenci ci wymagają w trakcie rehabilitacji dokładnego nadzoru medycznego i bardzo indywidualnego prowadzenia ćwiczeń, gdyż odpowiedź przeszczepionego serca na wysiłek jest trudna do monitorowania.
Bezwzględne wskazanie do zaprzestania treningu
_ jest nim podejrzenie ostrego odrzucenia przeszczepu
_ wymaga natychmiastowego przesłania chorego do ośrodka transplantacyjnego
Objawy sugerujące odrzucenie przeszczepu:
_ niewyjaśniona gorączka,
_ względne niedociśnienie,
_ nasilenie objawow męczliwości i duszności;
Postępowanie przed- i pooperacyjne takie jak w przypadku zabiegow CABG lub operacji wad serca u chorych z objawami przewlekłej niewydolności.
UWAGA!!!
Chory przed transplantacją, to chory SKRAJNIE NIEWYDOLNY i to rożni tych pacjentow od chorych przygotowywanych do CABG.
Cele rehabilitacji kardiologicznej:
1) Szybkie uruchomienie i poprawa wydolności fizycznej, zwłaszcza poprawa funkcji mięśni.
2) Poprawa funkcji układu oddechowego.
3) Zapobieganie przyspieszonemu rozwojowi miażdżycy.
Specyfika problemow rehabilitacji
chorych po transplantacji serca:
1) Atrofia mięśniowa, utrata masy kostnej związana z długotrwałym
unieruchomieniem w okresie oczekiwania na przeszczep oraz leczeniem
immunosupresyjnym.
2) Zwiększone ryzyko infekcji związane z leczeniem immunosupresyjnym.
3) Przyspieszona akcja serca w spoczynku
- nieprawidłowa reakcja tętna i ciśnienia tętniczego na wysiłek fizyczny
(nieadekwatny do obciąŜenia, zbyt niski wzrost częstotliwości skurczow
serca i ciśnienia tętniczego w trakcie wykonywania wysiłku)
- brak odczuwania bolu wieńcowego w przypadku niedokrwienia serca
(zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań niedokrwienia np. groźnych
arytmii) związane z odnerwieniem serca, brakiem wpływu n. błędnego
i zaburzeniami w zakresie funkcji ukłądu adrenergicznego.
Zalecenia przy stosowaniu ćwiczeń:
_ okres pobytu w szpitalu jest znacznie wydłużony,
_ zaleca się stosowanie ćwiczeń 2-3 razy dziennie o uciążliwości nie przekraczającej 11-12 w skali Borga,
_ zaleca się aby kwalifikowanie do ćwiczeń odbywało się na podstawie proby ergospirometrycznej,
_ W czasie ćwiczeń zmęczenie nie może przekraczać 11-13 w skali Borga,
_ stały monitoring ekg w trakcie ćwiczeń,
_ możliwość włączenia ćw oporowych, ale po ok. 6 tyg. od zabiegu.
Nadciśnienie tętnicze
Norma: RR mniejsze od<130/85 mmHg
Nadciśnienie tętnicze: 140/90 mmHg
Warunkiem rozpoczęcia aktywności ruchowej przez osobę z nadciśnieniem tętniczym jest uregulowanie i systematycznie kontrolowana wartość spoczynkowa i wysiłkowa ciśnienia tętniczego krwi oraz oszacowanie globalnego ryzyka chorob sercowonaczyniowych.
Zalecenia wysiłkow fizycznych osobom z nadciśnieniem tętniczym wg G. L. Jenningsa
Rodzaj ćw: Ćwiczenia aerobowe: m.in. marsz, bieg, jazda na rowerze; Unikanie ćwiczeń izometrycznych, wysiłkow statycznych, siłowych
Intensywność wysiłków fiz: Umiarkowana od 40% do 60% możliwość wysiłkowych organizmu
Częstość ćw: Minimum 3-4 razy w tygodniu
Czas trwania treningu: Od 30-45 min.
Stosowanie wysiłku przez osobę z nadciśnieniem tętniczym jest niefarmakologiczną metodą leczenia tej choroby!!!!!
Problemy przy rehabilitacji osob z nadciśnieniem tętniczym:
_ Często mała aktywność.
_ Często brak subiektywnych objawów choroby (odczucia choroby).
_ Częste wspołistnienie zaburzeń metabolicznych (otyłość).
_ Zwiększone ryzyko nadmiernego wzrostu RR w czasie wysiłku.
_ Występowanie zaburzeń będących skutkiem nadciśnienia tętniczego np. udarow mozgu, niewydolności serca.
Cele rehabilitacji:
_ ZMIANA STYLU ŻYCIA, MODYFIKACJA NIEKORZYSTNYCH ZACHOWAŃ ZDROWOTNYCH!!!
