Elektrokardiografia. Jaki to rytm serca?

prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Data utworzenia: 11.12.2003
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2003/10

Dziś przygotowałam dla Czytelników dwie podobne zagadki, obie dotyczące zapisów o przesuwie 50 mm/s, z jednym wspólnym pytaniem: jaki to rytm serca?

Ryc. 1

Ryc. 2

Rytm na rycinie 1 to częstoskurcz przedsionkowy (200/min) z blokiem przedsionkowo-komorowym II° (za tym rozpoznaniem przemawia obecność linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami P w odprowadzeniach II, III i aVF, trudno bowiem zakładać, że ujemna faza fal trzepotania jest w tych odprowadzeniach niewidoczna; choć w tym przypadku takiej ewentualności nie da się wykluczyć z tej racji, że od lat dominującymi rytmami serca u tej chorej były trzepotanie lub migotanie przedsionków). Ponadto widzimy niezupełny blok prawej odnogi z zespołem typu Rs w odprowadzeniu I i z amplitudą R_V6 25 mm, co razem z charakterystycznymi zmianami ST-T pozwala rozpoznać przeciążenie i prawej, i lewej komory. Typ zmian ST-T (z wybitnymi załamkami U) sugeruje także potrzebę rozważenia, czy aby nie współistnieje tu hipokaliemia.

Badanie wykonano u 73-letniej kobiety z umiarkowanie dużą, złożoną wadą mitralną (powierzchnia ujścia mitralnego 1,5 cm, ekscentryczna niedomykalność +++), po komisurotomii przed wielu laty. Ze względu na uporczywie nawracające tachyarytmie przedsionkowe była leczona przewlekle przeciwzakrzepowo oraz małą dawką digoksyny (1/2 tabletki dziennie), która mogła się przyczynić do nasilenia zmian ST-T. Na rycinie 2 natomiast przyczyną widocznych w odprowadzeniach kończynowych falistych, ujemnych wychyleń linii izoelektrycznej o częstotliwości 300/min jest najprawdopodobniej drżenie kończyn w przebiegu zespołu Parkinsona (najczęściej występujące właśnie w rytmie 45/s). Za tym rozpoznaniem, a więc i za rozpoznaniem rytmu zatokowego, a przeciwko trzepotaniu przedsionków, przemawia nieobecność fal F w odprowadzeniu V₁; w odprowadzeniach przedsercowych widoczne są też pojedyncze załamki P przed zespołami QRS, niestety bardzo małe, co czyni ostateczne rozpoznanie tylko prawdopodobnym i wymagającym dalszej weryfikacji.