_ Niepalenie tytoniu
_ Redukcja masy ciała u osob z nadwagą i otyłością
_ Zmiany w odżywianiu (zmniejszenie w diecie soli, jedzenie warzyw i owocow, ryb, redukcja tłuszczy zwierzęcych)
_ Ograniczenie spożycia alkoholu
_ Zwiększenie aktywności fizycznej
_ Zmniejszenie nadmiernych obciążeń Psychoemocjonalnych
P/wskazane przy nadciśnieniu tętniczym:
_ Pływanie (u osob z nadciśnieniem tętniczym), związane jest to z częstym nurkowaniem i zazwyczaj niska temp. wody.
_ Narciarstwo zjazdowe związane jest to z dużymi wysokościami i niskimi temperaturami.
Wady serca - charakterystyka
- zabieg operacyjny jest dłuższy,
- zabieg wymaga krążenia pozaustrojowego,
- większe ryzyko powikłań zakrzepowozatorowych,
- przy zastosowaniu protez zastawkowych lub przy migotaniu przedsionkow konieczność leczenia p/zakrzepowego;
Cele rehabilitacji pacjentow poddanych zabiegowi operacyjnemu wady serca:
_ Uzyskanie możliwie optymalnej korekcji obwodowych następstw przewlekłej niewydolności serca a szczegolnie poprawy funkcji mm. szkieletowych
Wczesny okres pooperacyjny
_ okres usprawniania wolniejszy niż po CABG, zwłaszcza okres po pionizacji pacjenta
_ stopniowe zwiększanie wysiłkow zakresie samoobsługi oraz spacerow i ćwiczeń
_ ćwiczenia jak po CABG + ćwiczenia dynamiczne wzmacniające mięśnie kończyn (duże zaniki mięśniowe u tych osob)
Poźny okres pooperacyjny
_ Pacjenci po operacjach wad serca wymagają wydłużenia rehabilitacji proporcjonalnie do długości trwania choroby i nasilenia następstw niewydolności serca.
_ Traktowanie tych pacjentow jak osoby z grupy wysokiego ryzyka (monitoring EKG w trakcie treningu, intensywność obciążeń małą do umiarkowanej).
_ U chorych ze znacznym osłabieniem siły mięśniowej od 6 tyg po zabiegu ćw oporowe
UWAGA!!! p/wskazane ćw oporowe u pacjentow po operacji tętniakow aorty!!!!
P/wskazania do rozpoczęcia lub kontynuacji ćwiczeń:
_ Podejrzenie nieprawidłowej funkcji protezy zastawkowej
_ Stwierdzenie istotnego hemodynamicznie przecieku
_ Podejrzenie bakteryjnego zapalenia wsierdzia
_ U pacjentow z włączonym leczeniem p/zakrzepowym (wszczepienie sztucznej zastawki) należy unikać ćwiczeń grożących urazem.
Leki a wysiłek fizyczny
B-blokery:
- zwalniają czynność serca zmniejszając jego kurczliwość;
- mogą nadmiernie obniżyć ciśnienie tętnicze krwi;
- mogą spowodować zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcoprzewodzącym serca (skurcz oskrzeli i napad duszności u osob z dychawicą oskrzelową).
Cukrzyca a wysiłek fizyczny
_ Wysiłek zwiększa ryzyko wystąpienia hipoglikemii (zwłaszcza u pacjentow na insulinie);
_ Należy w początkowej fazie treningu i przy zmianie obciążeń oznaczyć glikemię przed, w czasie i po wysiłku
_ Wysiłki o dużym wydatku energetycznym wymagają spożycia dodatkowej dawki węglowodanow lub zmniejszeniu dawki insuliny, ewentualnie opoźnienia dawki podania kolejnej insuliny
_ Ćwiczeń nie należy rozpoczynać jeśli glikemia jest poniżej 100mg% lub jeśli przekracza 300mg%
Literatura:
- Bromboszcz J., Dylewicz Piotr (red.): Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Wydawnictwo ELIPSA-JAIM s.c., Krakow 2006
- Woźniewski M., Kołodziej J. (red.): Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa 2006
- Rosławski A., Woźniewski M. (red.): Fizjoterapia oddechowa. Wydawnictwo AWF, Wrocław 2001
- Gorski J. (red.): Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. PZWL, Warszawa 2006
- Thor P.: Podstawy patofizjologii człowieka. Podręcznik dla studentow i lekarzy. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakow 2001
- Kolster B., Ebelt-Paprotny G.: Poradnik fizjoterapeuty. Wydawnictwo – Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 2001
- Janiec W., Krupińska J. (red.): Farmakodynamika. Podręcznik dla studentow farmacji. PZWL, Warszawa 1999